Veuillez répondre à toutes les questions qui concernent votre condition et votre situation. Lors de la consultation, les réponses que vous aurez données dans ce formulaire seront très utiles pour approfondir votre état et pour trouver un traitement adéquat. Prenez tout le temps nécessaire pour remplir ce questionnaire, ce qui devrait vous prendre entre 30 à 45 minutes.

Les renseignements personnels que vous aurez fournis sont strictement confidentiels et sont transmis de manière sécurisée (service fourni par Google Documents).