איבחון נומרולוגי של לקויות
תודה על השתתפותכם במחקר.

כל שעליכם לעשות הוא למלא שאלון קצר. התהליך כולו לא יארך יותר מדקה!

אנא מלאו את הפרטים לגבי ילדכם / ילדתכם.
* הפרטים ישארו חסויים בפני כל אדם אחר זולת החוקרים, ולא יעשה בהם שום שימוש מעבר למטרות המחקר.
* כל השדות (שם ותאריך) מתייחסים לילד, לא להורה.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
מין הילד/ה *
שם פרטי (כפי שנכתב בתעודת הזהות) *
שם משפחה (כפי שנכתב בתעודת הזהות) *
שם אמצעי, אם ניתן
שם חיבה בשימוש יומיומי (אם קיים)
תאריך לידה לועזי - יום (1-31) *
תאריך לידה לועזי - חודש (1-12) *
שנת לידה  (בארבע ספרות, למשל 1993) *
האם ילדך / ילדתך אובחנו בלקות למידה / ADHD / PDD ? *
אם כן, באיזו לקות מדובר?
(ניתן לסמן יותר מאפשרות אחת. אם מדובר בלקות אחרת, אנא מלאו את השדה התחתון ובחרו אותו)
הערות כלליות והבהרות (אם יש)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms