モータースポーツジャパン2013「Concorso di Historico」参加申し込みフォーム
以下のフォームにそってご記入ください。連絡先などに誤りがある場合、ご参加いただけない場合がございます。

＜お申し込みにあたっての注意点＞
■申し込み締め切り日：2013年9月17日（火）
■10月13日（日）／10月14日（祝・月）ともに先着60台です。申し込みのタイミングによりご参加いただけない場合は、個別にご連絡させていただきます。
■お預かりした個人情報は、当企画のご案内、当法人からのご案内以外にはご許可なく使用いたしません。
■お問い合わせ先：オートスポーツイワセ内 「Concorso di Historico」事務局
　TEL：03-3857-1826
　Email：msj@autosport-iwase.co.jp
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参加希望日 *
※両日とも参加をご希望の場合は、両方にチェックを入れてください
Required
お名前 *
ペンネームなどは不可
フリガナ *
ペンネームなどは不可
郵便番号 *
※ハイフンを入れてご記入ください　（例）123-4567
ご住所 *
都道府県からご記入ください。マンション名なども正確にお願いします
電話番号（固定電話・携帯電話など） *
記入可能なものでかまいません
FAX番号 *
※お持ちでない場合は「なし」とご記入ください
Eメールアドレス *
※お持ちでない場合は「なし」とご記入ください
出展車両のメーカー名 *
※（例）スバル、プジョー、シトロエンなど
車種・モデル *
※「車種名・型式・年式」などをご記入ください　（例）インプレッサ・1997・GC8D
所属クラブ *
※ない場合は「なし」とご記入ください
一緒に並べたい車がある場合はお書き添えください *
※クラブ単位で並べるなどの希望がございましたらご記入ください。ない場合は「なし」とご記入ください
車両内容 *
車種モデル（型式／年式）について特記すべきことがありましたらご記入ください
コメント *
ご自分の車のアピールなどがありましたら、ご自由にご記入ください
他イベントでの入賞実績 *
お申し込みは以上です。ありがとうございました
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