diisi nama lengkap sesuai dengan KTP

diisi dengan tempat dan tanggal lahir sesuai dengan KTP

diisi dengan alamat lengkap dan jelas sesuai KTP

diisi dengan nomor telefon yang bisa dihubungi

Pilih salah satu : laki-laki atau perempuan

diisi dengan alamat email yang aktif

diisi dengan pekerjaan yang sedang digeluti

diisi dengan riwayat penyakit berat yang pernah diderita 5 tahun terakhir (diisi jika ada)

diisi jika ada

contreng salah satu dengan memerhatikan ini,  a. contreng box snorkeler jika anda belum memiliki lisensi diving atau anda yang sudah memiliki lisensi diving tapi tidak berniat untuk dive di sana.  b. contreng box diver jika anda sudah memiliki lisensi diving dan berniat untuk dive di sana.

Pilih Sesuai dengan lembaga sertifikasi selam peserta

diisi dengan jenjang atau tingkatan sertifikasi peserta

pilih salah satu • contreng box ada jika anda membawa set scuba (tanpa tabung) sendiri • contreng box tidak ada jika anda tidak membawa set scuba (tanpa tabung) sendiri. (kami menyewakan set scuba dalam jumlah yang terbatas)