PARTIE I :
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1 - Mes patrons font référence à mon âge de façon négative :  
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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2 - Mes collègues de travail font référence à mon âge de façon négative :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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3 - Mes patrons m'envoient des cartes ou des cadeaux qui visent à ridiculiser mon âge :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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4 - Mes collègues de travail m'envoient des cartes ou des cadeaux qui ridiculisent mon âge :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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5 - Mes patrons m'ignorent en raison de mon âge :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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6 - Mes collègues m'ignorent en raison de mon âge :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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7 - Mes patrons me traitent de manière condescendante en raison de mon âge :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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8 - Mes collègues me traitent de manière condescendante en raison de mon âge :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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9 - On m'a refusé une promotion en raison de mon âge :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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10 - On m'a refusé une formation en raison de mon âge :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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11 - On m'a refusé un poste de supervision en raison de mon âge :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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12 - On m'a refusé un poste en raison de mon âge :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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13 - Mes patrons reconnaissent la valeur de mon expérience comme travailleur plus âgé :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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14 - Mes collègues reconnaissent la valeur de mon expérience comme travailleur plus âgé :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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15 - Au travail, on m'a dit qu'il était important d'avoir l'air jeune :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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16 - Au travail, on me traite avec respect en raison de mon âge :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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17 - Au travail, les gens pensent que je ne peux pas comprendre ce qu'ils me disent à cause de mon âge :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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18- Au travail, les gens présument que je ne peux pas utiliser facilement les nouvelles technologies :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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19 - Au travail, on m'a déjà dit : tu es trop vieux (vieille) pour ça :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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20 - Au travail, les gens font des blagues sur mon âge :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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21 - J'ai l'impression que mes supérieurs veulent que je prenne ma retraite :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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22 - Je suis exclu(e) des processus décisionnels en raison de mon âge :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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PARTIE II : Dans ce qui suit, nous vous demandons de réfléchir à votre situation au travail. Veuillez indiquer à quel point vous êtes en accord ou en désaccord avec chacun des énoncés :
1. Je serais considéré(e) de la même manière qu'un plus jeune travailleur pour recevoir une formation :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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2. A mon travail, je n'ai jamais subi de discrimination en raison de mon âge :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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3. J'ai entendu des travailleurs âgés dans notre organisation se plaindre de la discrimination de l'âge :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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4. Certains de mes collègues offrent de m'aider avec mon travail quand ce n'est pas nécessaire :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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5. Mon âge m'empêche d'obtenir des emplois pour lesquels je pense que je suis qualifié(e) :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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6. Les gens m'empêche d'obtenir des emplois pour lesquels je pense que je suis qualifié(e) :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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7. Les gens avec qui je travaille me traitent différemment en raison de mon âge :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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8. Mon superviseur ne me traite pas différemment en raison de mon âge :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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9. On ne m'offre plus la chance d'accomplir des tâches pour lesquelles je suis qualifié(e) :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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10. On me considérerait trop vieux (vieille) pour occuper certains postes dans notre organisation :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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Partie III : Dans ce qui suit, nous vous demandons de réfléchir à la situation de votre groupe basé sur le genre (soit le groupe des hommes ou le groupe des femmes). Veuillez indiquer à quel point vous êtes en accord ou en désaccord avec chacun des énoncés suivants :
1. En général, les autres respectent les personnes du même sexe que moi :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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2. Je vis de la discrimination en raison de mon sexe :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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3. Les personnes du même sexe que moi sont discriminés :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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4. J'ai été traité injustement en raison de mon sexe:
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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5. Les personnes ayant le même sexe que moi vivent beaucoup de discrimination :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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PARTIE IV : Dans ce qui suit, nous vous demandons de réfléchir à la situation de votre groupe d'origine (ethnique).  Veuillez indiquer à quel point vous êtes en accord ou en désaccord avec chacun des énoncés suivants :
 1. En général, les autres respectent mon groupe d'origine :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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2. Je vis de la discrimination en raison de mes origines :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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3. Mon groupe d'origine est discriminé :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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4. J'ai été traité(e) injustement en raison de mes origines :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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5. Les gens de mon groupe d'origine vivent beaucoup de discrimination :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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Partie V : Dans ce qui suit, nous vous demandons simplement de réfléchir à votre vie quotidienne, et d'indiquer dans quelle mesure vous êtes en accord  avec les affirmations suivantes :
1. Je trouve parfois difficile de continuer à travailler si on ne m'encourage pas :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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2. Je sens parfois de la rancœur quand je ne peux pas faire les choses à ma façon :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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3. À quelques occasions, il m'est arrivé(e) de renoncer à ce que j'avais entrepris parce que je ne croyais pas avoir les habiletés nécessaires :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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4. Quelques fois, j'ai eu envie de me rebeller contre des gens qui exercent l'autorité même si je savais qu'ils avaient raison :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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5. Peu importe la personne qui me parle, j'écoute toujours très bien:
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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6. Il m'est déjà arrivé(e) de profiter de quelqu'un :
Fortement en désaccord
Fortement en désaccordFortement en accord
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7. Lorsque je fais une erreur, je suis toujours prêt à l'admettre :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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8. J'essaie parfois de me venger plûtot que de pardonner et d'oublier :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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9.        Je suis toujours poli(e) même avec les gens désagréables :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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10.        Je n'ai jamais été contrarié(e) lorsque les gens exprimaient des idées très différentes des miennes :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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11.        Il m'est arrivé(e) d'être assez jaloux de la chance des autres :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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12.        Je me sens parfois irrité lorsque des gens me demandent des faveurs :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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13.         Je n'ai jamais dit délibérément quelque chose qui pouvait blesser quelqu'un :
Fortement en désaccord
Fortement en accord
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A présent, nous vous prions de nous indiquer ces quelques informations :
Sexe
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Age
Nationalité
Emploi actuel
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