เช่น สมัคร , ซื้อสินค้า , คลอโรฟิลล์ขวดใหญ่ 2 ขวด , แองเจ้ล 1 กล่อง

เช่น   195   ,    2,695   ,   5,195  

เบอร์โทรของผู้สมัคร หรือผู้สั่งสินค้า

อีเมล์ของผู้สมัคร หรือผู้สั่งสินค้า

ชื่อของผู้สมัคร หรือผู้สั่งสินค้า ขึันต้นด้วย  นาย , นาง , น.ส. MR.  MRS. MISS

เลขบัตรประชาชน 13 หลัก หรือหมายเลขหนังสือเดินทาง (กรณีเป็นชาวต่างชาติ) ของผู้สมัคร

วัน เดือน ปี เกิด ของผู้สมัคร

ที่อยู่ตามบัตรบัตรประชาชน ของผู้สมัคร

ที่อยู่ -ของผู้สมัคร หรือผู้สั่งซื้อสินค้า เพื่อให้เราส่งสินค้าไปให้

ระบุชื่อ และความสัมพันธ์ ของผู้รับผลประโยชน์ทางธุรกิจต่อจากเราในกรณีที่ผู้สมัครเสียชีวิต(แนะนำคนไกล้ชิด หรือบุตรหลานของท่าน)