iMPACT 2012 Registration Form
Please fill out the registration form below to the best of your knowledge. Thank you.
SVP remplissez la fiche d'inscription ci-jointe. Merci.
*Obligatoire
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. Full Name | Nom Complet *
Please fill out your full name as it is on your passport. / Inscrivez votre nom complet comme il figure sur votre passeport
2. Address | Adresse *
Home address / Adresse du domicile
3. Date of Birth | Date de naissance *
(dd/mm/yyyy) / (jour/mois/année)
4. Nationality | Nationalité *
5. Country of residence | Pays de résidence *
What country do you currently live in? / Dans quel pays résidez-vous actuellement ?
6. Passport number | Numéro de passeport *
What is your passport number? / Quel est votre numéro de passeport ?
7. Age *
How old are you? | Quel âge avez-vous?
8. Gender | Sexe *
9. Name of school or educational institution and year/level. / Etablissement fréquenté et année d’étude
For students. | Pour les  étudiants
10. Place of employment and position. | Lieu de travail et profession
Please state the place of your employment and position. | SVP, précisez,  votre profession et lieu de travail.
11. What language would you prefer for participation in conference. | Langue *
Required
12. E-Mail Address | Adresse électronique *
If you have more than one please put them in separated by a comma. | Si vous avez plus d’une adresse séparez-les par une virgule.
13. Telephone numbers. | Numéro de téléphone *
Home, Mobile, other.| Domicile, portable, autre
14. Facebook name. | Adresse Facebook
14.1 Twitter
14.2 Skype
15. Flight Details/Infos voyage: Arrival [Please specify DATE, TIME, AIRLINE & FLIGHT NUMBER] | Arrivée [SVP Précisez la DATE, l’HEURE, la COMPAGNIE & le NUMERO DE VOL]
Note: Please plan to arrive at the Norman Manley International Airport. |  Attention : Prévoyez l'arrivée et le départ de l’Aéroport International Norman Manley (KIN).
15.1 Flight Details/Infos voyage: Departure [Please specify DATE, TIME, AIRLINE & FLIGHT NUMBER] |  Départ [SVP Précisez la DATE, l’HEURE, la COMPAGNIE & le NUMERO DE VOL]
Please insert your date of departure from Jamaica. | Veuillez préciser ici : La DATE – l’HEURE – la COMPAGNIE & le NUMERO DE VOL  Attention : Prévoyez arrivée et le départ de l’Aéroport International Norman Manley (KIN).
16. What method of payment do you plan to use? | Moyen de paiement *
Please indicated the exact method of payment you plan to use. | SVP, indiquez le moyen de paiement que vous pensez utiliser.
Required
17. Dietary Consideration | Question diététique
Please indicate if you are on a special diet. | Précisez si vous suivez un régime alimentaire
18. Person to contact In case of an emergency | /  Personne à contacter en cas d’urgence *
This includes contact name, number, e-mail address and relationship. | Nom, téléphone, adresse email et lien de parenté
19. Are you under any specific medical treatment or do have any health challenges we should be aware of? |  Suivez-vous un traitement médical ou avez-vous des problèmes de santé dont nous devrions être au courant?
20. Which gifts / talents would you may be able to help with during the conference?  |  Avec quels dons & talents désirez-vous aider durant le conférence?  
For example, musical instruments, singing, drama etc. | Par exemple, instruments de musique, chants, sketch etc.
21. Will you be able to help with the translation | Pourrez-vous aider avec la traduction?
Translating for the conference French to English or English to French or both | Traduction pour la conférence, du Français à l'Anglais, de l'Anglais au Français ou les deux
22. Any questions and or comments | Vos questions et commentaires
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
GoogleForms
This content is neither created nor endorsed by Google.