健康體重管理計劃~健康諮詢表
健康體重管理教練
王苓樺
TEL : 0985-101-263

若您能真實的填寫這份問卷
你已經踏上了成功減重之路!
恭喜你喔!
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實際年齡 *
實際身高(cm) *
目前體重(kg) *
目前體脂肪(%) *
目前工作性質
你是認真的想要＿＿的嗎? *
你想要(減/增)幾公斤的體重? *
(例如: 我想減10公斤 or 我想增5公斤 or 我想雕塑下半身)
你(變胖/變瘦)的原因是什麼? *
例如：暴飲暴食、作息不正常
你過去有沒有用過什麼方法來嘗試(減/增)重或者雕塑身材? *
你過去使用的方法為什麼沒有效? *
這一次為什麼會想要減重?為什麼想要改變? *
(請至少寫出刻骨銘心的3個理由)
如果是1-10分，妳的決心與動力有幾分呢？ *
1分代表不太想減，5分代表可有可無，10分代表超級無敵想要瘋狂的瘦下來
會不會便秘？有沒有天天排便？ *
有沒有喝水的習慣？每天喝多少c.c.的水？ *
妳的飲食是否重口味？重鹹還是種辣？ *
有沒有固定長期服用藥物？是哪一種藥物？ *
你每天幾點上床睡覺？早上幾點起床？ *
你家人或者朋友會不會反對你使用營養補充品？ *
你是否在健康上有以下的問題？ *
Required
以下是了解三餐的飲食唷！（包括飲料跟水果）
可以的話～請盡量詳述你最常的飲食習慣
你早餐都習慣幾點吃?  都習慣吃些什麼? 大約花多少錢？ *
例如：7:00 吃三明治+奶茶 大約50元
你中餐都習慣幾點吃? 都習慣吃些什麼? 大約花多少錢？ *
例如： 12:30 吃自助餐 大約150元
你晚餐都習慣幾點吃? 都習慣吃些什麼? 大約花多少錢？ *
例如： 19:30 吃便當 大約100元
你有習慣吃零食、飲料或者下午茶嗎？ *
類型跟次數,例如：洋芋片,喝咖啡
你宵夜都習慣幾點吃? 都習慣吃些什麼? 大約花多少錢？ *
例如：23:30 吃滷味＋冬瓜茶 大約150元
如果你是認真的想要執行體重控制計畫，每個月你願意花多少的預算用來減重？ *
例如：我願意投資在減重這件事情上面,大約一個月是3000塊錢
是誰告訴我這個好消息的？
如果你是來自社團,粉絲團,或者部落格...也可以寫上來讓我們知道喔！
謝謝您耐心的填寫...資料提交後我們會迅速與您聯絡^^
請耐心等候...謝謝！

特別聲明：
根據「個資法」
本諮詢表單的資料填寫主要用於學員諮詢體重管理使用
協助指導員了解學員的生活作息與飲食習慣
不用做任何其他用途...
並且 , 您隨時可以要求刪除該筆資料… 謝謝
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