מחנה אימונים כרישים דולפינים בעולם המים בפולג
Sign in to Google to save your progress. Learn more
שם מלא של ההורה *
שם פרטי של הילד/ה הנרשמים *
נא למלא טופס עבור כל ילד בנפרד, גם במקרה של אחים נרשמים
שם משפחה *
שנת לידה *
מס' תעודת זהות
מס' טלפון ליצירת קשר במהלך הפעילות במקרה הצורך *
מייל למשלוח מידע וחשבונית (אם יש רצון לשם אחר על החשבונית, נא לציין בסוף ההערה) *
מעוניינים בצהרון? *
הצהרת בריאות-  הנני מצהיר/ה כי (לסמן את האפשרות הנכונה) *
     אין לבני/ בתי כל מגבלות בריאותיות המונעות ממנו/ה להשתתף בפעילות ספורטיבית לרבות שחיה, ריצה, רכיבה על אופניים ו/או כל פעילות ספורטיבית אחרת הקשורה לפעילויות אלו          
ידוע לי כי לבני/לבתי בעיה בריאותית (כגון אסטמה, סוכרת נעורים, אפילפסיה, רגישות למזון, מחלה ממארת וכד) *
בני/בתי נוטל/ת תרופה/ות באופן קבוע *
בני/בתי סובל/ת מרגישות לתרופות או למזון *
אני מתחייב/ת להודיע למארגני הפעילות על כל שינוי או הגבלה זמניים או קבועים שיחולו במצב הבריאות של בני/בתי *
הנני מאשר/ת לבני/בתי להשתתף במחנה פסח/קיץ (שחיה, רכיבה, ריצה ו/או כל פעילות אחרת קשורה) *
אופן התשלום *
המקום בפעילות נשמר למי שהסדיר תשלום מלא בלבד
מספר כרטיס אשראי
למשלמים באשראי, נא למלא את הפרטים
תוקף כרטיס אשראי
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
GoogleForms
This form was created inside of Ori Sela's Water World.