健康諮詢表
你好：收到您留下要(減重、增重、保健)的資料！！

先填好這份健康諮詢表！！

以便我們做溝通及諮詢時可以更詳細、明確！！

減重或增重需要時間還有認真配合減重計畫，
如果你還沒有決心準備好要減重的話請不要留下資料，以免浪費您寶貴時間，謝謝。

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姓名 *
行動電話號碼/電信 *
09XXXXXXX/亞太
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目前所居住的地址 *
ex. 台北市大安區XX路XX號X樓
＊確認需求與動機＊
年紀 *
身高 *
工作 *
性別 *
1.你是認真想要(減重、增重、保健)嗎？ *
2.我目前幾公斤? *
3.想(增、減)幾公斤？ *
ex: 減重10公斤；增重5公斤
4.你為甚麼會變(胖、瘦~或不健康)? *
5.為甚麼這次想改變? 有沒有非改變不可的理由?(至少三個原因) *
最重要、最痛、逼我一定要改變的原因是(例:不斷被嘲笑、老公外遇、男友劈腿、快結婚了、找不到工作、一直交不到男女朋友...等等)
6.你以前用過甚麼方法?為甚麼沒有效? *
7.如果是一到十分, 你的決心與動機有幾分? *
5分代表可有可無（1分代表我死也不改變/10分代表我非改變不可）
完全不想
非瘦不可
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