Pré-inscrição CODIIRC 2012
Este formulário deve ser preenchido por todos os interactianos, rotaractianos e simpatizantes que tiverem interesse em prestigiar a Conferencia Distrital de Interact e Rotaract Clube do Distrito 4600!

Garanta sua participação nesse evento!!
(a inscrição só é confirmada após ser efetuado o pagamento)
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Nome: *
escreva aqui seu nome completo.. assim como o esta na certidão de nascimento.
Nome para crachá: *
agora sim, fique a vontade para colocar o nome/apelido que irá aparecer no seu crachá de identificação do evento.
Data de Nascimento: *
se for nos dias 18, 19 ou 20 de maio você não ganha desconto, mas poderemos cantar parabéns!! =]
Telefone para contato: *
com código de área, por gentileza!
Email para contato: *
favor informar um email que seja acessado com frequencia, pois na medida do possível nossa comunicação será feita atraves dele.
Cidade *
Interactiano ou menor de 18 anos?? *
Aos companheiros que AINDA não completaram 18 anos (cronológicos), pedimos que enviem a autorização para menores que estará disponivel aqui no site e também poderá ser encaminhada a vocês por eemail. Essa autorização precisa estar assinada par algum de seus responsaveis legais E TAMBÉM pelo presidente do clube a que você pertence ou esta participando
Clube a que pertence *
os convidados podem marcar o clube que os levou até esse maravilhoso evento
Em caso de emergência, avisar à: *
Informe também o grau de parentesco
Telefone de emergência: *
por favor, coloque o número de contado da pessoa citada acima.
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