JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Grant nr 2011/03/B/HS6/01117
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Kod Pacjenta
*
Your answer
Płeć
*
Kobieta
Mężczyzna
Wiek
*
Your answer
Wykształcenie
*
Podstawowe/Gimnazjalne
Zawodowe
Średnie
Wyższe
IPQ
Proszę, przeczytaj uważnie każde pytanie i odpowiedz na nie posługując się skalą poniżej. Wybierz tę cyfrę, która najlepiej określa Twój pogląd w danej sprawie:
1.Jak bardzo choroba, na którą chorujesz wpływa na Twoje życie?
*
w ogóle nie wpływa
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
poważnie wpływa
2.Jak myślisz, jak długo Twoja choroba będzie trwać?
*
bardzo krótko
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
do końca życia
3.Na ile jesteś w stanie kontrolować swoją chorobę?
*
absolutnie nie jestem w stanie
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
całkowicie jestem w stanie
4.Jak myślisz na ile leczenie może pomóc w przezwyciężeniu Twojej choroby?
*
w ogóle nie pomoże
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
całkowicie pomoże
5.W jakim stopniu doświadczasz objawów swojej choroby?
*
nie mam żadnych objawów
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
mam wiele ciężkich objawów
6.Jak bardzo zamartwiasz się swoją chorobą?
*
w ogóle się nie zamartwiam
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
totalnie się zamartwiam
7.Jak sądzisz, na ile rozumiesz swoją chorobę?
*
w ogóle jej nie rozumiem
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
bardzo dobrze ją rozumiem
8.Na ile Twoja choroba wpływa na Twój stan emocjonalny (np. denerwuje Cię, złości, przeraża lub wprowadza Cię w depresję)?
*
absolutnie nie wpływa
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
całkowicie wpływa
Poniżej wpisz, które przyczyny, uważasz za najbardziej prawdopodobne w powstaniu Twojej choroby.
Według mnie najważniejsze przyczyny mojej choroby to:
Your answer
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
