Heyrnarhjálp - skráning nýs félaga
Hér getur þú skráð þig sem félaga í Heyrnarhjálp.

Heyrnarhjálp er félag þeirra sem eru heyrnarskertir, hafa misst heyrn að hluta eða alveg og þeirra sem þjást af eyrnasuði og öðrum vandamálum tengdum heyrn og eyrum.  Að félaginu koma líka aðstandendur og aðrir áhugamenn um málefni heyrnarskertra.  Fólk með eyrnasuð (tinnitus) og Méniéres-sjúkdóminn er hvatt til að skrá sig í TM-deild félagsins.

Árgjaldið 2013 er 2.000 kr. en öryrkjar og eldri borgarar fá 50% afslátt.

Heyrnarhjálp þakkar öllum sem skrá sig í félagið.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Kennitala *
Slá inn 10 tölustafi án bandstriks (0123456789)
Nafn *
Fornafn, millinafn og föðurnafn
Heimilisfang *
Slá inn götuheiti og húsnúmer
Pnr *
Skrá inn póstnúmer þrjá tölustafi
Heimasími
Slá inn símanúmer, sjö tölustafi (1234567)
Farsími
Slá inn símanúmer, sjö tölustafi (1234567)
Vinnusími
Slá inn símanúmer, sjö tölustafi (1234567)
Fax
Slá inn símanúmer, sjö tölustafi (1234567)
Netfang
Skráið netfang á forminu notandi@lén.ending
Tinnitus/Méniéres
Setjið X í reitinn ef um Tinnitus (eyrnasuð) eða Méniéres er að ræða
Öryrkji
Setja X í reit ef viðkomandi er 75% örirkji
Athugasemd
Reitur fyrir athugasemdir eða skilaboð
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report