帰国者リトリート滋賀2015　参加申込書 (APPLICATION FORM for RETURNEES SHIGA 2015)

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お名前 Name *

フリガナ・Name in Katakana(if possible) *

ご住所 Address *

所属教会（集会）名・Affiliated Church or Organization (if any) *

電話番号・Telephone No. *

メールアドレス・Email Address *

メールアドレス（確認用）・Confirm Email Address *

生年月日（例：1980年1月1日）・D.O.B (Eg. 01 Jan 1980) *

受洗・Have you been baptized?

有・Yes

無・No

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教職者（牧師、伝道師、宣教師、神学生等）・Occupation (Pastor, Evangelist, Missionary, Bible College Student)

はい・Yes

いいえ・No

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参加日について・Dates

参加日 *

全日（3月20日～22日）19,000円・

1泊2日①（3月20日～21日）16,000円・1 night ① (Arriving March 20 departing March 21)￥16,000

1泊2日②（3月21日～22日）16,000円・ 1 night ② (Arriving March 21 departing March 22) ￥16,000

日帰り①（3月20日のみ）3,000円・1 Day (March 20 only) ￥3,000

日帰り②（3月21日のみ）3,000円・1 Day (March 21 only)￥3,000

日帰り③（3月22日のみ）3,000円・1 Day (March 22 only)￥3,000

お部屋のご希望・Room Arrangement *

シングル部屋を希望（＋3,000円）・Single Room（extra ￥3,000）

誰とでも良い・Room share with anyone

家族と同室を希望・Room share with family

友人と同室を希望・Room share with friends

宿泊について・Room Arrangement

同室希望者のお名前・Names of those you would like to share room with

同室希望者がいらっしゃる場合は、お名前をご記入ください。但しご希望に添えない場合もございますので、あらかじめご了承ください・Please fill the box below with names of those you would like to share room with. Please note that we might not be able to arrange as required.

その他、お部屋についてのご希望がありましたらご記入ください・Please fill the box below if you have more request for the room

駐車場のご利用・Use of parking space

駐車場のご利用・Use of parking space *

自家用車でご来場予定の方はチェックを入れてください

あり・Use

なし・No use

無料送迎バスのご利用・Use of free bus

無料送迎バスのご利用・Use of free bus *

希望あり（行き・20日南草津駅より午後4時出発）・will use（outbound・22nd from Minami-kusatsu stn, departure at 4 pm)

希望あり（帰り・22日会場より南草津駅まで午後3時出発）・will use（return・24th to Minami-kusatsu stn. Departure at 3 pm)

希望しない・will not use

Required

フリータイムについて・Options for free time

フリータイムオプション（土曜日午後）・Options for free time（Saturday afternoon) *

下記の料金は現地にてお支払い下さい

陶器作り体験（1,000円）・Pottery（￥1,000）　※現地でのお支払いとなります。To be paid on the day.

陶芸の森と市内観光（無料）・Sightseeing（Free）

希望しない・Not required

言語について・Small group language

ご希望の言語・Small group language *

分かち合いグループでのご希望の言語を選択してください

日本語・Japanese

英語・English

どちらでもよい・Either

奉仕について・Ministry

奉仕の希望・Minisrty

ご希望に添えない場合もございますので、あらかじめご了承ください・If you are willing to do any of these ministries please check. Please note that we might not be able to arrange as requested.

分かち合いグループリーダー・small group leader

分かち合いグループサポート・small group support

パワーポイント・power point

会場設営・setting up hall

通訳・translator

ベビーシッター・baby sitter

希望しない・none

過去に上記で希望された奉仕の経験がある場合は、下記にご記入ください・If you have experiences in ministries requested above, please write in following box.

その他

コメントやメッセージがございましたら、ご自由にお書きください・If you have comments or messages, please write in following box.

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