『腎臓移植外来ご相談窓口』

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『腎臓移植外来ご相談窓口』

ご相談窓口入力フォームです。
※こちらのフォームでは、予約は行っておりませんので予めご了承ください。
最後に『送信』ボタンを押すと受付完了の画面が表示されます。（全９項目）
 入力を中止したい場合は、上下部の【腎臓移植のトップページへ戻る】を押してください。

１．お名前（カタカナ） *

例）：セイルカ　タロウ

２．勤務先 *

３．職種

医師

看護師

Other:

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４．ご連絡先電話番号（半角数字） *

例）：03-3621-5929（市外局番から入力してください、携帯電話可）

５．ご連絡先メールアドレス（半角英数字） *

例）：st.lukes@luke.or.jp

６．ご相談内容 *

腎臓移植についてのご質問をご記入下さい。

入力内容を確認の上、『送信』ボタンを押して下さい。

以上で入力フォームは終了です。最後に『送信』ボタンを押していただき、受付完了となります。
入力を中止したい場合は、上下部の【腎臓移植のトップページに戻る】を押して下さい。

※『ご連絡先』の入力に誤りがある場合には、当院から回答出来ませんので特にご注意ください。
※入力内容の確認の画面はございません、『送信』ボタンを押すと受付完了の画面が表示されます。

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