民主選讚營 花蓮場 線上報名表
請完整填寫以下欄位，並依說明將個人照片電子檔 Email至  TaiwanBravo.Action@gmail.com

報名截止日期： 100年 9月 14日 週三 晚上 24:00

有疑問，洽詢方式：02-27728199 分機226  陳小彬
                             或 Email 來信詢問 TaiwanBravo.Action@gmail.com

活動網址： http://TwBravo.Blogspot.com

主辦單位：台灣加油讚

Sign in to Google to save your progress. Learn more
我現在要報名 選讚營 花蓮場，時間是9/16週五～9/18週日 *
若我要報名的是其他場次，我會轉至網址 http://twbravo.blogspot.com/2011/08/blog-post_257.html
一、基本資料及聯絡方式
姓名 *
護照英文名 *
（結業證書印製使用）姓名英譯網站 http://www.englishname.org/          說明：英譯版本有威妥瑪、漢語、通用種類，該選用哪種呢？若你已有護照，請填寫護照上的英譯名。若你尚未申請護照，政府2009年以後鼓勵採用漢語拼音。
性別 *
出生年月日 *
(西元  年/月/日)
身分證字號 *
血型 *
A型、B型、AB型、O型 或特殊血型（若為特殊血型、或醫護檢驗人員曾對此特別囑咐，請特別註明。）
室內聯絡電話 *
行動電話 *
通訊地址 *
戶籍地址 *
請註明 郵遞區號 ， 查詢網址  http://goo.gl/BKRaB
通訊Eamil *
◎選讚營的通知、行政事務，將透過Email通知，請經常收信喔～
Facebook帳號 *
註冊臉書帳號 所用的Email
MSN Messenger帳號
選填
目前就讀學校 *
就讀學系、年級 *
是否已寄交 個人照片？ *
（1）請將個人證件照（大頭照一張，必交）、生活照（一張，選交）電子檔，Email至 TaiwanBravo.Action@gmail.com                            （2） 相片檔案名稱 統一格式例示「王小明-大頭照.jpg」、「王小明-生活照.jpg」
T-Shirt 尺寸 *
二、緊急聯絡人
緊急聯絡人--姓名 *
與緊急聯絡人之關係 *
例如：父子、母女、兄弟（若你未滿20歲，請填寫你的法定代理人）
緊急聯絡人行動電話 *
（若無使用行動電話的習慣，請填入 室內家用電話）
三、身心健康情況、飲食習慣
有無特殊疾病？藥物過敏？其他醫生提醒注意事項？若有，請說明。 *
飲食習慣、飲食禁忌 *
四、更多談談你自己
報名選讚營 動機、期待 *
（ 20~300字以內）
興趣 *
專長、才藝 *
（無亦可）
自傳-關於我自己 *
（ 100~ 600字以內，輕鬆寫！讓我們更多認識你）
參與公共事務經歷 *
（參與團體、參加營隊、籌辦活動、公益事務等等） 填「無」亦可
在學校曾參加的社團、扮演角色？ *
（Ex 薪傳社--社員；康輔社-活動長...）輕鬆寫，不用比較，只是讓我們多認識你
若馬英九總統出席，有機會發問，想問總統什麼問題？ *
（100字以內）輕鬆寫，與我們分享你的想法
五、其他
您未來是否願意接到其他活動邀請、通知？ *
您如何知道這項營隊活動？ *
若我報名的這一場額滿，我成為未錄取的 遺珠之憾... *
請再一次檢查確認，以上所填報名資料、寄送相片，是否皆正確真實？ *
報名者確認、保證 以上所有填寫或提出資料均為真實且正確，且未冒用或盜用任何第三人之資料，違反者，主辦單位得取消其報名資格。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
GoogleForms
This content is neither created nor endorsed by Google.