Клиническая фармакология бронхиальной астмы

Доц.каф.фармакологии

к.м.н. Е.В.Коноплева

• БА — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое характеризуется обратимой (спонтанной или под воздействием бронходилататоров) обструкцией и феноменом гиперреактивности бронхов.

�Три основные группы генов кодируют следующие независимые друг от друга наследуемые признака, которые определяют предрасположенность к атопической БА

• Продукция общего IgE

​

• Выработка специфических IgE

​

• Гиперреактивность бронхиального дерева

​

Общий IgE

• Ген, кодирующий β-цепь высокоаффинного рецептора для IgE (FcεR1β) картирован на длинном плече 11 хромосомы -11q13

​

• Данная мутация повышает активность Fc рецептора, потенцируя высвобождение тучными клетками IL4, что в свою очередь, стимулирует Th2- тип реагирования и гиперпродукцию IgE

​

• Именно с этой мутацией связывают атопию, передающуюся по материнской линии

Специфические IgE

Ключевую роль в определении специфичности иммунного ответа отводят Ir-генам, находящимся в ассоциативной связи с некоторыми аллелями II класса главного комплекса гистосовместимости – DR, DQ, DP (6q21,3), а также гену (или генам) длинного плеча 14 хромосомы (14q), кодирующему α цепь Т-клеточного рецептора (TCR)

На длинном плече 5 хромосомы (5q31) идентифицирован кластер цитокиновых генов, играющих решающую роль в формировании аллергического воспаления:

​

• IL4 – ответственный за наследование высокого базального уровня IgE
• IL13 – эффекты совпадают с IL4
• IL5 – активирует эозинофилы
• IRF1 – фактор регуляции интерферона
• CSF2 – ген, кодирующий гранулоцитарно-моноцитарный колониестимулирующий фактор
• IL3 - активатор пролиферации воспалительных клеток

​

В области генома 5q32-q33, кроме кластера генов IL4 , расположены:

• ген IL9, активирующего тучные клетки

• ген, кодирующий β2-адренорецепторы

​

• гены, осуществляющие контроль тонуса гладкой мускулатуры бронхов

​

Описаны три варианта мутации гена, кодирующего β2-адренорецепторы, которые приводят к снижению регуляторной функции адренорецепторов и повышению чувствительности бронхов к метахолину, что ассоциируется с тяжелой неаллергической астмой и частыми ночными приступами удушья

На длинном плече 11 хромосомы аллель 168 в локусе D11S527 ассоциирован с гиперреактивностью бронхов.

Ген, трансформирующий ростковый фактор – TGFβ1 – способствует развитию у больных БА субэпителиального фиброза, влияя на формирование коллагеновых структур

Гены (как иммунных, так и неиммунных механизмов) расположены в разных хромосомах и �ПЕРЕДАЮТСЯ ПО НАСЛЕДСТВУ НЕЗАВИСИМО ДРУГ ОТ ДРУГА

�РЕБЕНОК ПОЛУЧАЕТ РАЗЛИЧНЫЙ НАБОР ГЕНОВ ИЗ ГЕНОТИПОВ РОДИТЕЛЕЙ (ИММУННЫХ И НЕИММУННЫХ МЕХАНИЗМОВ), ЧТО И ОПРЕДЕЛЯЕТ �ГЕТЕРОГЕННОСТЬ ФОРМИРОВАНИЯ И ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

ЭТИОЛОГИЯ�

• Факторы риска обострения БА: генетическая предрасположенность к атопии (атопия — аномальная продукция IgE, возникающая в ответ на контакт с аллергенами, является одним из ведущих факторов, предрасполагающих к развитию БА), аэроаллергены и аллергены жилых помещений, профессиональные факторы, табакокурение, вирусные, грибковые и бактериальные заболевания дыхательных путей.

• Инфекционно-зависимая БА провоцируется аллергенами бактерий (чаще – различными типами стрепто-, стафило-, пневмококков, кишечной палочки),
• вирусов,
• микоплазм,
• дрожжей и т. п.

Факторы обострения и персистенции БА

• Аллергены- 80%
• Респираторные инфекции*
• Физическая нагрузка*
• Холодный воздух*
• Изменения погоды*
• Эмоциональная нагрузка*
• ГЭР*
• Месячные*
• Беременность *
• ЛОР патология*
• Поллютанты*
• Индустрия (этилен диамин, соли платины)

*Не приводят к развитию БА, но вызывают обострения

​

• Атопическую (неинфекционно-аллергическую) астму вызывают аллергены неинфекционного происхождения:
• пыльца ветроопыляемых растений,
• домашняя пыль,
• соединения кремния,
• аллергены животных (перхоть, шерсть кошек, собак, лошадей),
• микроскопические клещи дерматофагоиды,
• перо и пух,
• некоторые пищевые продукты (мясо, молоко, яйца, цитрусовые, морская рыба, клубника, орехи, мед, кофе),
• любые лекарства, но чаще антибиотики и витамины группы В,
• химические соединения, входящие в состав строительных материалов, красок, косметики, стиральных порошков,
• соли кадмия, кобальта, никеля, платины,
• поллютанты (двуокись серы, диоксид азота, кислоты, окись углерода, озон, табачный дым и др.)

​

• ПАТОГЕНЕЗ
• Воспалительный процесс протекает при участии эозинофилов, лимфоцитов, макрофагов, базофилов, тучных клеток и нейтрофилов; он сопровождается дисфункцией реснитчатого эпителия, деструкцией эпителиальных клеток, их десквамацией вплоть, дезорганизацией основного вещества, гиперплазией бокаловидных клеток. Воспалительный процесс обусловливает следующие формы обструкции дыхательных путей: острая (возникает вследствие сужения бронхов (бронхоконстрикции), отека слизистой оболочки) и хроническая (связывают с продукцией вязкого бронхиального секрета и нарушением строения бронхов).

• Выделяют следующие клинико-патогенетические варианты заболевания:
• аллергический (атопический),
• аспириновый,
• аутоиммунный,
• инфекционно-зависимый,
• дисгормональный,
• дизовариальный,
• нервно-психический,
• связанный с адренергическим или холинергическим дисбалансом,
• первично измененной реактивностью бронхов.

КЛИНИКА�

• Основным клиническим проявлением БА является приступ экспираторной одышки.
• Приступы бронхиальной астмы нередко начинаются с предвестников (чихание, приступообразный кашель), затем возникает удушье с затруднённым укороченным выдохом (экспираторная одышка), сопровождающееся слышимыми с расстояния хрипами.
• Грудная клетка находится в состоянии максимального вдоха, в дыхании принимают участие мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки.
• При перкуссии над лёгкими определяют коробочный звук, при аускультации — множество сухих, свистящих хрипов, удлинение фазы выдоха.
• Приступ заканчивается отделением вязкой мокроты (после введения бронходилататора).

​

Сравнение астмы, возникшей в детстве и у взрослых

Классификация БА

Степени тяжести обострения (приступа)

• При легком обострении БА речь не нарушена, частота дыхания <25 в минуту, пиковая скорость выдоха (ПСВ) >50% наилучших показателей, ЧСС<110в минуту
• Тяжелое обострение: одышка при разговоре (не может произнести предложение на одном выдохе), частота дыхания >25 в минуту, ПСВ <50% наилучших показателей, ЧСС>110в минуту.
• Крайне тяжелое обострение (угроза жизни): «немое лёгкое», цианоз, ПСВ <33% наилучших показателей, брадикардия,

Критерии контроля БА

Классификация БА по тяжести течения

Легкое эпизодическое течение (интермиттирующее)

• Кратковременные симптомы- 3-4 раза в год
• Короткие обострения (несколько часов или дней)
• Ночные симптомы менее 2 раз в месяц
• Нормальная ФВД между обострениями
• ПСВ и ОФВ1 боле или равно 80% должной

величины

• Разброс показателей ПСВ менее 20%

​

​

Критерии персистирующей астмы

• Использование Доз.игаляторов > 2 раз\нед
• Ночная симптоматика > 2 раз\мес
• Системные кортикостероиды > 2 раз\год
• Число использованных баллончиков ДИ > 1 в год

​

​

​

​

​

Легкое персистирующее течение

• Симптомы от 2-3 раза в месяц
• Обострения могут снижать физическую активность и сон
• Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц
• ПСВ и ОФВ1 боле или равно 80% должной

величины

• Разброс показателей ПСВ 20%-30%

​

​

​

​

В зависимости от степени тяжести выделяют четыре ступени заболевания (что особенно учитывают при лечении). �

​

•  Ступень 1.
• Лёгкая интермиттирующая (эпизодическая) астма.
• Проявляется кратковременными эпизодами кашля, приступообразной одышкой и дистанционными свистящими хрипами ( в последние 3 мес — 1—2 раза/нед).
• За последний месяц ночные проявления БА возникают не более 2 раз.
• Показатели функции внешнего дыхания вне обострения находятся в пределах физиологической нормы;
• Вариабельность утренней и вечерней пиковой скорости выдоха (ПСВ) не превышает 20%.
• Суточные колебания ПСВ менее 20%.

​

Ступень 2. Лёгкая персистирующая астма.

• Симптомы возникают 1 раз в неделю или чаще, но не ежедневно.
• Ночные приступы чаще 2 раз в месяц. Обострения могут нарушать нормальную активность и сон.
• ПСВ вне приступа более 80% от должных величин.
• Суточные колебания 20–30% свидетельствует о нарастающей реактивности бронхов.

​

Ступень 3. Персистирующая астма средней степени тяжести.

• Симптомы возникают ежедневно.
• Обострения нарушают активность и сон, снижают качество жизни.
• Ночные приступы возникают чаще 1 раза в неделю.
• Больные не могут обойтись без ежедневного приёма адреномиметиков короткого действия.
• ПСВ составляет 60–80% от должных величин, колебания превышают 30%.

​

Ступень 4. Тяжёлая персистирующая астма.

• Постоянные симптомы в течение дня.
• Обострения и нарушения сна частые.
• Проявления болезни ограничивают физическую активность.
• ПСВ ниже 60% от должных величин даже вне приступа, а суточные колебания превышают 30%. должных величин даже вне приступа.
• Постоянные симптомы в течение дня.

�

Исследование ФВД�( спирометрия, пикфлоуметрия)*

• Снижение значений ОФВ1
• Снижение ФЖЕЛ
• Снижение и вариабельность значений пиковой скорости выдоха

*-характерна обратимость бронхиальной обструкции после ингаляции ß2-агонистов

​

Оценка Пикфлоуметрии

• Зеленая зона > 80% Не нужна терапия
• Желтая зона 50-80% Нужно лечить
• Красная зона < 50% Неотложная терапия

​

​

Тяжелое течение�(персистирующее)

• Постоянное наличие симптомов
• Частые ночные симптомы
• Ограничение физической активности
• ПСВ и ОФВ1 менее 60% от должных
• Суточные колебания ПСВ более 30%

Основной принцип лечения БА

• назначение базисной терапии и симптоматических средств с бронхорасширяющим эффектом;
• выбор лекарственных препаратов зависит от степени тяжести болезни.
• Стратегия лечения основана на пятиступенчатом подходе;
• первые четыре отражают степень тяжести клинических проявлений БА,
• пятая ступень (step down) — снижение поддерживающих доз противоастматических препаратов после 3-месячной стабильной ремиссии БА.

Цели лечения БА

• Достижение и поддержание контроля над симптомами
• Предотвращение обострений
• Поддержание показателей ФВД в пределах нормы
• Отсутствие ограничений физической активности
• Отсутствие побочных явлений от применения лекарств
• Предотвращение возникновения необратимой обструкции

СТУПЕНЧАТЫЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В СООТВЕТСТВИИ СО СТЕПЕНЬЮ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Терапия БА

• Терапия обострений:

ß-2 агонисты,

холинолитики

• Терапия контроля ( базис):

стероиды (ИКС, системные),

лейкотриены,

стабилизаторы тучной клетки( кромил, недокромил),

метилксантины

Типичные режимы терапии БА

• Легкая интермиттирующая:

при приступе ß-2 агонисты

• Легкая и среднетяжелая персистирующая:

противовоспалительная терапия

пролонгированныые ß-2 агонисты, теофиллины

• Тяжелая персистирующая: все перечисленное + Высокие доза противовоспалительных препаратов, системные кортикостероиды

​

​

​

​

​

Бронхолитические препараты, используемые в терапии бронхиальной астмы

Для быстрого купирования легких и умеренно выраженных симптомов БА эффективны ингаляции аэрозолей селективных бета2-адреностимуляторов короткого действия, например сальбутамола, тербуталина и фенотерола.

• Применения менее избирательных бета-адреностимуляторов таких, как орципреналин, следует по возможности избегать.

• Для быстрого купирования легких и умеренно выраженных симптомов БА эффективны ингаляции аэрозолей селективных бета2-адреностимуляторов короткого действия, например сальбутамола, тербуталина и фенотерола. При необходимости применения препарата более 1 раза в день рекомендован их ежедневный профилактический прием.
• Сальметерол, формотерол, сальтос — бета2-адреностимуляторы длительного действия, не предназначенные для купирования астматических приступов. Их назначают ингаляционно в рамках базисной терапии дополнительно к ГК (но не вместо их). Они могут быть эффективными при предупреждении ночных симптомов БА.

• Бета2- адреностимуляторы необходимо с осторожностью применять у пожилых больных при сопутствующей патологии ССС (особенно при ИБС и гипертонической болезни), т.к. эти препараты, особенно в сочетании с тиазидными диуретиками, могут вызвать транзиторную гипокалиемию и аритмии.

Сальбутамол (salbutamol)�

• Агонист бета2-адренорецепторов, обладает, выраженной бронхолитической активностью; продолжительность действия 4—6 ч; используют в виде таблетированных, ингаляционных (порошок, спрей) и жидких лекарственных форм.
• Показания. БА и другие обратимые бронхообструктивные состояния, профилактика преждевременных родов.
• Противопоказания. Гиперчувствительность, миокардит, печеночная и/или почечная недостаточность, одновременный прием неселективных бета-адреноблокатеров.
• Предостережения. Соблюдать осторожность при назначении пациентам с тиреотоксикозом, стенокардией, аритмией, гипертонической болезнью, СД (особенно в/в). При длительном и частом приеме может развиться толерантность. Побочные эффекты чаще возникают у детей 2—5 лет. У пожилых людей из-за угрозы побочных эффектов следует избегать назначения сальбутабутамола или тербуталина.
• Беременность и грудное вскармли­вание. Медицина, основанная на доказательствах, свидетельствует о безопасности применения сальбутамола у женщин в период беременности. Однако сальбутамол проникает через плацентарный барьер и может вызывать тахикардию у плода и вторичную гипогликемию плода, обусловленную гипогли
• Побочные эффекты. Тремор (обычно кистей), беспокойство, напряженность, повышенная возбудимость, головная боль, головокружение, расширение периферических сосудов, тахикардия (незначительная при ингаляционном пути введения), кратковременные судороги, гипокалиемия при приеме высоких доз, аллергические реакции (парадоксальный бронхоспазм и др.), боль в области инъекций.
• Передозировка. Тошнота, рвота, АГ, тахикардия, стенокардия, гипокалемиемия. Симптомы могут быть успешно устранены при осторожном применении В-адреноблокаторов.
• Взаимодействие. Бета2-адреностимуляторы нужно применять с осторожностью совместно с ингибиторами МАО, ТЦА и симпатомиметиками. Бронходилатирующее действие усиливается м-холиноблокаторами и блокаторами кальциевых каналов.

• Механизмы действия b₂агонистов b₂агонисты вызывают бронходилатацию в первую очередь в результате непосредственной стимуляции b₂адренорецепторов гладких мышц ДП. Доказательства этого механизма были получены как in vitro (при воздействии изопротеренола происходило расслабление бронхов человека и отрезков легочной ткани), так и in vivo (быстрое падение сопротивления ДП после ингаляций бронхолитика) [8]. Стимуляция bадренорецепторов приводит к активации аденилатциклазы, образущей комплекс с Gпротеином (рис.1), под воздействием которого повышается содержание внутриклеточного циклического аденозин3,5монофосфата (цАМФ). Последнее приводит к активации специфической киназы (протеинкиназы А), которая фосфорилирует некоторые внутриклеточные белки, в результате чего происходит снижение внутриклеточной концентрации кальция (активное его перекачивание из клетки во внеклеточное пространство), тормозится гидролиз фосфоинозитида, ингибируются киназы легких цепей миозина и, наконец, открываются большие кальцийактивируемые калиевые каналы, обусловливающие реполяризацию (расслабление) гладкомышечных клеток и секвестрацию кальция во внеклеточное депо. Нужно сказать, что b₂агонисты могут связываться с калиевыми каналами и непосредственно вызывать релаксацию гладкомышечных клеток независимо от повышения внутриклеточной концентрации цАМФ .

​

Комбинированные препараты

• Серетид-мультидиск и ДИ – Сальметерол(1990г старше 4 лет- 50мкгх2 раза) + Флутиказон(1993г)- только базисная терапия!!!

25\100 ,5 0\100, 50\250, 50\500мкг\доза

Симбикотр турбохалер- Будесонид+ Формотерол ( 160\4,5 мкг\доза-2 раза)

Можно однократно в сутки- 24 часа действует будесонид

​

​

м-холиноблокаторы

• Максимальный эффект после ингаляции ипратропия бромида развивается через 30—60 мин, действие продолжается 3—6ч (поэтому препарат обычно применяют 3 раза в день).
• Чувствительность м-холинорецепторов бронхов не уменьшается с возрастом. Это позволяет применять м-холиноблокаторы у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста. У м-холиноблокаторов отсутствует кардиотоксическое действие, что делает возможным их применение у пациентов с нарушениями деятельности ССС. В отличие от бета2-адреностимуляторов м-холиноблокаторы не вызывают вазодилатации и снижения парциального давления кислорода (ПД0).
• М-холиноблокаторы уменьшают секрецию желез слизистой оболочки носа и бронхиальных желез. Однако мукоцилиарный клиренс не угнетается ингаляционными м-холиноблокаторами.
• Длительное применение м-холиноблокаторов улучшает качество сна у больных ХОБЛ и уменьшает количество обострений заболевания.
• К м-холиноблокаторам не возникает тахифилаксии при повторном применении.
• Установлено, что м-холиноблокаторы более эффективны при лечении ХОБЛ, чем бета-адреностимуляторы.
• Ингаляционное назначение м-холинобокаторов обязательно при всех степенях тяжести заболевания. Назначение их короткими курсами уже приводит к улучшению бронхиальной проходимо­ти. Особые преимущества имеет длительное применение ипратропия бромида.
• При легкой ХОБЛ назначения м-холиноблокаторов бывает обычно достаточно. Их назначают преимущественно в период ухудшения состояния. Длительность их применения должна быть не менее 3 нед.
• При среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ м-холиноблокаторы применяют постоянно; при этом возможно увеличение дозы ингаляционных препаратов. Однако в таких случаях не всегда удается достигнуть достаточного контроля бронхиальной обструкции при монотерапии

• Ипратропия бромид (ipratropium bromide)
• Показания. Хронический обструктив-ный бронхит, БА, гиперсекреция брон­хиальных желез, бронхиальная обструкция на фоне простудных заболева­ний.
• Противопоказания. Закрытоугольная глаукома, беременность, гиперчувствительность.
• Побочные эффекты. Сухость во рту, повышение вязкости мокроты. Предостережения. С осторожностью применяют при ДГПЖ. Не рекомендо­вано применение в качестве монотера­пии для экстренного купирования при­ступа удушья (эффект развивается по­зднее, чем при применении бета-адреностимуляторов).
• Дозы и применение. Раствор для ингаляций: 0,1—0,5 мг (0,4—2 мл) до 4 раз в день; детям 3—14 лет — 0,1— 0,5 мг до 3 раз в день. Первую ингаля­цию следует проводить под наблюдением врача (возможен парадоксальный бронхоспазм). При необходимости раз­вести в стерильном 0,9% р-ре NaCl. Аэроз. дозированный; 2—4 дозы 3—4 раза/сут. При ингаляции с помощью небулайзера возможно развитие приступа острой открытоугольной глаукомы (при попадании р-ра в глаза), особенно при одновременной ингаляции сальбутамола.

• Комбинированные препараты могут быть более эффективны и иметь меньший риск побочных эффектов в сравнении с использованием одного препарата в повышенной дозе.

Комбинированные препараты�

• При лечении среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ использование бета 2-адреностимуляторов в сочетании с м-холиноблокаторами позволяет усилить бронхорасширяющее действие и существенно уменьшить суммарную дозу бета2-адреностимуляторов и тем самым снизить риск побочного действия последних. Преимущества этой комбинации: воздействие на два патогенетических звена бронхообструкции и быстрое бронхолитическое действие. Для этой цели весьма удобны комбинации препаратов в одном ингаляторе (беродуал и др.)
• Однако при синдроме утомления дыхательной мускулатуры наилучший эффект достигается при использовании небулайзеров.
• Комбинация бета2-адреностимулятора короткого действия и м-холиноблокатора ипратропия бромида приводит к более выраженному и продолжительному увеличению объема форсированного выдоха (ОФВ), чем при использовании каждого препарата в отдельности, и не вызывает признаков тахифилаксии в течение 90 дней и более лечения.
• Комбинация бета2-адреностимулятора, м-холиноблокатора и/или теофиллина может обеспечивать дополнительное улучшение легочной функции и общего состояния.
• В состав комбинированных бронходилататоров входят бета2-адреностимулятор и ипратропия бромид в стандартных дозах

Препараты теофиллина�

• Теофиллин относят к бронходилататорам, применяемым при обратимой бронхиальной обструкции. При сочетании с малыми дозами бета2-адреностимуяторов эффект более выражен, однако одновременно повышен риск побочных эффектов, включая гипокалиемию.
• Метаболизм теофиллина осуществляется в печени, вариабелен, особенно у курильщиков, а также при нарушении функций печени, сердечной недостаточности, одновременном приеме некоторых лекарственных средств. Например, удлиняется при циррозе печени, ЗСН, вирусных инфекциях, в пожилом возрасте, а также при приеме циметидина, ципрофлоксацина, эритромицина, пероральных контрацептивов, укорачивается у курильщиков, при хроническом алкоголизме, приеме карбамазепина, барбитуратов и рифампицина.
• Эти изменения имеют клиническое значение, так как теофиллин характеризуется малой широтой терапевтического действия.
• Бронхорасширяющее действие теофиллина, как правило, развивается при его концентрации в плазме крови, равной 10—20 мг/л. Однако при таких концентрациях обычно развиваются и побочные эффекты, частота и тяжесть которых увеличиваются при более высоких концентрациях.

• Растворимость аминофиллина (смесь теофиллина и этилендиамина) в 20 раз выше, чем теофиллина. Препарат вводят в/в медленно (в течение как минимум 20 мин), при в/м введении аминофиллин оказывает сильное местнораздражающее действие. Препарат показан для. купирования тяжелых приступов БА при неэффективности ингаляций бета2-адреностимуляторов.
• Лечение препаратами теофиллина проводят под контролем его концентрации в плазме крови.
• Применение аминофиллина в ректальных суппозиториях ограничено в связи с возможностью развития проктита и нестабильной эффективностью.
• При ХОБЛ при недостаточной эффективности холиноблокаторов и бета2-адреностимуляторов следует присоединить препараты теофиллина. Хотя они оказывают менее выраженное бронходилатирующее действие, чем названные бронхолитики, но их прием внутрь или парентеральное введение вызывает некоторые эффекты .

Теофиллин (theophylline)�

• Показания. Обратимая бронхиальная обструкция
• Противопоказания. ИМ, тахиаритмия, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, нестабильная стенокардия, гипертиреоз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, выраженная дисфункция печени, эпилепсия, пожилой возраст, порфирия, беременность, кормление грудью.
• Побочные эффекты. Диспепсические явления, тахикардия, головная боль, бессонница, возбуждение, тремор, аритмии, судорожные состояния, артериальная гипотензия, сердечная недостаточность, гиперкальциемия, гиперкреатинемия, гипокалиемия, увеличение диуреза.
• Дозы и применение. Взрослым в первую неделю 300 мг/сут, затем 450 мг/сут (при массе тела менее 70 кг) или 600 мг/сут (при массе тела более 70 кг) внутрь однократно в 20 ч (оптимальное время), желательно во время ужина;детям — 100 мг (при массе до 20 кг), 150 мг (при массе до 30 кг) и 200 мг (при массе до 40 кг) 2 раза в день.

Аминофиллин (aminophylline)�

• Эуфиллин (Россия); табл., 0,15 г; р-р д/ин. (амп.) 2,4%, 5 и 10мл.
• Показания. БА, бронхит, НМК, ЗСН (в составе комплексной терапии).
• Противопоказания, побочные эффекты. См. «Теофиллин», аллергия к этилендиамину.
• Применение пролонгированных форм очень удобно, особенно при ночных про­явлениях болезни. Однако замена одного препарата теофиллина на другой (например, теопэк на ретафил) может повлиять на уровень препарата в крови, даже при сохранении прежних доз. При использовании препаратов теофиллина (короткого и пролонгированного действия) рекомендовано определение концентрации теофиллина в крови в начале лечения, каждые 6—12 мес, а также после смены доз и препаратов.

• Препараты теофиллина можно назначать и беременным женщинам, они обычно не оказывают побочного действия при беременности и кормлении грудью, но имеются единичные сообщения об их токсическом влиянии на плод и новорожденного.

​

Тяжелое обострение БА�

• Тяжелые обострения БА— это угроза жизни больного — обычно связаны с недооценкой врачом тяжести состояния пациента и неверной тактикой в начале обострения. В подобной ситуации необходимо неотложное и интенсивное лечение.
• Неотложная терапия больного БА. Пациентам назначают кислород и ГК в больших дозах: взрослым — 30—60 мг преднизолона внутрь или 200 мг гидрокортизона (лучше натрия сукцинат) в/в; детям — преднизолон 1—2 мг/кг (в возрасте от 1 года до 4 лет не более 20мг, от 5 до 15 лет не более 40мг) внутрь или 100 мг гидрокортизона (лучше натрия сукцинат) в/в. Первую дозу ГК рекомендуют ввести в/в. Следует также назначить ингаляции сальбутамола. Нужно всегда помнить о возможности развития пневмоторакса. При неэффективности фармакотерапии приступят к ИВЛ.

​

• Адреналин (стимулятор альфа- и и бета-адренорецепторов) используют для неотложной терапии аллергических реакций немедленного типа. При тяжелом обострении БА могут быть назначены ГК внутрь короткими курсами. Лечение тяжелых обострений БА или других бронхообструктивных состояний целесообразно проводить в стационаре, где возможно организовать кислородотерапию и другие необходимые лечебные мероприятия.

Базисная терапия БА.

• Базисная терапия БА. При ингаляционном пути введения препараты действуют преимущественно местно и поэтому эффективнее пероральные ГК (препарат выбора — преднизолон, так как он незначительно проникает через плацентарный барьер).

Основой терапии для поддержания длительного контроля за течением БА являются ИГКС

• Беклометазон дипропионат(БДП)
• Будесонид (БУД)
• Флутиказон пропионат(ФП)
• Флунизолид (ФЛУ)
• Триамцинолон ацетонид(ТА)
• Мометазон фуроат(МФ)

​

Механизмы действия ИГКС

• Противовоспалительный эффект
• Стабилизация мембран
• Повышение чувствительности ß2 -рецепторов гладкой мускулатуры
• Синтез новых ß2 рецепторов

​

Отличия системных и ИГКС

• Местное действие- тропность к ГК рецептору
• Липофильность(селективность и время действия) - наибольшая у будеснида и фликсотида
• Быстрая инактивация
• Короткий период полувыведения из плазмы крови
• ***-Ингаляции системных ГКС неэффективны- только системное действие

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ�

• ГК — эффективные средства лечения БА (в частности, оказывают выраженное противовоспалительное и иммунодепрессивное действие, уменьшают отек слизистой оболочки бронхов и секретор­ную активность бронхиальных желез). ГК обычно неэффективны при хроническом бронхите и эмфиземе легких, поэтому пробное лечение ГК иногда используют для дифференциальной диагностики их с БА.
• Длительное лечение ИГК не влияет на прогрессирующее уменьшение ОФВ у пациентов с ХОБЛ. Регулярное лечение ИГК показано лишь тогда, когда отмечается положительное влияние ИГК, по данным спирометрии, а также у пациентов с ОФВ менее 50% и повторяющимися обострениями, требующими лечения антибиотиками или системными ГК.

Показанием к терапии ГК при ХОБЛ является неэффективность максимальных доз средств базисной терапии — бронхорасширяющих препаратов.

• Эффективность ГК в качестве средств, уменьшающих выраженность бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ, неодинакова.
• Лишь у 10 — 30% пациентов при применении ГК улучшается бронхиальная проходимость.
• Для того чтобы решить вопрос о целесообразности систематического применения ГК, следует провести пробную терапию: 20—30 мг/сут из расчета 0,4—0,6 мг/кг (по преднизолону) в течение 3 нед (прием ГК внутрь).
• Нарастание ответа на, бронхолитики в бронходилатационном тесте на 10% должных величин ОФВ или увеличение ОФВ, по крайней мере, на 200 мл за это время свидетельствуют о положительном влиянии ГК на бронхиальную проходимость и могут, быть основанием для длительного их применения.
• Если при тест-терапии ГК улучшается бронхиальная проходимость (это позволяет эффективно доставлять ингаляционные формы препаратов в нижние отделы дыхательных путей), больным назначают ИГК. Длительное лечение таблетированными ГК при ХОБЛ не рекомендовано.

Ингаляции.

• ИГК показаны для профилактического лечения БА, если потребность в бета2-адреностимуляторах короткого действия возникает чаще 1 раза в день .
• Они вызывают значительно меньше побочных эффектов, чем системные ГК, однако могут влиять в высоких дозах на кору надпочечников и обмен веществ в костной ткани .
• ИГК в рекомендованных дозах в отличие от системных, как правило, не вызывают задержки роста у детей, но при длительном лечении рекомендован антропометрический
• контроль.
• ИГК необходимо применять регулярно для достижения наилучшего эффекта, симптомы БА обычно становятся менее выраженными к 3—7-му дню лечения.
• Беклометазон, будесонид и флутиказон обладают примерно одинаковой эффективностью, но флутиказон в 2 раза их активнее.
• При необходимости одновременного приема ИГК с бета2-адреностимулятором сначала производят ингаляцию последнего, что обеспечивает лучшее проникновение ИГК в бронхи.
• Перевод пациента после длительного лечения системными ГК на ИГК необходимо производить в период ремиссии, постепенно снижая дозу.

• Высокие дозы ИГК назначают при недостаточной эффективности стандартной ингаляционной терапии. Однако следует помнить, что в этом случае возможно угнетение функций коры надпочечников, поэтому пациентам выдают «стероиднуго карточку» и в стрессовых ситуациях (например, перед оперативным вмешательством) профилактически вводят системные ГК.
• Они иногда необходимы также при инфекционном заболевании или усилении бронхоконстрикиии, когда возникает необходимость в более высоких дозах препаратов и снижена доставка препарата в бронхи малого калибра.
• При длительном применении ИГК в высоких дозах возможно развитие глаукомы и катаракты. Высокие дозы беклометазона, будесонида и флутиказона могут влиять на обмен веществ в костной ткани (тем не менее повышение риска развития остеопороза не выявлено).

• Учитывая возможность побочных эффектов, ИГК нужно применять в минимальных эффективных дозах. Следовательно, если симптомы БА контролируемы на протяжении нескольких недель, дозу препарата постепенно снижают, предупредив пациента, что при обострении или снижении ПСВ нужно вернуться к прежней дозе.
• Ингаляцию ИГК предпочтительнее проводить из аэрозольных ингаляторов с использованием спейсеров большого объема, особенно при необходимости введения больших доз. При применении с помощью спейсера большая часть препарата попадает в нижние дыхательные пути, а не оседает в ротовой полости (значительно реже возникает кандидоз).
• Применение препаратов в форме порошка со средствами доставки, активизируемыми вдохом, особенно удобно, если пациент не может использовать аэрозольные ингаляторы.

Сравнение эффективности ИГКС

• Доза Флутиказона в 2 раза меньше, чем Беклометазона и Будесонида – наиболее высокий тропизм к ГКР, выраженное противовоспалительное действие
• Доза Флунизалида для достижения сравнимого эффекта должна быть выше, чем Флутиказона в 5 раз

Эквивалентные дозы ИКС мкг/сут

Нежелательные эффекты ИГКС

• Кандидоз полости рта
• Дисфония
• Кашель

​

Системное действие ИГКС

• Пероральная биодоступность (абсорбция в ЖКТ)- активная форма только одна после прохождения печени -беклометпазон 17-монопропионат
• Легочная биодоступность( абсорбция в легких легче происходит у форм с фреоном)
• ***- доза меньше 800мкг в сутки- безопасна, при более высокой дозе- остеопороз, при дозе до 400мкг- нет угнетения надпочечников!

​

Побочные действия СГКС

• Остеопороз
• Угнетение надпочечников
• Артериальная гипертензия
• Сахарный диабет
• Катаракта
• Глаукома
• Ожирение
• Мышечная слабость

Пероральное применение.

• Обострение БА лечат короткими курсами системных ПК, причем начинают с высоких доз, например 30—60 мг преднизолона ежедневно в течение нескольких дней, постепенно снижая дозу, если достигается контроль проявлений БА .
• При постоянных симптомах БА, когда другие противоастматические средства мало эффективны, может возникнуть необходимость в длительном применении системных ГК; в этом случае их назначают на фоне ИГК, что позволяет использовать минимальную дозу принимаемых внутрь ГК.
• Системные ГК лучше принимать однократно в утренние часы (для уменьшения влияния на циркадную секрецию кортизола) в наименьшей дозе, позволяющей достигнуть контроля симптомов БА.

Беклометазон (beclomethasone)�

• Показания. Лечение БА при недостаточной эффективности бронходилататоров и/или кромогликата натрия, тяжело протекающая
• гормонозависимая БА у взрослых и детей.
• Противопоказания. гиперчувствительность, астматический приступ или статус, беременность (I триместр).
• Побочные эффекты. охриплость голоса, сухость во рту, реакции гиперчувствительности, кандидоз поло­сти рта и глотки, признаки гиперкортицизма, парадоксальный бронхоспазм. Развитие кандидоза менее вероятно при использовании спейсера, а также при полоскании ротовой полости водой после каждой ингаляции; возможно лечение противогрибковыми средствами без отмены ИГК.
• Предостережения. С осторожностью применять у больных туберкулезом легких, нелеченой грибковой, бактериальной, системной вирусной или герпетической инфекцией глаз. Прекращать .лечение необходимо постепенно.

Флунизолид (flunisolide) Ингакорт �

• Показания,противопоказания,предостережения см. «Беклометазон».
• Побочные эффекты. См. «Беклометазон», но возникают реже.

​

• Будесонид (budesonide) Бенакорт Пульмикорт Пульмикорт Беклофорте Бекотид турбухалер
• Показания, предостережения, побочные эффекты. См. «Беклометазон».
• Противопоказания. Легочные микозы, бронхомикозы, туберкулез, беременность, кормление грудью.
• Дозы и применение. В начале лечения, при обострении БА, снижении дозы или отмене пероральных ГК — 200—1600 мкг/сут в несколько приемов, в менее тяжелых случаях — 200— 800 мкг/сут; если при приеме ИГК 2 раза в день достигнут контроль над БА, возможен прием суточной дозы (до 800 мкг) однократно вечером; детям старше 7 лет — 200—800 мкг/сут в 2—4 приема.

флутиказон (fluticasone)�фликсотид (Glaxo-Wellcome, Великобритания, Франция); аэроз. дозированный д/инг. (ингаляторы), 25, 50, 125 и 250 мкг/доза, 60 и 120 доз; пор. д/инг. (ротодиски), 50, 100, 250 и 500 мкг/доза.�

• Показания, противопоказания, пре­достережения, побочные эффекты см. «Беклометазон».
• Дозы и применение. Ингаляционно взрослым и детям старше 16 лет —
• 100—1000 мкг 2 раза в день; детям старше 4 лет — 50—100 мкг 2 раза в день.

Комбинированные препараты�

​

• Предназначены для длительного лечения заболевания, а не для купирования приступов. Комбинированные препараты необходимо принимать регулярно, даже если отсутствуют симптомы заболевания. Изменять дозу препарата можно только по рекомендации врача. Начальную дозу препарата определяют на основании дозы ГК, которая контролирует течение болезни соответствующей степени тяжести. Затем под контролем врача начальную дозу постепенно снижают до минимальной эффективной.
• сальметерол + флутиказон
• (salrneterol + fluticasone)
• Показания, противопоказания, предостережения, побочные эффекты. см. «Беклометазон» и «Салыметерол».
• Будесонид + формотерол
• (budesonide + formoterol)

СТАБИЛИЗАТОРЫ МЕМБРАН ТУЧНЫХ КЛЕТОК�

• При регулярных ингаляциях снижают частоту обострений БА, а также позволяют уменьшить дозы бронходилататоров и системных ГК. В целом профилактическое применение препаратов этой группы менее эффективно, чем ИГК, но при длительном лечении последними возможно развитие серьезных побочных реакций.
• Препараты более эффективны у детей старше 4 лет, чем у взрослых.
• Стабилизаторы мембран тучных клеток применяют также для предупреждения симптомов БА, вызванных физической нагрузкой; ингаляцию проводят за 30 мин до предполагаемой нагрузки.
• Оценку эффективности терапии препаратами целесообразно проводить после 4—6 нед лечения. В начале лечения препараты обычно применяют 3—4 раза в день, при достижении оптимального терапевтического эффекта возможен переход на поддер­живающую дозу, подбираемую индивидуально.
• Стабилизаторы мембран тучных клеток неэффективны при купировании обострения БА.
• Если ингаляция порошка препарата вызывает бронхоспазм, следует профилактически (за несколько минут) произвести ингаляцию бета2-адреностимулятора.
• Для детей предпочтительнее аэрозольные ингаляции с помощью небулайзера.

Комоглициевая кислота�

• Показания. БА (включая БА, провоцируемую физической нагрузкой) у детей взрослых (профилактика и лечение), пищевая аллергия.
• Противопоказание. Гиперчувствиельность.
• Побочные эффекты. Симптомы раздражения верхних дыхательных путей: кашель, явления бронхоспазма. В подобных случаях прием препарата прекращают.
• Предостережения. Следует предупре­дить пациента о необходимости регупярного приема препарата в отличие от приема лекарственных средств, используемых для уменьшения бронхоспазма эпизодически. При беременности и кормлении грудью назначают с осторожностью.
• Дозы и применение. Ингаляции аэроз.: взрослым и детям — 10 мг 4 раза в день, при более тяжелом течении за­болевания, усилении симптомов БА, а также в периоды усиленного воздействия факторов риска — 6—8 раз в день, дополнительный прием непосредственно перед физической нагрузкой;
• поддерживающая доза 5 мг (1 вдох) 4 раза в день.
• Ингаляции пор.: взрос­лым и детям — 20 мг 4 раза в день, при тяжелом течении — до 8 раз в день, дополнительный прием перед физической нагрузкой. Ингаляции р-ра с помощью небулайзера: взрослым и детям — 20 мг:4 раза в день, при тяжелом течении —до 6 раз в день.
• •Интал [Aventis Pharma Holms Chaple (for Aventis Pharma Ltd.); Phone-Poulenc Rarer Великобритания]; аэроз. д/ивг. дозированный (баллоны), 5 мг/доза, 112 поя: поо. д/инг. в капс., 20 мг.

Недокромил (nedocromil)�

• Показания. Заболевания дыхательных путей с обратимой бронхиальной об­струкцией: БА различного генеза, в том числе БА физических усилий, хронический обструктивный бронхит, бронхоспастические реакции, вызываемые холодным воздухом, аллергенами, атмосферными загрязнениями.
• Противопоказания, предостережения. Гиперчувствительность, детский возраст до 12 лет. С осторожностью назначают в I триместре беременности.
• Побочные эффекты. См. «Кромоглициевая кислота», головная боль, тошнота, рвота, боль в животе.
• Дозы и применение. Ингаляционно взрослым (включая лиц пожилого возраста) и детям старше 12 лет — 2 вдоха (4 мг) 4 раза/сут, при необходимости до 6—8 раз/сут. Дополнительно профилактически можно принимать непосредственно перед физической нагрузкой. По достижении адекватного контроля за симптомами БА возможен переход на поддерживающую терапию по 2 вдоха 2 раза/сут.
• • Тайлед минт (Rhone-Poulenc Rorer. Великобритания); аэроз. д/инг. дозированный (баллончики с синхрононером и без синхрононера), 2 мг/доза, 56 и 112 доз.

Блокаторы лейкотриеновых рецепторов�

​

• Блокаторы лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст, зафирлукаст) — новый класс противоастматических средств. Место и роль которых окончательно не определены. В дыхательных путях они блокируют действие лейкотриенов, в частности предупреждая избыточное образование секрета в бронхах, отек слизистой оболочки, ослабляя гиперреактивность бронхов и бронхоспазм.
• Показания. БА легкой и средней степени тяжести, которая плохо контролируется ИГК и агонистами бета2-адренорецепторов, профилактика приступов удушья при БА физического усилия.
• Противопоказания. Гиперчувствительность, выраженная печеночная и/или почечная недостаточность, детский возраст (до 6 лет).
• Предостережения. С осторожностью использовать у пожилых пациентов, беременных, больных с системным аллергическим эозинофильным васкулитом, при кормлении грудью.
• Побочные эффекты. Головная боль, бессонница, артралгия, миалгия; боль в животе, диспепсические явления, су­хость во рту, аллергические реакции.

Монтелукаст (montelukast)�

• Дозы и применение. Для взрослых — 10 мг 1 раз в день (перед сном); детям 6—14 лет — 5 мг перед сном.
• •Сингуляр (Merck Sharp & Dohme B.V., Нидерланды); табл., покр. обол., 10 мг;табл. жевательные, 5 мг.
• Зафирлукаст (zafirlukast)
• Дозы и применение. По 20 мг 2 раз в день. Детям до 12 лет применять не рекомендуется.
• •Аколат (AstraZeneca UK Ltd., Великобритания); табл., покр. обол., 20 мг.
• Для лечения хронического бронхита (в том числе обструктивного) и в качестве дополнительной поддерживающей терапии БА легкой и средней степени тяжести рекомендуют противовоспалительное средство фенспирид

Ступень 1�интермиттирующая астма�

• Нет необходимости в ежедневной медикаментозной терапии

Поступенчатое лечение БА �

• Ступень 1 Интермиттирующая БА.
• .Задачи лечения:Восстановить, физическую активность в полном объеме. Свести утреннюю и вечернюю вариа­бельность пиковой скорости выдоха (ПСВ) до 20% и менее. Довести ПСВ до пределов физиологической нормы. Максимально уменьшить побочные ре­акции на лекарственные средства.
• Рекомендуется назначать бронходилататоры по потребности для купирования симптомов или регулярно для профи­лактики либо уменьшения симптоматики. Бронходилататоры длительного действия более пригодны для регулярного применения.
• Комбинированные препараты могут быть более эффективны и иметь мень­ший риск побочных эффектов в сравнении с использованием одного препарата в повышенной дозе.
• При ингаляциях более1 раза в день (или ночных приступах удушья) следует перейти к ступени 2, предварительно убедившись, что больной БА выполняет рекомендации врача и технически правильно пользуется ингалятором Альтернативным является назначенной ингаляций м-холиноблокаторов, препаратов теофиллина короткого действия или пролонгированного бета-адреностимулятора.

Антихолинергические препараты

• Путь введения- ингаляционный
• Ипратропиум бромид 250мкг 3 раза в сутки
• Эффект есть, но меньше, чем у адреномиметиков
• Побочные эффекты-парадоксальная бронхоконстрикция, сухость во рту (бензалкония хлорид)

Ступень 2

• Легкая персистирующая БАИ Симптомы БА проявляются на протяжении последних 3 мес не менее чем 1 раз/нед, но не ежедневно; снижается физическая активность и качество сна. Возможно развитие кашлевого варианта БА. Вариабельность в утренние и вечерние часы ПСВ превышает 20%, но не более 30%.
• Базисная терапия: назначение ингаляционных глюкокортикоидов (ИГК) (беклометазон 200—500 мкг, будесонид 100—250 мкг, флутиказона пропионат 100—200 мкг) в 1—2 приема. Альтернативное лечение: назначение пролонгированных препаратов теофиллина, кромонов, блокаторов лейкотриеных рецепторов. Однако их эффективность уступает ИГК. Ингаляции агонистов ,бета-адренорецепторов короткого действия по потребности, не превышая 3—4 ингаляции в день.

Ступень 2� Легкая персистирующая астма

• ИКС низкие дозы
• Кромоны
• Теофиллины продленного действия
• Антилейкотриеновые препараты

Кромоны

• Путь – ингаляционный
• Кромогликат натрия, недокромил натря
• Базисная терапия, менее эффективны, чем ИГКС
• Противоречивы данные об эффективности у детей дошкольного возраста
• Побочные эффекты- непрятный вкус, головная боль, тошнота

​

Метилксантины

• Теофиллин- низкая стоимость
• Путь- пероральный, 4-6 раз в сутки
• Теофиллин замедленного высвобождения ( 15 мг\кг в сутки) - альтернатива базисной терапии легкой персистирующей БА или дополнение при низких дозах ИГКС
• Нежелательное действие- узкое терапевтическое окно: ЦНС, ЖКТ.
• *** начинать с низких доз, меньше побочное действие

​

​

Ступень 3.

• Персистирующая БА средней степени тяжести. Симптомы БА проявляются ежедневно), 1 раз/нед возникают ночные приступы удушья. ПСВ в пределах 60—80% должных величин, утренняя и вечеряя вариабельность в пределах 30%. Больные нуждаются в ежедневном приеме ИГК: беклометазона дипропионат или будесонид в дозе 600 мкг/сут либо флутиказон в дозе 400—1000 мкг/сут, а в от­дельных случаях мегадозы до 2000 якг/сут или ИГК в стандартной дозе в сочетании с агонистами бета2-адренорецепторов длительного действия (сальметерол по 50 мкг 2 раза в день или пациентам старше 18 лет формотерол до 12 мкг 2 раза в день, сальтос по 7 23 мг 2 раза в день) либо с пролонгированным препаратом теофиллина. Ингаляционная терапия разбивается на 2 приема.
• Ингаляции агонистов бета2-адренорецепторов короткого действия по потребности, но не более 3—4 раз в день.

3 ступень�Среднетяжелая персистирующая астма

• ИКС средние дозы+ ß 2 агонисты длительного действия
• ИКС средние дозы+Теофиллины продленного действия
• ИКС средние дозы+ Антилейкотриеновы препараты
• Высокие дозы ИКС

​

​

Ступень 4.

• Тяжелая персистирующая БА. Ежедневные клинические проявления болезни, частые тяжелые обострения БА, ночные приступы удушья. Физическая активность больных снижена, несмотря на проводимую терапию. ПСВ ниже 60% должных величин, а ее вариабельность более 30%. Больные нуждаются в сложной комбинированной терапии. ИГК назначают в высоких дозах (беклометазон более 1000 мкг, будесонид более 800 мкг, флутиказона пропионат более 500 мкг в сутки) в сочетании с пролонгированными агонистами бета2-адренорецепторов. Суточная доза разбивается на 2 приема, однако ИГК можно ингалировать 4 раза/сут , что более эффективно, чем 2 paза./сут. Комбинации ИГК с пролонгированными препаратами теофиллина, блокаторами лейкотриеных рецепторов менее эффективна у таких больных по сравнению с вышеописанной системой.

4 ступень �Тяжелая персистирующая астма

• ИКС высокие дозы + ß2 агонисты продленного действия
• При необходимости добавляют:
• +Теофиллины продленного действия
• + Антилейкотриеновы препараты
• + системные КС

Антилейкотриеновые препараты

• Антогонисты цистеинил-лейкотриена 1 рецептора (цис ЛТ1)
• Монтелукаст – 1 раз 5 мг
• Пранлукаст
• Зафирлукаст- 2 раза, 10мг
• Путь введения- пероральный
• Дополнительная и поддерживающая терапия (действие через дни)

​

Изменение режима лечения.

• Переход на ступень вниз.
• Уменьшать объем терапии следует постепенно.
• Обычно переход на ступень вниз проводят, если достигается стойкая ремиссия БА в течение как минимум 3 мес.
• Однако если лечение начато со ступени 4 (или больной принимает ГК внутрь), переход на более низкую ступень можно провести раньше.

Профилактика� (первичная, вторичная, третичная)

• Элиминация аллергенов
• Избегать необязательной физической нагрузки и т.д.

​

МОЖНО ТОЛЬКО ДОБИТЬСЯ КОНТРОЛЯ, ВЫЛЕЧИТЬ НЕЛЬЗЯ.

Данные литературы

• При БА обычно выявляется дефицит Se, Zn, Mg, Mn, Co (Л.Г.Кузьменко, 1999; Ле Тхи Минь Хыонг, 2000; Т.Г.Решетова, 2001; О.В.Алексеева, 2003; А.В. Молонова, 2005).
• Распространенность и частота приступов БА находится в обратной зависимости от обеспечения пациентов витаминами С, А, Е, мононенасыщенными жирами (многоцентровой проект Nutrition and Health Survey in Taiwan, Fogarty A., 2003).
• Достаточное поступление ПНЖК предупреждает аллергические реакции (И.Я.Конь, 2004).
• Дети, употребляющие рыбий жир имели в 3,8 раза меньший риск возникновения одышки со свистящими хрипами по сравнению с теми, которые не употребляли рыбий жир (Hodge L, 1996).
• При употреблении женщинами во время беременности обогащенной ω-3-ПНЖК диеты снижался риск атопии, эпизодов одышки и риска астмы у детей (Dunstan JA, 2003).

Флавоноиды

• Могут подавлять образование и освобождение факторов-промоторов воспаления и деструкции тканей, таких как ФНО, лейкотриены, простогландины (В.А.Тутельян, 2005).
• Антоцианы черники: показано их защитное действие на эндотелиальные клетки, способность снижать признаки воспалительных и аллергических реакций (Ж.Ю.Горелова, 2005).

Пищевые индолы�(капуста, редис, редька)

• Способны индуцировать активность монооксидазной системы и некоторых ферментов 2-й фазы метаболизма ксенобиотоков (глутатионтрансферазы) не только в печени, но и в других органах (В.А.Тутельян, 2005).
• Поступление в организм ксенобиотиков (например, от загрязнения атмосферного воздуха автомобильными выхлопами) прямо влияет на увеличение частоты бронхиальной астмы.

Бронхиальная астма

• Пpотивоаллеpгические механизмы тесно связаны с обменом селена (Stone J. et al.,1989, Flatt A et al., 1990, Kadrabovс J et al.,1996, Misso N.L. et al.,1996, Doelman C.J., Bast A., 1990). Автоpы показали, что со снижением концентpации селена в оpганизме пpопоpционально возpастает pиск бpонхиальной астмы. Аналогичные данные получены и дpугими автоpами (Hasselmark L et al., 1993). Добавление селена к питанию существенно облегчает пpоявления заболевания.
• Аспиpин- индуциpованная бpонхиальная астма является состоянием, связанным не с аллеpгией, а наpушенным метаболизмом аpахидоновой кислоты. Pearson D.J. et al.(1991) обнаpужили существенно сниженное содеpжание селена у лиц сенситивных к аспиpину по сpавнению с общей популяцией. Пpием селена снижает выpаботку лейкотpиенов (McCarty M., 1984).

Риск БА

• Shaw R. et al. (1994) изучали фактоpы pиска по бpонхиальной астме, котоpые оказались следующими: наследственность, мужской пол, экология, куpение, пpисутствие алеpгенов в окpужающей сpеде, атопия и снижение содеpжание селена.
• Недостаток селена в питании снижает активность глютатион-пеpоксидазы и повышает pиск pазвития астмы. Такое же действие оказывают дефицит витаминов С и Е.

Zn (10-30 мг)

• > 200 ферментов, антагонист Pb.
• При дефиците: снижение иммунитета, дерматит, аллергические заболевания, заболевания ПЖ, нарушение полового развития, ухудшение памяти, выпадение волос, расстройства стула, склонность к алкоголизму, диабету.
• Источники: устрицы, дрожжи, пшеничные зародыши, черника, семена тыквы, овес, чечевица, соя.
• Избыток может приводить к дефициту меди.

Транс-жиры (маргарин)

• Цис-формы – естественные.
• Транс-формы НЖК – способствуют атеросклерозу, диабету, быстрому синтезу лейкотриенов.
• Масло(!): Гост 37-91

Перекрестные аллергические реакции

Коррекция диеты

• Препараты Se, Zn, Ca, I.
• Коррекция микроэлементов после определения дисбаланса.
• свекла, петрушка, черника, капуста, другие овощи, фрукты, ягоды.
• Препараты, содержащие β-каротин, витамины А, Е, С, ω-6 и ω-3-ПНЖК.