JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Recull de dades esportives dels alumnes. INS Pompeu Fabra, curs 2013-2014
Tots els camps són obligatoris. Heu de tenir cura de que les dades siguin correctes. Gràcies per la vostra col.laboració.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
DADES DE L'ALUMNE/A
Nom
*
Your answer
Primer cognom
*
Your answer
Segon Cognom
*
Your answer
Curs actual
*
Choose
1r A ESO
1r B ESO
1r C ESO
1r D ESO
1r E ESO
2n A ESO
2n B ESO
2n C ESO
2n D ESO
3r A ESO
3r B ESO
3r C ESO
3r D ESO
4t A ESO
4t B ESO
4t C ESO
4t D ESO
1r A BAR
1r B BAR
1r C BAT
1r D BAT
1r E BAT
Adreça complerta
*
Carrer, numero, codi postal i població.
Your answer
Telèfon 1
*
Per ordre de disponibilitat
Your answer
Telèfon 2
*
Your answer
Data de neixament
*
Seguiu el format següent: DD/MM/AAAA
Your answer
Correu electrònic
*
Comproveu-ho bé.
Your answer
HISTÒRIA ESPORTIVA
Ha practicat activitats esportives abans?
*
Si
No
Quines?
*
Your answer
Practica actualment algun esport?
*
Si
No
Quin?
*
Your answer
Quantes hores a la setmana?
*
Your answer
Nom del club o escola.
*
Your answer
HISTÒRIA MÈDICA
Té alguna malaltia crònica?
*
Si
No
Quina?
Your answer
Ha tingut algun desmai o perdua temporal del coneixement?
*
Si
No
Quina ha estat la causa?
Your answer
Hi ha algun motiu que li impedeixi fer exercici físic o que li produeixi molèsties al practicar-lo?
*
Si
No
Quin?
Your answer
És diabètic?
*
Si
No
Te atacs convulsius o epilèpsia?
*
Si
No
Te alguna malaltia pulmonar?
*
asma, bronquitis...
Si
No
Quina?
Your answer
Te algun problema al cor?
*
Si
No
Quin?
Your answer
L'han operat/ada alguna vegada?
*
Si
No
De que?
Your answer
És al.lèrgic a alguna cosa?
*
Si
No
A que?
Your answer
Pren algun medicament de forma regular?
*
Si
No
Quin?
Your answer
Ha tingut alguna lesió de certa importància?
*
Si
No
Quina?
Your answer
Altres dades
Si desitgeu ampliar qualsevol de les qüestions anteriors o bé proporcionar alguna altra informació que us sembli interessant per a la pràctica esportiva del vostre fill o filla:
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
