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1 | ROOM: | NAME: | AGE: | ATTENDING: | PRECAUTIONS: | ALLERGIES: | ||||||||||||||
2 | FALL RISK: | |||||||||||||||||||
3 | ADM DX: | |||||||||||||||||||
4 | PMH: | DISCHARGE: | ||||||||||||||||||
5 | SURGERY: | DIET: | ||||||||||||||||||
6 | ACTIVITY: | |||||||||||||||||||
7 | ASSESSMENT | LDA | INTAKE | OUTPUT | BG | B | L | D | HS | |||||||||||
8 | PREVIOUS | TODAY | TIME | |||||||||||||||||
9 | NEURO | COVERAGE | ||||||||||||||||||
10 | ||||||||||||||||||||
11 | TELE | DSG | LOCATION | ASSESSMENT | DSG CHANGE? | |||||||||||||||
12 | 0700/1900 | |||||||||||||||||||
13 | CARDIAC | 1100/2300 | ||||||||||||||||||
14 | 1500/0300 | |||||||||||||||||||
15 | RYTHM | |||||||||||||||||||
16 | ||||||||||||||||||||
17 | RESP | TRANSPORT? | ||||||||||||||||||
18 | TROPONIN | |||||||||||||||||||
19 | ||||||||||||||||||||
20 | DATE/TIME | LABS | ||||||||||||||||||
21 | GI | |||||||||||||||||||
22 | ||||||||||||||||||||
23 | ||||||||||||||||||||
24 | MED TIMES | ORDERS | ||||||||||||||||||
25 | GU | |||||||||||||||||||
26 | ||||||||||||||||||||
27 | ||||||||||||||||||||
28 | ||||||||||||||||||||
29 | SKIN | |||||||||||||||||||
30 | ||||||||||||||||||||
31 | ||||||||||||||||||||
32 | ||||||||||||||||||||
33 | PULSES | |||||||||||||||||||
34 | ||||||||||||||||||||
35 | ||||||||||||||||||||
36 | ||||||||||||||||||||
37 | PREVIOUS SHIFT: | |||||||||||||||||||
38 | ||||||||||||||||||||
39 | ||||||||||||||||||||
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41 | ||||||||||||||||||||
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43 | ||||||||||||||||||||
44 | ||||||||||||||||||||
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