FORMULIR PENDAFTARAN NIKAH DI KUA BANDAR DUA
Data isian formulir ini adalah sebagai data isian awal dalam online bagi seluruh calon pasangan pengantin yang akan melaksanakan pernikah di Kantor KUA Kec. Bandar Dua Kab. Pidie Jaya. Pengisian form ini adalah sesuai dengan identitas calon pengantin dan bisa dipertanggungjawabkan.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nama Gampong : *
(Isikanlah Data Nama Gampong Anda dengan Benar)
Nama  : *
(Isikanlah Nama Yang Mengisi Formulir Ini)
NIK (Nomor Induk Kependudukan) : *
(Isikanlah NIK anda dengan sebenarnya)
Tempat / Tanggal Lahir : *
(Sesuai dengan KTP/Ijazah )
Pendidikan Terakhir : *
(Isi dengan Jenjang  Anda Saat Ini)
Required
Pekerjaan *
( Nama Pekerjaan )
Alamat Lengkap : *
( Tolong diisi selengkapnya, Dengan memuat Gampong, Kecamatan, Kabupaten dan Provinsi)
Kontak Person : *
( Tolong diisi dengan No, Hp/ Email/Akun FB/Twitter/Dll)
Status : *
( Pilih salah satu Pilihan)
Tanggal rencana Nikah ? *
( Tolong diisi Tanggal Rencana Pernikahan, untuk bisa disesuaikan jadwal bimbingan Calon Pengantin)
 Nama Calon Pengantin *
Alamat : *
NIK :
Pernyataan : *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms