Formulir Pembelian Barang / Order Jasa
Silahkan tulis pesanan anda dengan memasukan judul atau identitas / kode barang yang akan anda beli
dan mengisi nama, nomor telepon dan alamat  rumah anda dengan lengkap.
Terima kasih atas kepercayaan anda untuk : belanja / membeli barang / Jasa dari kami semoga  selalu
menjadi mitra kami.

Catatan: Dengan mengisi isian ini berarti anda menyetujui semua ketentuan dalam hal:
                Pengadaan barang, Jual beli, memakai jasa, ataupun servis dari kami.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Name / Nama Pemesan *
Email Pemesan
Phone / Nomor Tlp Pemesan *
Address / Alamat lengkap Pemesan *
Contoh: Puri Indah, blok G, No. 37, Purwokerto, Jawa tengah
Post code / Kode Pos
Choose shop / Pilih Barang / Order *
Louhan GB 1 / Video Multimedia
Payment Method / Cara Pembayaran *
Number Booking or Services / Jumlah Pemesanan atau Jasa *
Sandal Kesehatan Injoy 2 ( dua ) pasang atau Pesan Video Multimedia tgl 20 12 2012
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.