สมัครหลีกเร้น รอบ 1208 (11–19 สิงหาคม 2555) คนเก่า
จัดที่ วัดป่าดอนหายโศก อุดรธานี

ใบสมัครต้องส่งล่วงหน้้าอย่างน้อย 7 วัน

มีคำถามเกี่ยวกับการสมัคร ติดต่อ พระอาจารย์ไพบูลย์ 08 7598 8690
Sign in to Google to save your progress. Learn more
แบบฟอร์มนี้สำหรับผู้หลีกเร้นเก่า ที่มาหลีกเร้น 1 ครั้งเป็นอย่างน้อยแล้ว
สำหรับผู้หลีกเร้น "ใหม่" กรุณาใช้ แบบฟอร์มที่ http://www.luangpordoctor.com
ระบุช่วงวันที่ต้องการปฏิบัติ *
ถ้าท่านจะปฏิบัติไม่ครบโปรดระบุวันที่เข้าและวันที่ออก. ถ้าปฏิบัติครบ โปรดระบุว่า "ครบ"
จำนวนครั้งที่ท่านมาหลีกเร้นปฏิบัติครบเต็มหลักสูตร *
เฉพาะที่มาครบ 9 วันเต็ม และ โปรดระบุเดือนและปีที่มาหลีกเร้น ครั้งล่าสุด. เช่น "3 ครั้ง, ม.ค. 2553" เป็นต้น
ข้อมูลเบื้องต้น
คำนำหน้าชื่อ
(นาย / นาง / นางสาว / ด.ช. / ด.ญ. ยศ ฯลฯ)
ชื่อ *
( อาจใช้ในใบประกาศนียบัตร ดังนั้น โปรดใช่ชื่อให้ถูกต้อง )
นามสกุล *
( อาจใช้ในใบประกาศนียบัตร ดังนั้น โปรดใช่ชื่อให้ถูกต้อง )
เพศ *
(ชาย หรือ หญิง)
เลขบัตรประจำตัว
( เลขบัตรประจำตัวประชาชน หรือหนังสือเดินทาง )
วันเดือนปีเกิด
อายุ
(ระบุโดยประมาณก็ได้)
ข้อมูลการติดต่อ
ที่อยู่
(สำหรับเพื่อการส่ง เอกสาร จดหมาย ไปถึงท่านได้) (เลขที่, ถนน, ตำบล, อำเภอ, จังหวัด, รหัส)
เบอร์โทรศัพท์บ้าน หรือ มือถือ
( สำหรับใช้ติดต่อได้จริง ใส่ได้มากกว่าหนึ่งเบอร์ )
อีเมล์
ข้อมูลประสบการณ์ในการปฏิบัติธรรม
(สำหรับผู้หลีกเร้นเก่า)
ความต่อเนื่องในการปฏิบัติฝึกฝนของท่าน
Clear selection
ข้อมูลสุขภาพ ทั่วไป
อายุรเวท เคยมีประวัติการรักษาหรือไม่
เช่น โรคหัวใจ ความดัน เบาหวาน ตับ หรืออื่นๆ
Clear selection
โรคติดต่อ เคยมีประวัติการรักษาหรือไม่
เช่น ตับอักเสบ วัณโรค เอดส์ หรืออื่นๆ
Clear selection
กายภาพ เคยมีประวัติการรักษาหรือไม่
เช่น ผ่าตัดอวัยวะ กระดูกคอ หลัง หรืออื่นๆ
Clear selection
ระบบประสาท เคยมีประวัติการรักษาหรือไม่
เช่น ลมชัด เครียด เพ้อ ภาพหลอน หรืออื่นๆ
Clear selection
หากเคยรับการรักษาโรคต่างๆข้างต้น ปัจจุบันมีอาการอย่างไร
ระบุชื่อโรค และอาการในปัจจุบัน ตามที่เป็นจริง
ข้อมูลสุขภาพ ยารักษาโรค
ยารักษาโรค ที่ต้องใช้เป็นประจำในการควบคุมของแพทย์
เช่น ลมชัด เครียด เพ้อ ภาพหลอน หรืออื่นๆ
Clear selection
ข้อมูลสุขภาพ สิ่งเสพติด
เคยใช้ สารเสพติดหรือไม่
บุหรี่ สุรา หมาก ยาบ้า ยาอี หรืออื่นๆ
Clear selection
หากยังติดอยู่ ระบุชื่อยาเสพติด และปริมาณที่เสพต่อวัน
เช่น บุหรีกี่มวนต่อวัน, หมากกี่คำต่อวัน
ข้อมูล บุคคลที่ติดต่อกรณีฉุกเฉิน
บุคคลที่ติดต่อกรณีฉุกเฉิน
ระบุชื่อ ความสัมพันธ์กับผู้สมัคร และเบอร์โทร
ข้อมูล ผู้ปฏิบัติมาด้วยกันกี่คน
โปรดระบุ ญาติหรือคนรู้จักที่ร่วมในการผู้ปฏิบัติในครั้งนี้
ระบุชื่อ และความสัมพันธ์ (ถ้ามี)
ข้อมูล การเดินทางมาวัดฯ
ต้องการ รถรับจากตัวเมืองอุดรฯ มาที่วัด
ทางวัดฯ จะช่วยประสานงานรถรับจ้างที่ได้รับอนุญาต กับผู้หลีกเร้นท่านอื่นๆที่มาวัดฯ ในเวลาไล่เลี่ยกัน เพื่อประหยัดค่าใช้จ่ายในการเดินทาง
Clear selection
ข้อมูลอื่นๆ ที่ต้องการแจ้งให้ทราบ ( ถ้ามี )
เช่น ข้อมูลด้านสุขภาพ การปฏิบัติ หรืออื่นๆ
ข้อมูลอื่นๆ ที่ต้องการแจ้งให้ทราบ ( ถ้ามี )
ยืนยันข้อมูลว่าเป็นจริง
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า *
ได้อ่านทำความเข้าใจ เอกสาร คำแนะนำ และกฎระเบียบต่างๆ เป็นอย่างดีแล้ว และยินดีที่ จะปฏิบัติตามอย่างเคร่งครัด และสัญญาว่าจะอยู่ปฏิบัติจนครบ 8 วันตลอดหลักสูตร / มาหลีกเร้นปฏิบัติในครั้งนี้ด้วยความสมัครใจของข้าพเจ้าเอง และ ในกรณีที่เจ็บป่วย หรือ ประสบอุบัติเหตุ อันมีสาเหตุเนื่องมาจากตัวข้าพเจ้าเอง ข้าพเจ้าจะไม่เรียกร้องค่าเสียหายใดจากทางวัดฯ / รับรองว่าข้อมูลที่ระบุไว้ในใบสมัครนี้เป็นความจริงทุกประการ
ตรวจสอบความถูกต้อง ก่อนคลิ๊กส่ง
เมื่อท่าน คลิกปุ่ม Submit ทางวัดฯ จะได้รับใบสมัครของท่านทันที และ ถือว่าเป็นการยืนยันการเข้าหลีกเร้นปฏิบัติ
โปรดเตรียมการเดินทาง และ เครื่องใช้ที่จำเป็น รายละเอียด โปรดศีกษาได้จาก www.luangpordoctor.com

ถ้ามีสิ่งใดๆ ที่สำคัญเพ่ิมเติม ทางวัดจะติดต่อกลับไปเอง และ จะโทรศัพท์ยืนยันการเดินทางกับท่านอีกครั้งหนึ่ง 7 วัน ก่อนการหลีกเร้นปฏิบัติ

ถ้าท่านต้องการแก้ไข หรือ แจ้งยกเลิกการสมัครนี้ โปรดติดต่อ 0875988690 หรือ email luangpordoctor8@gmail.com หรือ comment at www.luangpordoctor.com
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report