PROGRAM OGRANICZENIA NISKIEJ  EMISJI dla Gminy Sośnicowice __________________________________________ Ankieta dla budynków jednorodzinnych
1. Ja niżej podpisany, działając w trybie art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. nr 101 z 2002 r. poz. 926 z późn. zmianami) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Gminę Sośnicowice
2. Dane osobowe gromadzone są w celu opracowania Programu Ograniczenia Niskiej Emisji dla Gminy Sośnicowice
3. Moja zgoda na przetwarzanie danych jest dobrowolna; zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie dostępu do moich danych i ich poprawiania.


UWAGA!!! po wypełnieniu w celu wysłania ankiety prosimy kliknąć w przycisk "Prześlij"

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nazwisko *
Imię *
Miejscowość *
Kod pocztowy *
Ulica *
Nr domu *
Nr lokalu *
Telefon
Telefon komórkowy
E-mail
Typ budynku *
Rok budowy
Ilość osób użytkujących budynek
Powierzchnia ogrzewana [m2]
Kubatura ogrzewana [m3]
Powierzchnia ścian zewętrznych [m2]
Powierzchnia okien [m2]
Długość budynku [m]
Szerokość budynku [m]
Wysokość budynku [m]
Ściany zewnętrzne
materiały z których wykonane zostały ściany
Ocieplenie ścian
Jeżeli budynek jest ocieplony - to jaka jest grubość ocieplenia oraz materiał którym docieplano
Okna
Stan okien
Clear selection
Dach (konstrukcja)
Clear selection
Ocieplenie dachu
Jeżeli dach jest ocieplony to jaka jest grubość docieplenia
Sposób ogrzewania *
Rok produkcji źródła ciepła
Moc [kW] źródła ciepła
Stan techniczny źródła ciepła
Clear selection
Kocioł (jeśli węglowy) ma podajnik paliwa
Clear selection
Stosowane obecnie paliwo
Ilość zużywanego paliwa rocznie (ton / m3)
Przygotowanie ciepłej wody
Planowany zakres termomodernizacji *
Required
Paliwo stosowane po modernizacji (jeżeli dotyczy)
Clear selection
Przygotowanie ciepłej wody po modernizacji
Planowany termin realizacji
Clear selection
Czy chcesz podczas wykonywania tych prac wziąć udział  i skorzystać z Programu ograniczenia niskiej emisji dla Gminy Sośnicowice
Clear selection
Uwagi
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms