Butlleta d'inscripció / Formulario de inscripción

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

XVI RAID EGAN

Dades Personals 1r PARTICIPANT / Datos Personales 1er PARTICIPANTE

Nom / Nombre *

1r Cognom / 1er Apellido *

2n Cognom / 2º Apellido *

DNI (amb lletra) / NIF (con letra) *

Data naixement / Fecha Nacimiento *

Exemple 01/05/1929 / Ejemplo 01/05/1929

Direcció / Dirección *

Localitat / Localidad *

Província / Provincia *

Codi Postal / Código Postal *

Correu e. / Email *

Telèfon de contacte / Teléfono de contacto *

Federació \ Federación *

Club *

Dades Personals 2n PARTICIPANT / Datos Personales 2º PARTICIPANTE

Nom / Nombre (2) *

1r Cognom / 1er Apellido (2) *

2n Cognom / 2º Apellido (2) *

DNI (amb lletra) / NIF (con letra) (2) *

Data naixement / Fecha Nacimiento (2) *

Exemple 01/05/1929 / Ejemplo 01/05/1929

Direcció / Dirección (2) *

Localitat / Localidad (2) *

Província / Provincia (2) *

Codi Postal / Código Postal (2) *

Correu e. / Email (2) *

Telèfon de contacte / Teléfono de contacto (2) *

Federació \ Federación (2) *

Club (2) *

Realiza el pago de la inscripción en el número de cuenta

Importante al realizar el ingreso: Poned VUESTRO NOMBRE Y APELLIDOS!!!

Caixa Penedès 2081-0466-38-3300002877

Politica de Privacitat *

Li recordem que les dades personals subministrades per l'USUARI són confidencials i estan protegits conforme a la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre de 1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, al Reial decret 994/1999, d'11 de juny, pel qual s'aprova el Reglament de mesures de seguretat dels fitxers automatitzats que continguin dades de caràcter personal, i altres disposicions vigents.

Accepto, la política de privacitat

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms