Escuela de Líderes para el Desarrollo "Hugo Echegaray"

Datos Personales

1. Apellidos *

2. Nombres *

3. Sexo

Seleccionar

Femenino

Masculino

Clear selection

4. Edad

5. Fecha de nacimineto

dia/mes/año

6. Número de DNI *

7. Estado civil

Seleccionar

Casado(a) - conviviente

Soltero (a)

Viudo (a)

Divorciado (a)

Clear selection

8. ¿Tiene hijos?

Seleccionar

9. Si tiene hijos indique el número

10. Si tiene hijos indique las edades

11. Número de personas que integran su familia

12. Religión

Seleccionar

Católica

Luterana

Adventista

Evangélica

Sin confesión religiosa

Other:

Clear selection

13. Si profesa otro tipo de religión diferente a la cristiana, indicar cual

14. Grupo étnico

Si pertenece a algún grupo étnico precíselo

15. Idiomas

Selección múltiple

Español

Quechua

Aymara

Inglés

Portugués

Other:

Lugar de Nacimiento

16. Distrito

17. Provincia

18. Departamento / Región

Seleccionar

Domicilio Actual

19. Calle/ Av. / Jr.

20. N° / Mz / Lt

21. AAHH / Urb./Caserío/Comunidad

22. Distrito

23. Provincia

24. Departamento / Región

Seleccionar

Teléfonos

25. Domicilio

Teléfono de casa

26. Celular

Teléfono movil

27. Trabajo

Teléfono de centro de labores

28. Teléfono de encargo - Número

Número de teléfono de familiar o vecino

29. Teléfono de encargo - Nombre

Nombre de familiar o vecino

30. Fax

Indicar si es de la organización o el centro laboral

Otros datos

31. Correo electrónico personal

Indicar el más usado

32. Dirección postal

Dirección segura dopnde enviar correo postal (Señalar referencias para llegar al lugar)

Educación

33. Grado de instrucción

Indica el Grado de Instrucción que tienes.

34. Especialidad

Indicar tu especialidad si es el caso

35. ¿Estudia en estos momentos?

Seleccionar

Sí

No

Clear selection

36. ¿Qué está estudiando en estos momentos?

Indicar

Actividad laboral

37. Actividad(es) laboral(es) a la(s) que te dedicas:

Indicar

38. Nombre de su centro laboral:

Indicar

39. La(s) actividad(es) a la(s) que se dedica son:

Indicar

Permanente

Eventual

Clear selection

40. Grupo ocupacional

Marque el PRINCIPAL grupo ocupacional al que pertenece

Profesional, técnico y ocupación afín

Gerente, Administrador, Funcionario

Empleado de oficina

Vendedor

Agricultor, ganadero y pescador

Minero y cantero

Artesano y operario

Obrero, jornalero

Conductor

Trabajador Independiente

Trabajador del hogar

Desocupado

Estudiante

Ama de Casa

Jubilados

Rentistas

Other:

Clear selection

41. Área

Marque la PRINCIPAL área en que se desempeña

Administración pública

Arte, Cultura, Recreación y deportes

Ciencias Naturales y ocupaciones relacionadas

Comunicaciones

Educación

Estudiante

Explotación Primaria (Agricultura, Minería, etc.)

Finanzas y Administración

Oficios, Operadores de equipos y Transportes

Procesamiento, Fabricación y Ensamble de bienes

Promoción Social

Salud

Tareas domésticas

Trabajo Pastoral

Ventas y servicios

Other:

Clear selection

42. ¿Su ocupación se relaciona con lo que estudió?

Indicar

Sí

No

Clear selection

Trayectoria organizacional

43. ¿A que edad comenzaste a participar en una organización?

Indicar

44. Tu primera organización - Nombre

Señala el nombre de la organización a la que haz pertenecido antes y actualmente ya no perteneces

45. Tu primera organización - ¿Que tipo de organización era?

Indicar el tipo de organización

46. Tu segunda organización - Nombre

Señala el nombre de la organización a la que haz pertenecido antes y actualmente ya no perteneces

47. Tu segunda organización - ¿Que tipo de organización era?

Indicar el tipo de organización

48. Tu tercera organización - Nombre

Señala el nombre de la organización a la que haz pertenecido antes y actualmente ya no perteneces

49. Tu tercera organización - ¿Que tipo de organización era?

Indicar el tipo de organización

50. Tu cuarta organización - Nombre

Señala el nombre de la organización a la que haz pertenecido antes y actualmente ya no perteneces

51. Tu cuarta organización - ¿Que tipo de organización era?

Indicar el tipo de organización

52. Tu quinta organización - Nombre

Señala el nombre de la organización a la que haz pertenecido antes y actualmente ya no perteneces

53. Tu quinta organización - ¿Que tipo de organización era?

Indicar el tipo de organización

Organización(es ) a la que pertenece

Colocar el nombres de organizaciones en las que participas según el orden de prioridad que tu consideres

Tu primera organización

54. Nombre

Señala el nombre de la organización a la que perteneces

55. ¿Que tipo de organización es?

Indicar el tipo de organización

56. Ámbito de llegada

Indicar

57. Nº de años que participa en la organización

Indicar

58. Cargo que asume en la organización

Indicar

59. Año de inicio en el cargo

Indicar

60. Año que finaliza el cargo

Indicar

61. Miembros que integran y participan en la organización

Indicar: mujeres, jóvenes, campesinos, personas con discapacidad., etc

62. Área Temática: que se trabaja en la organización

Indicar: educación, derechos humanos, participación ciudadana, etc

Tu segunda organización

63. Nombre

Señala el nombre de la organización a la que perteneces

64. ¿Que tipo de organización es?

Indicar el tipo de organización

65. Ámbito de llegada

Indicar

66. Nº de años que participa en la organización

Indicar

67. Cargo que asume en la organización

Indicar

68. Año de inicio en el cargo

Indicar

69. Año que finaliza el cargo

Indicar

70. Miembros que integran y participan en la organización

Indicar: mujeres, jóvenes, campesinos, personas con discapacidad., etc

71. Área Temática: que se trabaja en la organización

Indicar: educación, derechos humanos, participación ciudadana, etc

Tu tercera organización

72. Nombre

Señala el nombre de la organización a la que perteneces

73. ¿Que tipo de organización es?

Indicar el tipo de organización

74. Ámbito de llegada

Indicar

75. Nº de años que participa en la organización

Indicar

76. Cargo que asume en la organización

Indicar

77. Año de inicio en el cargo

Indicar

78. Año que finaliza el cargo

Indicar

79. Miembros que integran y participan en la organización

Indicar: mujeres, jóvenes, campesinos, personas con discapacidad., etc

80. Área Temática: que se trabaja en la organización

Indicar: educación, derechos humanos, participación ciudadana, etc

Tu cuarta organización

81. Nombre

Señala el nombre de la organización a la que perteneces

82. ¿Que tipo de organización es?

Indicar el tipo de organización

83. Ámbito de llegada

Indicar

84. Nº de años que participa en la organización

Indicar

85. Cargo que asume en la organización

Indicar

86. Año de inicio en el cargo

Indicar

87. Año que finaliza el cargo

Indicar

88. Miembros que integran y participan en la organización

Indicar: mujeres, jóvenes, campesinos, personas con discapacidad., etc

89. Área Temática: que se trabaja en la organización

Indicar: educación, derechos humanos, participación ciudadana, etc

Tu quinta organización

90. Nombre

Señala el nombre de la organización a la que perteneces

91. ¿Que tipo de organización es?

Indicar el tipo de organización

92. Ámbito de llegada

Indicar

93. Nº de años que participa en la organización

Indicar

94. Cargo que asume en la organización

Indicar

95. Año de inicio en el cargo

Indicar

96. Año que finaliza el cargo

Indicar

97. Miembros que integran y participan en la organización

Indicar: mujeres, jóvenes, campesinos, personas con discapacidad., etc

98. Área Temática: que se trabaja en la organización

Indicar: educación, derechos humanos, participación ciudadana, etc

Redes a las que pertenece actualmente

Las Redes son grupos compuestos por personas y organizaciones que se articulan y conectan entre si mediante intereses e iniciativas comunes (Ejemplo. Red Muqui, Red Perú, REMURPE, etc).

99. Señala el nombre de las redes a las que pertenece actualmente

Indicar

Espacios Multisectorales de Participación

Encuentro entre diferentes sectores de la Sociedad y el Estado para tratar temas de interés para una localidad, o región.

100. ¿En qué espacios multisectoriales participa?

Indicar

Mesa de Concertación de Lucha contra la Pobreza

Consejos de Coordinación Local

Consejo de Coordinación Regional

Presupuesto Participativo

Mesas de diálogo temáticas (salud, educación, juventud, etc)

Movimientos vinculados al trabajo de la Comisión de la Verdad y Reconciliación

Other:

Participación Política

101. ANTES: ¿Participaste en un grupo, movimiento o partido político?

Indicar

Sí

No

Clear selection

102. Señala el nombre de la organización política en la que participaste.

Indicar

103. ¿Desde cuando participas en este grupo, movimiento o partido político?

Indicar fecha de inicio de partipación

104. ACTUALMENTE: ¿Participas en un grupo, movimiento o partido político?

Indicar

Sí

No

Clear selection

105. Señala el nombre de la organización política en la que participas.

Indicar

106. ¿Desde cuando participas en este grupo, movimiento o partido político?

Indicar fecha de inicio de partipación

Participación en programas de formación de Líderes

107. ¿Ha participado de otros programas de formación de líderes?

Indicar

Sí

No

Clear selection

108. Nombre del (los) programa(s) en el que participó:

Indicar

109. El programa estuvo organizado por:

Indicar

Parroquia

ONG

Organización Social

Municipalidad

Other:

110. Año(s) en el que estudió en este programa:

Indicar

Motivaciones e intereses actuales

111. ¿Por qué deseas participar en la Escuela de líderes?

Indicar

112. ¿Qué temas te gustaría tratar en la Escuela?

Indicar

Datos adicionales

113. Nombre de la organización o institución que te presenta para postular en la Escuela de Líderes Hugo Echegaray:

Indicar

114. Nombre de la Persona que te presenta

Indicar

115. Señale el rol que desempeña la persona que lo presenta en la localidad:

Indicar

Agente Pastoral

Promotor de la Institución Local

Ex alumno de la Escuela

Autoridad Local

Dirigente

Other:

116. Dirección de quien te presenta:

Indicar

117. Teléfono de quien te presenta:

Indicar

118. Correo Electrónico de quien te presenta:

Indicar

119. Indica el (los) medio(s) por el que te informaste de la Escuela:

Indicar

Agente Pastoral

Institución Local

Radio

Organización a la que Pertenece

Información de un alumno o ex alumno

Página web del Instituto Bartolomé de las Casas

Revista Signos

Boletín de la Red de la Escuela de Líderes Hugo Echegaray

Other: