Web カルテ
安全で効果的な施術プランを立てるための大切な質問です。
お手数ですが、各項目にご記入のうえ、初回来院時までにご送信ください。
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お名前 *
性別 *
生年月日 *
西暦/年/月
ご職業 *
例）会社員/不動産 　パート/レジ品出し等
携帯電話（なければご自宅） *
例）090-1111-1111
メールアドレス *
郵便番号 *
都道府県 *
市区町村・番地 *
（※建物,マンション名,部屋番号までご記入ください）
ウイケアを知ったきっかけ *
現在具合の悪いところをお書きください。（主訴） *
いくつでも箇条書きでご記入ください。
現在もっとも気になる場所 *
最も気になる場所の辛さはどのくらいですか？ *
想像できる最大の辛さを10、まったく辛くないのを0として数字で表してください。
具合が悪くなったの1つ頃からですか？ *
今日までの経緯 *
具合が悪くなったきっかけ、どんなときに辛くなり､どうすると楽、そのために受けた治療など
これまで罹ったことのある病気やケガ
いつ頃に、どんな・病名・場所などを箇条書きでお願いします。
ご家族の健康状態（ご血縁の方）
例　母が高血圧
現在服用されているお薬や嗜好品
該当する項目にチェックして下さい。
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