(Masukkan nama lengkap Anda sesuai dengan akta kelahiran. Jika Anda tidak punya akta kelahiran sesuaikan dengan tanda pengenal Anda seperti Kartu Pelajar, Kartu Mahasiswa, KTP, SIM, dlsb. Jika Anda tidak punya dokumen yang tertera nama Anda, sebaiknya Anda tanyakan langsung kepada orang tua Anda. Jangan paksakan untuk mengingat nama mantan Anda, karena itu akan menyakitkan bagi pasangan Anda.)

(Pastikan Anda bukan makhluk dari Mars dan buatlah kami percaya bahwa Anda seorang laki-laki atau Anda seorang perempuan. Karena tidak ada pilihan lain selain yang telah kami sediakan.)

(Diisi Alhamdulillah, tidak diisi pun tak masalah.)

(Terjamin kerahasiaannya, tidak akan dipublikasikan dan tidak akan jatuh kepada pihak-pihak yang tidak bertanggung jawab. Jadi, silakan masukkan No. Handphone atau WhatsApp yang aktif. Jangan memasukkan No. Handphone tetangga atau mantan Anda, terlebih orang yang tidak Anda kenal sama sekali karena itu akan mempersulit komunikasi kita di kemudian hari.)

(Isi dengan jumlah 250 karakter. Tidak boleh kurang, juga tidak boleh lebih. Lewati bagian ini, jika Anda tidak punya banyak waktu untuk menghitung.)

Kepada Yth. Pimpinan Redaksi. Bersama ini saya bermaksud mengirimkan data diri saya agar bisa ikut serta sebagai bagian dari keluarga Para Pemimpin Bangsa. Seluruh data yang telah saya isi pada form ini adalah benar dan dibuat dengan kesadaran, tanpa ada paksaan, tanpa ada intervensi dari pihak manapun dan/atau siapapun. Saya siap bertanggung jawab terhadap isi dari data yang dikirimkan dan siap mengikuti serta mematuhi seluruh ketentuan atau peraturan yang berlaku. Maka, daripada itu saya menyatakan: