2012生耕致富專題講座/論壇報名表

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

2012生耕致富專題講座/論壇報名表

*號為必填欄位，請務必填寫喔！

姓名 *

性別 *

男

女

聯絡電話（H） *

聯絡電話（O）

手機號碼（填寫方式為0912-345678)

郵遞區號 *

地址 *

E-mail信箱

您的年齡是？ *

20歲以下

21～30歲

31～40歲

41～50歲

51～60歲

61歲以上

您的學歷： *

博士

碩士

大學

大專

高中

國中

小學

其他

請問您是否為佛光會會員？ *

會員

非會員

承上題，若您的答案為會員，請問您的分會是：

請問您的職業為： *

*敬請詳細填寫，作為明年邀約講師之參考*

公務員

教育服務業

醫療服務業

製造業

資訊業

運輸業

金融保險業

批發/零售業

住宿/餐飲業

服務業

藝術創作/表演

專業人士

學生

家管

自由業

Other:

請問您如何得知本次講座訊息？ *

可複選，請在□中打勾

道場（請回答下一題）

海報

傳單

電視

網路

公車廣告

路燈旗

報紙（請回答下一題）

雜誌（請回答下一題）

佛光會邀約

親友告知

Other:

Required

承上題，請問您是透過何種媒體得知本次訊息？

道場、報紙、雜誌、及其他

報名『生耕致富』講座-【環保與心保論壇】場次

可複選，請在□中打勾

【環保與心保講座/論壇】4/21 (六) 14:00~16:00 講座：低碳永續家園.環境教育 (沈世宏.蔣偉寧)

報名『生耕致富』講座-【現代醫學論壇】場次

可複選，請在□中打勾

【現代醫學論壇】4/28 (六) 10:00~16:30 從基因談老化 (潘世斌.黃憲達)

【現代醫學論壇】4/29 (日) 10:00~16:30 從自律神經談癌症 (戴承正.楊維邦)

【現代醫學論壇】5/26 (六) 10:00~16:30 從自律神經談免疫 (陳秀男.劉明偉)

【現代醫學論壇】5/27 (日) 10:00~16:30 遠距居家照護-顧我家 (唐德沛.林燕山)

【現代醫學論壇】6/23 (六) 10:00~16:30 利用現代生物技術應用於疾病的預防 (劉吉豐.簡立達)

【現代醫學論壇】6/24 (日) 10:00~16:30 從自律神經談過敏 (高有志.簡立達)

報名『生耕致富』講座-【名人成功之鑰講座】場次

可複選，請在□中打勾

【名人成功之鑰講座】5/19 (六) 14:00~16:00 健康快樂的清淨人生 (楊定一)

【名人成功之鑰講座】5/20 (日) 10:00~12:00 自我成長 (張淑芬)

【名人成功之鑰講座】5/20 (日) 14:00~16:00 邁向成功的人生美學 (沈春華)

【名人成功之鑰講座】6/16 (六) 14:00~16:00 在轉彎處看見希望 (余湘)

【名人成功之鑰講座】6/17 (日) 10:00~12:00 夫妻的相處之道 (洪蘭.曾志朗)

【名人成功之鑰講座】6/17 (日) 14:00~16:00 改變自己邁向世界 (嚴長壽)

～～～～～～～～～申請公教/醫護人員研習實數（不需申請者免填）～～～～～～～～～

身份證字號（敬請詳細填寫，方便簽到及登錄作業）

服務單位

服務縣市

職稱

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms