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共生地域創造財団ボランティア参加フォーム
共生地域創造財団は、NPOホームレス支援全国ネットワーク、福岡のグリーンコープ生協、東京の生活クラブ生協が母体となって設立された団体です。
東日本大震災の支援活動をはじめ、雇用創出やコミュニティ支援などを展開しています。
ボランティアの参加を希望する方は以下のフォームにもれなく記入の上、事務局からの返答をお待ちください。なお、グループで参加される場合にも一人ずつ連絡先等を入力の上、同行者欄にグループをご記入ください。
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* Indicates required question
参加希望情報
活動希望開始日
*
例：2012/08/01
Your answer
活動終了日および時間
*
例：2012/08/02 12:00
Your answer
氏名
*
Your answer
氏名ふりがな
*
ひらがなで読みを記入
Your answer
年齢
*
Your answer
性別
*
Choose
男
女
携帯番号
*
現地での連絡先を記入。半角数字ハイフン無し
Your answer
到着日時
*
財団事務所に到着する予定日時を記入してください。 例：08/01 15:00
Your answer
自動車運転の可否
*
現地での移動に運転が出来るか教えてください
Choose
可能
小型車なら可能
ペーパードライバー
不可
集合までの交通手段
*
事務所、または活動集合場所までの交通手段を記入
Choose
新幹線（財団事務所7:25集合）
飛行機（財団事務所7:25集合）
バス（財団事務所7:25集合）
車（財団事務所7:25集合）
車（現地活動場所8:30集合）
その他
同行者
グループの場合は、同行者、グループ代表者を記入して下さい。 別途参加者全員の連絡先をフォームから登録して下さい。
Your answer
現地での滞在宿泊場所
ホテル名などを記入。宿舎を希望される方は事務局へ空き確認をお願いします。
Your answer
備考、その他特記事項
問合せ・事務局への伝達事項があればご記入ください。 帰りの飛行機の時間等、あらかじめ決まっている予定等あれば必ず記載して下さい。
Your answer
連絡先等情報
緊急連絡先電話番号
*
例：0901234567（親族携帯等）
Your answer
E-mail
*
Your answer
住所
*
Your answer
所属・学校等
Your answer
資格・趣味等
ボランティア活動先の割当等に参考にさせていただきます。
Your answer
参加にあたっての確認事項
ボランティア活動は細心の注意を図り作業を行いますが、けが等に備えてボランティア保健の加入をお願いしています。
前日までの加入をお願いします。（天災プランへ加入願います）
参加にあたり、注意事項をご理解いただき全てにチェックをお願いします。
*
活動日までにボランティア保険に加入し、自己責任で活動を行います。
未成年の場合は、保護者の同意を得た上で参加します。
現地への交通手段を手配し、財団事務所または集合場所まで各自で向かいます。
作業着・装備等を持参し滞在中の自己管理を基本とします。
支援のための様々な作業に従事し、被災者の立場に立って考えるよう心がけます。
Required
ボランティア活動参加時の持ち物は以下の通りです。
汚れても良い作業着（長袖長ズボンも必ず用意）
長靴またはハイカットブーツなどの作業靴
帽子・タオル・軍手
ボランティア保険証・健康保険証
お弁当（現地手配の場合は要相談）
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