แบบกรอกรายละเอียดการเยี่ยมบ้าน

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

ชื่อ - สกุล

ชื่อเล่น

เลขประจำตัวประชาชน

บ้านเลขที่

หมู่ที่

ตำบล

อำเภอ

จังหวัด

หมายเลขโทรศัพท์

บ้านที่อาศัย

บ้านตนเอง

อาศัยอยู่กับผู้อื่น

Clear selection

ลักษณะบ้าน

บ้านชั้นเดียว

บ้านสองชั้น

ลักษณะแบบอื่น ๆ

Clear selection

สภาพแวดล้อมของบ้าน

ดี

พอใช้

ไม่ดี

ควรปรับปรุง

Clear selection

สถานความเป็นอยู่ของครอบครัว

อยู่ร่วมกับบิดามารดา

อยู่กับบิดา

อยู่กับมารดา

อยู่ตามลำพัง

อยู่กับผู้อื่น

Clear selection

อาชีพของผู้ปกครอง

เกษตรกรรม

ค้าขาย

ข้าราชการ

รับจ้างทั่วไป

Other:

Clear selection

สถานที่ทำงานของบิดา-มารดา

ในอำเภอเดียวกัน

ในจังหวัดเดียวกัน

ต่างจังหวัด

Clear selection

สถานภาพของบิดามารดา

บิดามารดาอยู่ด้วยกัน

บิดามารดาหย่าร้างกัน

บิดาถึงแก่กรรม

มารดาถึงแก่กรรม

บิดาและมารดาถึงแก่กรรม

Clear selection

โรคประจำตัว

มี

ไม่มี

Clear selection

ความสัมพันธ์ของสมาชิกในครอบครัว

อบอุ่น

เฉย ๆ

ห่างเหิน

อื่น ๆ

Clear selection

ความรู้สึกผู้ปกครองต่อนักเรียน

พอใจ

เฉย ๆ

ไม่พอใจ

อื่น ๆ

Clear selection

วิธีการที่ผู้ปกครองอบรมเลี้ยงดูนักเรียน

เข้มงวดกวดขัน

ตามใจ

ใช้เหตุผล

ปล่อยปละละเลย

อื่น ๆ

Clear selection

การปฏิบัติตนของนักเรียนขณะอยู่ที่บ้าน

อ่านหนังสือ ทำการบ้าน

ช่วยงานผู้ปกครอง

ทำงานบ้าน

ไม่ช่วยงานเลย

อื่น ๆ

Clear selection

หน้าที่รับผิดชอบของนักเรียนภายในบ้าน

ทำหน้าที่ประจำ

ทำเป็นครั้งคราว

ไม่มี

Clear selection

รายได้ของครอบครัว ผู้ปกครองมีรายได้ต่อปี ประมาณ

น้อยกว่า 20,000 บาท

20,000 - 26,999 บาท

27,000 บาท ขึ้นไป

Clear selection

รายได้กับการใช้จ่ายในครอบครัว

เพียงพอ

ไม่เพียงพอในบางครั้ง

ขัดสน

Clear selection

การหารายได้พิเศษของนักเรียน

ไม่มีรายได้พิเศษ

มีรายได้พิเศษ

Clear selection

ลักษณะเพื่อนเล่นที่บ้านของนักเรียน โดยปกติเป็น

เพื่อนรุ่นเดียวกัน

เพื่อนรุ่นน้อง

เพื่อนรุ่นพี่

เพื่อนทุกรุ่น

Clear selection

การเดินทางมาโรงเรียนของนักเรียน

เดิน

รถจักรยาน

รถจักรยานยนต์

รถรับส่ง/รถโดยสาร

Other:

Clear selection

ความต้องการของผู้ปกครอง เมื่อนักเรียนจบ ม.3 ,ม.6

ศึกษาต่อ

ประกอบอาชีพ

Other:

Clear selection

ทัศนคติ/ความรู้สึกของผุ้ปกครองที่มีต่อโรงเรียน

พอใจ

เฉย ๆ

ไม่พอใจ

Clear selection

ในครอบครัวนักเรียนสนิทสนมกับใครมากที่สุด

พ่อ

แม่

พี่

น้อง

บุคคลอื่น

Clear selection

เมื่อมีปัญหานักเรียนปรึกษาใคร

พ่อ

แม่

พี่

น้อง

บุคคลอื่น

Clear selection

ข้อเสนอแนะของผู้ปกครองต่อโรงเรียน

ด้านพฤติกรรมนักเรียน

ด้านการจัดการเรียนการสอน

ด้านบรรยากาศและอาคารสถานที่

ด้านการบริหารงานโรงเรียน

ด้านอื่น

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

Forms

This content is neither created nor endorsed by Google.