ใบสมัครสมาชิกสมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทย
กรุณากรอกข้อมูลดังต่อไปนี้ เพื่อพิจารณาอนุมัติโดยนายกสมาคม ฯ อีกครั้ง
อ่าน "ข้อบังคับสมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทย" : (ส่วนที่เกี่ยวกับสมาชิก) http://goo.gl/0AHvD
(สมัครเป็น "สมาชิกสามัญ")
*หมายเหตุ* ถ้าหากท่านต้องการสมัครเป็นสมาชิก www.thaiaidssociety.org ให้ไปที่ http://goo.gl/2pEYC
Sign in to Google to save your progress. Learn more
วิชาชีพ *
กรุณาเลือกจากรายการต่อไปนี้
โปรดระบุรายละเอียด *
โปรดระบุ "สาขาวิชา" ที่ท่านเชียวชาญ หรือ โปรดระบุอาชีพของท่าน กรณีที่ไม่อยู่ในรายการให้เลือกข้างต้น
ชื่อ (ภาษาไทย) *
กรุณากรอกชื่อ (ไม่ต้องระบุ ยศ หรือ ตำแหน่ง นำหน้า)
นามสกุล (ภาษาไทย) *
กรุณากรอกนามสกุล
ชื่อ (ภาษาอังกฤษ) *
กรุณากรอกชื่อเป็นภาษาอังกฤษ (ไม่ต้องระบุ ยศ หรือ ตำแหน่ง นำหน้า)
นามสกุล (ภาษาอังกฤษ) *
กรุณากรอกนามสกุลเป็นภาษาอังกฤษ
เลขที่ใบประกอบวิชาชีพ *
ถ้าไม่มีกรุณากรอก 00000
เกิดวันที่
กรุณาระบุวันที่ (ถ้าไม่ต้องการแจ้ง ให้เลือก "ไม่ระบุ")
เดือนเกิด
กรุณากรอกเดือนที่เกิด (ถ้าไม่ต้องการแจ้ง ให้เลือก "ไม่ระบุ")
ปีเกิด (พ.ศ.)   *
กรุณากรอกด้วยเลขอาระบิก
อายุ *
กรุณากรอกอายุ (ปี)
เพศ *
สถานที่ทำงาน(1) *
กรุณาระบุ "ชื่อ" สถานที่ทำงานปัจจุบัน
สถานที่ทำงาน(2) *
กรุณาระบุรายละเอียดที่ตั้ง เช่น เลขที่/ซอย/ถนน/ตำบล (ยกเว้น อำเภอ เขต จังหวัด รหัสไปรษณีย์)
สถานที่ทำงาน(3) *
กรุณาระบุ เขต หรือ อำเภอ
สถานที่ทำงาน(4) *
กรุณาระบุ จังหวัด
สถานที่ทำงาน(5) *
กรุณาระบุ รหัสไปรษณีย์
ตำแหน่ง *
กรุณาระบุตำแหน่งงานปัจจุบัน
เบอร์โทรศัพท์ของที่ทำงาน *
กรุณาระบุโทรศัพท์ที่ติดต่อได้ของที่ทำงาน
ที่อยู่อาศัย(1) *
กรุณาระบุรายละเอียด เช่น บ้านเลขที่/ซอย/ถนน/ตำบล (ยกเว้น อำเภอ เขต จังหวัด รหัสไปรษณีย์)
ที่อยู่อาศัย(2) *
กรุณาระบุ เขต หรือ อำเภอ
ที่อยู่อาศัย(3) *
กรุณาระบุ จังหวัด
ที่อยู่อาศัย(4) *
กรุณาระบุ รหัสไปรษณีย์
เบอร์โทรศัพท์ที่บ้าน
โทรศัพท์มือถือ
หมายเลขโทรสาร
อีเมล์ *
กรุณาระบุ อีเมล์ เดียวกันกับที่ท่านใช้สมัครสมาชิก www.thaiaidssociety.org
ความสนใจของข้าพเจ้า *
ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ
Required
กรุณาอ่านทบทวนก่อน ส่งใบสมัคร
ข้าพเจ้าขอสมัครเป็น "สมาชิกสามัญ" ของสมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทย  โดยข้าพเจ้าจะปฏิบัติตามกฎข้อบังคับของสมาคม ฯ อย่างเคร่งครัด  และจะช่วยเหลือ สนับสนุนกิจกรรมของสมาคม ฯ  ให้สำเร็จลุล่วงด้วยดี ข้าพเจ้ารับทราบว่าในช่วงแรกของการเป็นสมาชิก ข้าพเจ้าจะไม่ต้องชำระค่าบำรุงสมาคมแต่อย่างใด แต่อาจจะมีการเก็บค่าสมาชิกในอนาคต ซึ่งสมาคม ฯ จะแจ้งให้ทราบต่อไป
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy