JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Karta zgłoszenia na kurs Kwalifikowanej Pierwszej Pomocy
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Imię
*
Your answer
Nazwisko
*
Your answer
Data urodzenia
*
Your answer
Miejsce urodzenia
*
Your answer
Adres zamieszkania
Your answer
Adres korespondencyjny
Wypełnić jeśli różny od zamieszkania
Your answer
Telefon kontaktowy
*
Your answer
Adres e-mail
*
Your answer
PESEL
*
Your answer
NIP
Your answer
Wykształcenie zawodowe
nazwa szkoły, miejscowość, data ukończenia
Your answer
Aktualne miejsce pracy
Your answer
Zajmowane stanowisko
Your answer
Przynależność do systemu Ratownictwa
*
Nazwa i adres jednostki
Your answer
Dane do faktury
Nazwa firmy
Your answer
Adres
Your answer
NIP
Your answer
Oświadczam, że dane zawarte w zgłoszeniu są zgodne z prawdą
*
Tak
Required
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przechowywanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym dla realizacji procesu kształcenia podyplomowego, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych.
*
Tak
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
Forms
This form was created inside of Wyższa Szkoła Medyczna w Legnicy.
Report Abuse
Terms of Service
Privacy Policy