แบบรายงานอุบัติการณ์ ความเสี่ยง โรงพยาบาลลาดกระบังกรุงเทพมหานคร

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

เพื่อการพัฒนาสู่ โรงพยาบาลคุณภาพ

วันเดือนปีที่เกิดอุบัติการณ์

Hospital number

รายละเอียดอุบัติการณ์ *

ระดับความรุนแรง

Clinic

A :อาจจะเกิด

B: เกิดแล้ว ยังไม่ถึงผู้ป่วย ไม่เป็นอันตราย

C : เกิดแล้ว ถึงตัวผู้ป่วย แต่ไม่เป็นอันตราย

D : ถึวตัวผู้ป่วยแต่ไม่เป็นอันตรายต้องติดตามอาการผู้ป่วย

E:เป็นอันตรายต่อผู้ป่วยชั่วคราวมีการรักษาเพิ่ม

F:เป็นอันตรายต่อผู้ป่วยชั่วคราวยืดระยะเวลาการรักษา

G: เกิดแล้วเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยถาวร

H: เกิดแล้วเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเกือบถึงแก่ชีวิต

I: เกิดแล้วเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิต

Clear selection

ระดับความรุนแรง

Non clinic

Clear selection

หน่วยงานที่พบ/รายงาน *

ห้องคลอด

อุบัติเหตุ ฉุกเฉิน

หอผู้ป่วยหญิง

หอผู้ป่วยชาย

ห้องผ่าตัด

รังสี

กายภาพ

ชันสูตรโรค

วิสัญญี

หน่วยจ่ายกลาง

อนามัยชุมชน

แผนกผู้ป่วยนอก

ฝ่ายการพยาบาล

ฝ่ายบริหาร

หน่วยงานเภสัชกรรม

หออภิบาลผู้ป่วยหนัก

หน่วยงานโภชนาการ

Other:

หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง *

หน่วยงานที่ต้องการให้แก้ไข (เลือกมากกว่า1หน่วยงาน)

หน่วยงาน

PCT

ฝ่ายการพยาบาล

ฝ่ายบริหารทั่วไป

ผู้บริหารโรงพยาบาล

Other:

Required

ประเภทอุบัติการณ์ *

ข้อร้องเรียน

รายงานความเสียง(AE)

Sentinel event

Other:

ความถี่ *

เกิดซ้ำในรอบเวลา3เดือนที่ผ่านมา

เคย

ไม่เคย

การติดตามสถานะ

กรุณาแจ้งE-mail address เพื่อรับการแจ้งสถานะของรายงาน อุบัติการณ์

คณะกรรมการบริหารความเสี่ยง

" No Blame No Harm" , "Everyone is Risk Manager "

webmaster:Pinratmonsuwan@gmail.com

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms