JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Formulir Pendaftaran Peserta
Isilah dengan lengkap guna kepentingan pembuatan sertifikat
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Jenis Pelatihan
*
( masukkan pelatihan yg akan anda ikuti )
Your answer
Nama Peserta
*
( masukan nama lengkap anda )
Your answer
Pendidikan Terakhir
*
Your answer
Asal Peserta
Format ( Jalan - Desa - Kec - Kabupaten )
Your answer
Asal Instansi
*
Dinas
Choose
Dinas Kesehatan Kota Medan
Dinas Kesehatan Kota Binjai
Dinas Kesehatan Kota Padang Sidempuan
Dinas Kesehatan Kota Tebing Tinggi
Dinas Kesehatan Kota Tanjunga Balai
Dinas Kesehatan Kota Pematang Siantar
Dinas Kesehatan Kota Sibolga
Dinas Kesehatan Kab. Langkat
Dinas Kesehatan Kab. Karo
Dinas Kesehatan Serdang Bedagai
Dinas Kesehatan Kab. Dairi
Dinas Kesehatan Kab. Deliserdang
Dinas Kesehatan Kab. Batubara
Dinas Kesehatan Kab. Asahan
Dinas Kesehatan Kab. Labuhan Batu
Dinas Kesehatan Kab. Labuhan Batu Utara
Dinas Kesehatan Kab. Labuhan Batu Selatan
Dinas Kesehatan Kab. Simalungun
Dinas Kesehatan Kab. Tobasa
Dinas Kesehatan Kab. Humbahas
Dinas Kesehatan Kab. Tapanuli Utara
Dinas Kesehatan Kab. Tapanuli Selatan
Dinas Kesehatan Kab. Mandailing Natal
Dinas Kesehatan Kab. Padang Lawas Utara
Dinas Kesehatan Kab. Padanhg Lawas
Dinas Kesehatan Kab. Nias Selatan
Dinas Kesehatan Kab. Nias Utara
Dinas Kesehatan Kota Gunung Sitoli
Dinas Kesehatan Kab. Phakphak Barat
Dinas Kesehatan Kab. Phakphak Selatan
Dinas Kesehatan Kab. Tapanuli Tengah
Tempat Kerja
puskesmas,pustu dll
Your answer
NIP / Nr.PTT
*
Your answer
Pangkat / Gol
*
(cari dari daftar )
Choose
I.a ( Juru Muda )
I.b ( Juru Muda Tk.I )
I.c ( Juru )
I.d ( Juru Tk.I )
II.a ( Pengatur Muda )
II.b ( Pengatur Muda Tk I )
II.c ( Pengatur )
II. d ( Pengatur Tk.I )
III.a ( Penata Muda )
III.b ( Penata Muda Tk . I )
III.c ( Penata )
III.d ( Penata Tk. I )
IV.a ( Pembina )
IV.b ( Pembina Tk. I )
IV.c ( Pembina Utama Muda )
IV.d ( Pembina Utama Madya )
IV.e ( Pembina Utama )
Tempat / Tgl. Lahir
*
( Tempat / Tgl # Bln # Thn )
Your answer
Jenis Kelamin
pilih dari daftar
Choose
Perempuan
Laki-Laki
Status
Menikah
Belum Menikah
Agama
Choose
Islam
Kristen
Budha
Hindu
No. Telp / hp
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
Forms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
Terms of Service
Privacy Policy