Jelentkezési lap
Magyarországi Bálint Mihály Pszichoszomatikus Társaság

A pszichoszomatika újraélesztése
Tanulás - tanítás - gyakorlat

Időpont : 2012. november 16.
Helyszín: Szegedi Akadémiai Bizottság Székháza - Nagytere,
Szeged, Somogyi u. 7.

Az alábbi űrlap kitöltésével és elküldésével jelentkezhet Konferenciánkra!
A jelentkezés a befizetéssel együtt válik érvényessé.


További információ és kapcsolat:
balinttarsasag@gmail.com
www.balinttarsasag.hu
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Részvételi díjak
Kedvezményes jelentkezési határidő MÓDOSÍTVA: 2012. november 15. (a befizetés ideje számít)

Egységes részvételi díj: 3000 Ft

Helyszíni regisztráció esetén: 5000 Ft

A korábban regisztrált jelentkezőknek a különbözeti összeget visszatérítjük.

A részvételi díj (Bálint Társaság tag, Nem Bálint Társaság tag, Nyugdíjas, Ifjúsági) tartalmazza a konferencián való részvételt, a szünetekben elfogyasztott kávét, süteményt.

Általános fizetési feltételek
A részvételi díjak fizetése előzetes jelentkezés esetén kizárólag a megadott határidőig banki átutalással teljesíthető, amennyiben az átutalás nem történik meg, helyszíni fizetés esetén a helyszíni regisztrációs díjat számoljuk fel, függetlenül a regisztráció időpontjától.
Tagjaink kedvezményes regisztrációs díját csak akkor tudjuk biztosítani, ha az idei évben már fizetett tagdíjat (tagdíjinformáció: dr. Sztanó Flóra: sz.flora@gmail.com). Tagnak a honlapunkról letöltött nyomtatvány emailen történő elküldésével is jelentkezhet.

www.balinttarsasag.hu

Banki átutalás:
A bank neve: OTP Bank Nyrt. (1051 Budapest, Nádor utca 16.)
Bankszámlaszám: 11786001-20060738

Kérjük, hogy a megjegyzésbe írja be: saját név és "Novemberi Konferencia"
Az átutalás költségét nem áll módunkban átvállalni!
Jelentkező adatai
Titulus *
Vezetéknév *
Keresztnév *
Irányítószám *
Város *
Cím *
Telefon/mobil *
E-mail *
Orvosi pecsétszám/pszichológus nyilvántartási szám:
A részvételi díjról számlát kérek: *
Kérjük igényét előre jelezze, utólag nem áll módunkban számlát kiállítani
Részvételi Díj *
Számla igénylő neve:
Amennyiben számlát igényel, kérjük, hogy a számla igénylő bankszámlájáról történjen az utalás/befizetés. Köszönjük.
Irányítószám:
Város:
Cím:
Adószám:
Nem kötelező kitölteni
Végzettségei:
Nem kötelező kitölteni.
Egyéb megjegyzés:
Kérjük a végén nyomja meg a "Submit" gombot a jelentkezés elküldéséhez!
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms