MOBIUM DONATION PROGRAM ORDER FORM

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ドネーションプログラム申し込みフォームです。キーホルダー／バッジ／てぬぐいは常時受け付けます。Tシャツは在庫のみになります。（なくなり次第終了）

希望コース *

A 1000円カンパコース（特典：キーホルダー or バッジ）

B 2000円カンパコース（特典：安全祈願てぬぐい）

C 4000円カンパコース（特典：Tシャツ）

D 6000円カンパコース（特典：キーホルダー、てぬぐい、Tシャツセット）

E 純粋カンパ（グッズが必要ない方）

Required

Aを選んだ方は種類を選んでください

種類：キーホルダー

種類：バッジ

カラー：黒

カラー：赤

Bのてぬぐいを選んだ方は色を選んでください。

カラー：緑

カラー：赤

C、Dを選択した方はTシャツの種類を選んでください。

複数選んだ場合、数量分のカンパとしてカウントされます。例：Tシャツ3枚×4000円＝12000円

1-A Mehdi Hercberg | Black［在庫数 S=1、M=1］

1-B Mehdi Hercberg | WHITE［×在庫なし］

1-C Mehdi Hercberg | LIGHT PURPLE［在庫数 M=1］

1-D Mehdi Hercberg | BRIGHT GREEN［×在庫なし］

2-A 大石暁規 Oishi Akinori | WHITE［在庫数 M=1］

2-B 大石暁規 Oishi Akinori | GRAY［在庫数 M=2］

2-C 大石暁規 Oishi Akinori | PINK［在庫数 S=1］

2-A 大石暁規 Oishi Akinori | DAYSY［×在庫なし］

3-A 俵谷哲典 Tawaraya Tetsunori | WHITE & BLACK［在庫数 S=1］

3-B 俵谷哲典 Tawaraya Tetsunori | WHITE & RED［×在庫なし］

3-C 俵谷哲典 Tawaraya Tetsunori | BRIGHT GREEN & RED［在庫数 S=1、M=1］

4-A くろやなぎてっぺい Kuroyanagi Teppei | HOT PINK［在庫数 S=1、M=1］

4-B くろやなぎてっぺい Kuroyanagi Teppei | SEA BLUE［在庫数 S=1］

4-C くろやなぎてっぺい Kuroyanagi Teppei | CHARCOAL［在庫数S=1、M=2］

5-A 梅田哲也 Umeda Tetsuya | WHITE［在庫数 S=1］

5-B 梅田哲也 Umeda Tetsuya | SILVER GRAY［在庫数 S=1］

5-C 梅田哲也 Umeda Tetsuya | ICE GREEN［在庫数 S=1］

6-A MOBIUM.ORG | OLIVE［在庫数 S=1、M=1］

6-B MOBIUM.ORG | HOT PINK［在庫数 S=1］

6-C MOBIUM.ORG | PEACOCK GREEN［在庫数 S=1、M=1］

6-D MOBIUM.ORG | CHARCOAL［在庫数 S=2、M=2］

Tシャツのサイズ

※前ページサイズ表をご確認ください、若干サイズが大きいため1サイズ下のサイズをおすすめいたします。　※その他のサイズも対応します。その他の欄に希望のサイズを記入ください。Tシャツを複数選択されている方はコメント欄にて対応サイズをご指定ください。

Other:

お支払い方法 *

折り返し支払先を記載したメールをお送りいたします。

銀行振込（三菱東京UFJ銀行）

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