Inscription Rallye SimcaMatraTalbot "Les Amis du 15 août 2012"
Mes choix pour la sortie des "amis du 15 août "

Cette année, la sortie des "amis du 15 août" se déroule sur 2 jours et se passera les 18 et 19 août.
Il est possible de participer à tout ou de faire son choix à la carte...

!!!!! le château ne contient que 60 lits, les premiers inscrits seront les premiers servis.... !!!!!!!!!!!!!

Le paiement doit se faire par virement sur le compte du club:

BE10 7765 9191 3804

SimcaMatraTalbot club Belgium  vzw - asbl
Populierenstraat 22
1502 Lembeek

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!!!!!! Date limite pour les inscriptions le 05 août  au plus tard !!!!! L'inscription ne sera effective qu'après réception du bulletin d'inscription et du paiement.

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NOM et Prénom *
N° de GSM ou téléphone *
Email
Adresse *
CP et Ville (pas la rue)
Voiture *
Marque, type et année
Je suis membre du club Simca *
Pour les non-membre: supplément de 5 euros par voiture pour les frais
Votre choix de la formule pour le week-end
Les prix s'entendent toujours sans les boissons
formule complète (logement, repas samedi soir + petit déjeuner, animation, balade et visite) Adulte
Indiquer le nombre d'adulte (35€)
formule complète (logement, repas samedi soir + petit déjeuner, animation, balade et visite) Enfant
Indiquer le nombre d'enfant de moins de 12 ans (25€)
formule sans logement  (repas samedi soir , animation, balade et visite) Adulte
Indiquer le nombre d'adulte (23€)
formule sans logement  (repas samedi soir , animation, balade et visite) Enfant
Indiquer le nombre d'enfant de moins de 12 ans (13€)
Formule simple (Balade du samedi et visite de la siroperie d'Aubel)
Indiquer le nombre de personne (enfant y compris) (5€)
Options supplémentaires
Location de draps possible sur demande mais conseillé d'apporter sac de couchage ou drap personnel (lit d'une personne)
Indiquer le nombre de personne (6,5€ par lit)
Participation aux Rétrofolies de SPA le dimanche
Le club a réservé un emplacement dans le parc de la ville (le nombre de places sera cependant limité, les premiers inscrits seront les premiers servis).

Merci de répondre aux questions suivantes
Je serai présent aux Rétrofolies *
indiquer vos choix
Je souhaite avoir un emplacement de parking sur le stand du club
indiquer votre choix
Clear selection
Je demande que le club fasse mon inscription aux Rétrofolies
Indiquer vos choix (8 euros à ajouter au total)
Clear selection
Je verse le montant de mon inscription sur le compte du club 776-5919138-04 avec la mention Rallye 18/8
Faire le total:

- formule choisie X nombre de personne (ou d'enfant)
- location de draps si besoin
- inscription aux Rétrofolies
- supplément de 5 euros par voiture, pour les non-membres

!!!! seul le paiement vaut inscription et doit être reçu au plus tard le 05 août 2012 !!!!

TOTAL *
Indiquez le montant total qui sera versé sur le compte du club
Choix d'assiette à l'Abbaye de Val Dieu
Pour garantir des assiettes en suffisance, nous avons convenu d'informer la brasserie du nombre d'assiettes choisies par les participants.
Le paiement de ces assiettes se fera directement à l'abbaye et n'est donc pas compris dans le forfait ci-dessus.
Assiette de fromage de Herve et Val Dieu MOYENNE à 6, 9 euros ==> assiette de fromage du plateau 9.4€
indiquer le nombre
Assiette mixte fromage et charcuterie MOYENNE à 6, 9 euros ==> Assiette du meunier à 10.95€
Indiquer le nombre
Assiette de fromage de Herve et Val Dieu GRANDE à 12 euros  ==> assiette de fromage du plateau 9.4€  Menu 1
Indiquer le nombre
Assiette mixte fromage et charcuterie GRANDE à 12 euros ==> Assiette du meunier à 10.95€ Menu 3
Indiquer le nombre
Je choisirai sur place
assiette de saumon, lasagne, spaghetti, plat du jour, pizza.....
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