『北川貴英 システマ夏合宿@熊本2014』 申し込みフォーム
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懇親会 *
8/23土 17:30~江津湖湖畔でバーベキュー(食事制限のある方は備考欄にお書きください)
8/23土、会場近くの宿を希望しますか?(素泊まりシングル6000円弱) *
グリーンリッチホテル水前寺、エクストールイン熊本水前寺のどちらか。お代はご自身でお支払いとなります。
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