Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при диффузных заболеваниях соединительной ткани и остеоартрозах. Клиническая фармакология иммунодепрессантов

Доц.каф.фармакологии и клинической фармакологии

к.м.н.Коноплева Е.В.

​

Эту книгу издательства «Юрайт» вы можете приобрести в Санкт-Петербурге�в магазине «Профи», который располагается в ДК им. Крупской на книжной ярмарке по адресу:�проспект Обуховской Обороны, д. 105 (рядом с главным входом на книжную ярмарку).�Магазин работает ежедневно с 10:00 до 18:00.�

• КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В 2 Т. Учебник и практикум для вузов
• КоноплеваЕ.В. 
•  М.:Издательство Юрайт  Гриф УМО ВО
• ISBN:  978-5-9916-5183-7, 978-5-9916-5719-8, 978-5-9916-5720-4 Серия:  Специалист

Дополнительную информацию по теме лекции можно получить на сайте

• Американской ревматологической ассоциации

• Системные заболевания соединительной ткани

ревматологические заболевания

артриты

• воспалительные заболевания соединительной ткани с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата; включены в группу диффузных заболеваний соединительной ткани.
• Воспаление начинается с синовиальной оболочки с разрушением хряща и изъязвлением суставных поверхностей

​

артриты

• Посттравматические
• Инфекционные специфические (бруцелезный, вирусный при гриппе, краснухе, инфекционном гепатите, гонорейный, грибковый, дизентерийный, септический, сифилитический, туберкулезный)
• Инфекционно –аллергические (реактивные артриты)
• Метаболические (падагра)
• Ревматический,
• Ревматоидный,
• Псориатический
• Болезнь Бехтерева
• Болезнь Рейтера

​

Клетки хрящевой ткани

Ревматоидный артрит-наследственное заболевание

• Ассоциации аутоиммунных болезней с MHC и полом

патогенез

• Этиологический фактор вызывает воспаление синовиальной оболочки, экссудацию жидкости, что сопровождается появлением суставного выпота и отека околосуставной сумки.
• В дальнейшем при отсутствии лечения развивается пролиферация, склероз, сморщивание суставных поверхностей, что может быть причиной анкилоза сустава.

клиника

При осмотре

• деформации,
• изменение окраски кожи,
• атрофия мышц,
• гипертермия,
• флюктуация,
• крепитация,
• нарушение подвижности

Общие принципы лечения

• Покой суставу
• Этиотропная терапия (противомикробные препараты, десенсибилизирующие средства)
• В острый период местно - тепловые процедуры, местнораздражающие , отвлекающие средсва, НПВП
• Внутрь – короткий курс НПВП
• Физиопроцедуры, массаж, ЛФК
• При неэффективности – медленно действующие базисные средства

​

​

• Основной механизм действия НПВС — ингибирование синтеза ЦОГ.
• Противовоспалительное, анальгетическое и жаропонижающее действия НПВС связаны с их способностью ингибировать ЦОГ-2, наиболее часто встречающиеся побочные эффекты (поражение ЖКТ, почек, нарушение агрегации тромбоцитов) — с подавлением активности ЦОГ-1.

• НПВС, селективно (нимесулид, мелоксикам) или специфически (целекоксиб) ингибирующие ЦОГ-2, обладают такой же эффективностью, как и «стандартные» НПВС, но меньшей токсичностью. НПВС вызывают также стабилизацию лизосомальных мембран, тормозят образование комплекса Аг-АТ (при длительном применении), угнетают активность гиалуронидазы, протеаз, стимулируют систему гипофиз-надпочечники.

​

• Препараты применяют при воспалительных заболеваниях суставов, а также для снятия боли при травмах (ушибах, вывихах, растяжениях), перенапряжении мышц.

• Применяют следующие препараты: производные фенилуксусной кислоты — диклофенак (вольтарен эмульгель, диклобене, наклофен), ибупрофен (например, бруфен, долгит), кетопрофен (кетонал, фастум гель);

​

• производные фенилпропионовой кислоты — флурбипрофен (флугалин);
• производные индолуксусной кислоты — индометацин (индобене, индометацин-акри мазь, метиндол);
• оксикамы — пироксикам (финалгель, хотемин, эразон);
• производные пиразолона — фенилбутазон (бутадион);
• производные антраниловой кислоты — этофенамат (травмон гель).

• Побочные эффекты НПВС.
• • Система пищеварения (отмечают наиболее часто) — диспепсия, ульцерогенное действие на слизистую оболочку желудка, нарушение функций печени (обычно умеренное повышение активности печёночных ферментов).
• • Нарушение функций почек (нарушение клубочковой фильтрации, воспалительные, некротические изменения, повышение АД).
• • Неврологические расстройства (головные боли).
• • Кожные (зуд, сыпь).
• • Гематологические (например, агранулоцитоз, анемия, нарушения свёртываемости крови). Агранулоцитоз наиболее часто вызывает фенилбутазон.
• • Гиперчувствительность.
• • Другие, например стоматит, кардит, васкулит.

​

Препараты выпускают в виде гелей, кремов, мазей. ��

• В начале лечения (особенно у больных с факторами риска развития побочных эффектов) необходимо назначать менее токсичные препараты с коротким Т1/2, например производные пропионовой кислоты (ибупрофен), диклофенак, мелоксикам, нимесулид, целекоксиб.

​

местнораздражающие отвлекающие средсва

• Основное назначение препаратов этой группы — снятие боли. С этой целью применяют две группы препаратов: местнораздражающие и нестероидные противовоспалительные препараты.

​

• Местнораздражающие средства (например, бетаникомилон, випратокс, димексид, капсикам, финалгон, Бен-Гей, нижвисал, никофлекс, эспол, эфкамон) вызывают местные (гиперемию, раздражение чувствительных рецепторов), рефлекторные и гуморальные (поступление в кровь гистамина, других медиаторов) эффекты.

• Облегчение болей при применении местнораздражающих средств связано с развитием «отвлекающего» действия, улучшением кровоснабжения и расслаблением скелетных мышц.
• Препараты наносить на кожу в области проекции боли 2–4 раза в сутки.
• Побочные эффекты — чувство жжения, гиперемия на месте применения, возможны аллергические реакции.
• Противопоказания — повышенная чувствительность к компонентам препаратов, повреждения кожи.

​

• Содержит камфору, масла гвоздичное, горчичное, эвкалиптовое, ментол, метилсалицилат, настойку стручкового перца, спирт коричный, хлоралгидрат, тимол

Лечение некоторых видов артритов имеет свои особенности

• Подагра — заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся повышением содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемией) и отложением уратов в суставных и/или околосуставных тканях, почках и других органах. Подагрический артрит может быть острым и хроническим. Условно выделяют асимметричный олигомоноартрит, симметричный полиартрит, поражение осевого скелета.

​

• Острый подагрический артрит возникает внезапно. Чаще происходит поражение одного сустава на нижних конечностях.
• Характерен выраженный болевой синдром, который могут провоцировать травма, физическая нагрузка, эмоциональный стресс, переедание или голодание, употребление алкогольных напитков, инфекции, применение лекарств (наиболее часто тиазидных диуретиков, химиотерапевтических противоопухолевых средств).
• Хронический подагрический артрит (хроническая тофусная подагра) считают финальной стадией подагры. В ушной раковине, коже над поражёнными суставами, над ахилловым и подколенным сухожилиями образуются тофусы (скопления криталлов уратов, окружённые воспалительными клетками и фиброзными массами).
• Поражению суставов часто сопутствует поражение почек.

​

• Реактивные артриты. К общим признакам относят молодой возраст (20–40 лет), развитие артрита во время инфекции или в течение 2–6 нед после стихания её острых проявлений. Характерны асимметричное поражение суставов (припухлость, гипертермия кожи над суставами, болезненность суставов), энтезопатии. Наиболее частые системные проявления — поражения глаз (от лёгкого конъюнктивита до тяжело протекающего увеита), поражение почек.

​

• Ревматоидный артрит — воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом периферических суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов. Формы заболевания: полиартрит, олигоартрит, моноартрит, ревматоидный артрит с системными проявлениями.

​

​

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

хроническое системное соединительнотканное заболевание с прогрессирующим поражением преимущественно перефирических(синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита.

Этиология

• Ревматоидный артрит является следствием развивающихся иммунопатологических нарушений(аутоагрессии).
• Об аутоиммунной природе РА свидетельствует ряд признаков:
• выявление ревматоидного фактора, различных аутоантител, иммунных комплексов, сенсибилизированных к компонентам соединительной ткани лимфоцитов,
• сходство очаговых патогистологических изменений с проявлениями иммунного воспаления.
• Отмечена роль генетических факторов в происхождении ревматоидного артрита, о чем свидетельствует повышение частоты заболевания РА у родственников больных и монозиготных близнецов.

​

​

​

Патогенез

• Основой патогенеза РА в настоящее время считается развитие иммунопатологических реакций.

​

• Неконтролируемый синтез В – лимфоцитами антител , в частности агрегированных ( измененных ) Ig G , обладающих аутореактивностью .
• Воспринимая измененный Ig G , как чужеродный антиген , плазматические клетки синовиальной оболочки и лимфоциты вырабатывают к Fс‘- фрагменту Ig антитела – ревматоидные факторы классов Ig G и Ig M.
• При взаимодействии РФ и Ig образуются иммунные комплексы , что вызывает ряд цепных реакций - активацию системы свертывания , выделение из лимфоцитов лимфокинов .
• Фагоцитоз ИК нейтрофилами способствует высвобождению ряда противовоспалительных веществ – медиаторов воспаления: простагландинов, кининов, что ведет к развитию воспаления , деструкции в тканях сустава, сосудах и внутренних органов.
• Патологический процесс при РА преимущественно развивается в суставах и околосуставных сумках . Воспалительный процесс в синовиальной оболочке суставов приобретает хронический характер и сопровождается разрушением хряща с последующим развитием фиброзного и костного анкилоза.

• Ревматоидный артрит. Появляются боли и скованность в симметричных суставах, повышение температуры кожи и отёк суставов, повышение температуры тела, слабость, увеличение лимфатических узлов. Возможны внесуставные проявления (поражения лёгких, сердца, почек, нервной системы, глаз, мышц).

Стадии артрита

• Ранняя стадия воспаления характеризуется повышением сосудисто - тканевой проницаемости, отеком, полнокровием ткани синовиальной оболочки , мукоидным набуханием, выпотеванием фибрина и развитием очагов фибриноида.
• Последующая стадия характеризуется разрастанием грануляционной ткани в субинтимальном слое, богатом сосудами, лимфоидными и плазматическими клетками.
• Хрящ разрушается с образованием узур, трещин и секвестров, погружающихся в субхондральную кость. Макроскопически отмечается сухость, зернистость хрящевой поверхности, желтизна.
• Воспалительные изменения наблюдаются также в капсуле сустава. В исходе воспаления эти ткани уплотняются, склерозируются, что приводит к деформации сустава, образованию подвывихов и контрактур.
• Внесуставные поражения – ревматоидные узелки представляют собой ограниченные или сливающееся между собой очаги фибриноидного некроза , окруженные крупными гистиоцитами. Формированием узелка заканчивается склероз, часто сопровождающийся образованием извести.

 Участок синовиального соединения (сустава)

Окраска: гематоксилин-эозин

1 - суставная капсула (сумка): 1.1 - волокнистый слой, 1.2 - синовиальный слой, образующий синовиальные ворсинки (показаны жирными стрелками),1.2.1 - синовиальная интима (синовиоциты), 1.2.2 - глубокая часть субинтимального фиброваскулярного слоя, 1.2.3 - поверхностная часть субинтимального фиброваскулярного слоя; 2 - суставной хрящ (гиалиновый): 2.1 - тангенциальная зона, 2.1.1 - бесклеточная пластинка, 2.1.2 - уплощенные хондроциты, 2.2 - промежуточная зона, 2.2.1 - округлые хондроциты, 2.2.2 - изогенные группы хондроцитов, 2.3 - радиальная зона, 2.3.1 - колонки хондроцитов, 2.3.2 - слой гипертрофированных (дистрофически измененных) хондроцитов, 2.4 - пограничная линия (фронт минерализации), 2.5 - кальцифицированный гиалиновыйхрящ; 3 - субхондральная костная ткань

Течение ревматоидного артрита

​

• РА характеризуется упорным прогрессирующим течением с чередованием обострения и ремиссии. После первой суставной атаки в некоторых случаях наступает длительная ремиссия с исчезновением всех симптомов болезни на месяцы и даже годы. Обострении может наступить после инфекции,переохлаждения, физического или эмоционального перенапряжения.
• Поражение сосудов при РА носит генерализованный характер: от умеренной пролиферации эндотелия и инфильтрации наружной оболочки до некроза средней оболочки стенки сосуда. Поражаются сосуды всех калибров, но преобладает поражение сосудов кожи, скелетной мускулатуры, внутренних органов. Это проявляется васкулитами и тромбоваскулитами.
• Может иметь место поражение сердца ( ревматоидный кардит ) с развитием в соединительнотканной строме сердца фибриноидных наложений , характерных фибриноидных узелков.
• Поражение легких и плевры проявляются чаще всего сухим и неэкссудативным плевритом с незначительным фибринозным выпотом , который редко определяется клинически.
• Возможны поражения почек: амилоидоз, гломерулонефрит, хронический интерстициальный нефрит, острый и подострый пиелит.

​

Лабораторные данные

• У больных РА при клиническом анализе крови может снижаться содержание гемоглобина , количество эритроцитов и лейкоцитов и почти всегда повышается СОЭ.
• При тяжелых формах и длительном заболевании часто развивается анемия гипохромного характера.
• Изменение содержания белков в сыворотке крови у больных РА расценивается как показатель активности процесса. При РА наблюдается диспротеинемия.
• Хорошим показателем активности болезни , отражающим ее динамику , является фибриноген крови , увеличение которого иногда до 0,01 г/л вместо 0,005 г/л в норме может иметь место в острых или тяжелых случаях болезни.
• Важными диагностическими показателями при РА являются исследования синовиальной жидкости, взятой путем пункции сустава. При РА ее вязкость значительно снижается, муциновый сгусток становится рыхлым, резко увеличивается количество лейкоцитов.

Признаки ревматоидного артрита

• Локализация РА во 2 – 3 пястно – фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах.
• Утренняя скованность свыше 30 минут.
• Эпифизарный остеопороз на рентгенограмме.
• Характерные для РА изменения синовиальной жидкости.

Ультраструктурная организация синовиальных клеток (синовиоцитов)

Рисунок с ЭМФ

A - синовиоцит A (фагоцитирующая синовиальная клетка);

B - синовиоциты В (секреторные синовиальные клетки):

1 - ядро, 2 - цитоплазма: 2.1 - митохондрии, 2.2 - цистерны гранулярной эндоплазматической сети, 2.3 - лизосомы, 2.4 - секреторные гранулы, 2.5 - микроворсинки, 2.6 - цитоплазматический отросток

Принципы лечения ревматоидного артрита

• Применение комплекса лечебных средств , воздействующих на разные стороны сложного патогенеза заболевания.
• Длительность и этапность лечения .
• Дифференцированная терапия в зависимости от формы , течения и активности болезни.
• Лечение больных должно быть направлено на подавление активности и прогрессирования процесса , восстановление функции суставов и профилактику обострения.

Гиалиновый хрящ. 1 - надхрящница; 2 - хрящевая ткань

Нестероидные противовоспалительные препараты

ИММУНОДЕПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ�

• Иммунодепрессивная терапия в современной медицине необходима реципиентам аллогенных трансплантатов, в тяжёлых случаях аутоиммунных заболеваний и хронического иммунного воспаления. В клинической практике иммуносупрессию осуществляют только с помощью химиопрепаратов.

​

Средства лечения ревматоидного артрита

• Базисные препараты - средства, способные длительно воздействовать на аутоиммунные реакции и приостановить прогрессирование болезни.
• Наиболее широко применяемые в настоящее время препараты: преднизолон, преднизон, триамциналон, дексаметазон.
• соли золота (ауранофин, натрия ауротиомалат),
• препараты хинолинового ряда (резохин, делагил или плаквенил по 0,2 – 0,25 г после ужина в течение года),
• иммунодепрессивные средства , Д – пеницилламин (купренил) , левамизол.
• При тяжелом торпидном течении РА применяются антиметаболиты , блокирующие синтез нуклеиновых кислот (например, метотрексат, азатиоприм ) либо алкилирующие средства (циклофосфамид, хлорбутин), обладающие способностью денатурировать нуклеопротеины.
• Восстановление функции пораженных суставов осуществляется путем лечебной гимнастики , массажа , хирургическо – ортопедического лечения.

Глюкокортикоиды�

• ГКС являются регуляторами экспрессии более 1% генов, индукторами апоптоза активированных лимфоцитов; кроме того, они активно влияют на клетки эндотелия кровеносных сосудов.
• ГКС в тучных клетках индуцируют синтез липокортинов - ингибиторов метаболизма арахидоновой кислоты - источника активных провоспалительных липидных медиаторов (лейкотриенов и простагландинов).

• В целом ГКС обладают комплексным противовоспалительным действием на организм.
• Их широко применяют для лечения аутоиммунных и аллергических заболеваний.

• Низкие дозы глюкокортикоидов (менее 10 мг/сут) при ревматоидном артрите применяют до начала действия базисных противоревматические препаратов, особенно при неэффективности НПВС.
• Длительное лечение глюкокортикоидами нежелательно в связи с вероятностью развития побочных эффектов.
• Используют также внутрисуставное введение глюкокортикоидов пролонгированного действия.

​

Антиметаболиты�

• •  Азатиоприн сам по себе неактивен, но в печени больного превращается в активное соединение - 6-меркаптопурин.
• ингибирует биосинтез de novo пуриновых азотистых оснований, что приводит к остановке биосинтезов ДНК и РНК.
• Азатиоприн тормозит функционирование T-лимфоцитов и гранулоцитов, мало влияет на B-лимфоциты. Его используют главным образом в трансплантологии. Основные побочные эффекты - нейтропения, тромбоцитопения, анемия.
• •  

• Метотрексат блокирует превращение фолиевой кислоты в тетрафолат, необходимый для синтеза тимидиловой кислоты. Поэтому метотрексат подавляет биосинтез только ДНК (не РНК) и, следовательно, пролиферацию клеток (в том числе лимфоцитов).

​

• Метотрексат — один из наиболее эффективных и токсичных базисных препаратов. Для больных с умеренной или высокой активностью, имеющих факторы неблагоприятного прогноза ревматоидного артрита, это препарат выбора
• Азатиоприн эффективен при тяжёлых формах ревматоидного артрита, интенсивнее, чем метотрексат, подавляет бласттрансформацию лимфоцитов, синтез АТ, тормозит реакции замедленной гиперчувствительности.
• Циклоспорин также зарекомендовал себя как эффективный препарат для лечения больных ревматоидным артритом, особенно на ранних стадиях болезни.

• Фармакокинетика метотрексата

• Переход с перорального на подкожный метотрексат приводит к селективному накоплению длинных цепей (MTXPG3 и  MTXPG4-5) полиглютамированных форм метотрексата:
•      - MTXPG3-5 сильнее подавляют de novo биосинтез пуринов, чем MTXPG1-2;

​

• Цитотоксические препараты
• К ним относятся алкилирующие агенты, блокирующие синтез ДНК в премитотической фазе клеточного цикла.
• •  Циклофосфамид превращается в активное вещество только в печени. Его используют в тяжёлых случаях васкулитов (СКВ, гранулё матоз Вегенера и др.) и при трансплантациях костного мозга.
• •  Хлорамбуцил отличается активным воздействием на B-лимфоциты,
• его применяют преимущественно при лечении злокачественных лимфом.

​

Иммунодепрессанты грибов и микроорганизмов�

• •  Циклоспорин A - гидрофобный циклический пептид из 11 АК, выделен из почвенного гриба Tolypocladium inflatum/ Cordyceps subsessilis. В клетках млекопитающих обнаружен Рц для циклоспорина А - белок семейства иммунофилинов (молекулярная масса 17 кД) - циклофилин.

• Циклофилин присутствует во многих клетках организма, но эффект наномолярных концентраций циклоспорина А наиболее выражен именно в T-лимфоцитах, где комплекс циклоспорин-циклофилин вступает во взаимодействие с кальмодулином, который в свою очередь связывает кальциневрин. Эти взаимодействия внутри T-лимфоцита приводят к нарушению конформации (фолдинга) факторов транскрипции; в результате в T-лимфоците становятся невозможными биосинтезы многих цитокинов (ИЛ-2, -3, -4, -5, ИФНγ и др.). В итоге в первую очередь не происходит пролиферация лимфоцитов и подавляется иммунное воспаление.

​

Циклоспорин А�

• Рекомендуется применять при неэффективности других БПВП
•             - отн. высокая частота побочных эффектов
•             - высокая частота нежелательных лекарственных взаимодействий
• В открытых исследованиях – получен позитивный эффект в отношении увеита,  коксита
• Применяется в терапевтических схемах лечения вторичного гемофагоцитарного синдрома (в/в)
• Доза – 3,5-5,0мг/кг/сут.

​

• Циклоспорин используют как обязательный препарат для иммуносупрессии при трансплантациях органов. Его применяют и при агрессивных, стероидрезистентных формах аутоиммунных болезней (псориаз, увеит, апластическая анемия, ревматоидный артрит), однако сразу после отмены препарата возникают рецидивы.
• ♦ На фоне циклоспорина А усиленно проявляется онкогенный потенциал вирусов (Эпштейна-Барр, саркомы Капоши и др.). Неходжкинские лимфомы развиваются у 1-10% пациентов, получающих продолжительные курсы циклоспорина А. Всё чаще стала манифестировать саркома Капоши у реципиентов органных трансплантатов.

​

Циклоспорин А

• Пеницилламин образует комплексное соединение с ионами меди, подавляет активность Т-хелперов, тормозит образование ревматоидного фактора, иммунных комплексов, синтез коллагена и изменяет его состав, что приводит к снижению вовлечения системы комплемента в патологический процесс.

• Гидроксихлорохин относится к наиболее безопасным препаратам и показан больным с низкой активностью ревматоидного артрита без факторов риска неблагоприятного прогноза. Препарат оказывает мягкий иммунодепрессивный эффект.

• Препараты золота (ауранофин, натрия ауротиомалат) снижают фагоцитарную активность моноцитов, нарушают высвобождение из них ИЛ 1, подавляют синтез ревматоидного фактора и образование иммунных комплексов. Препараты концентрируются в основном в синовиальных мембранах, могут накапливаться в эпителии почечных канальцев в течение многих лет, приводя к развитию нефропатии.

​

• Лефлуномид (“off label”)
• По эффективности практически сопоставим с метотрексатом. Основное показание: недостаточная эффективность или плохая переносимость метотрексата. Терапевтическая доза 0,3-0,5 мг/кг в сутки (10 или 20 мг, или методом чередования доз 10/20мг) перорально.

​

Сульфасалазин�

• Эффективен у больных с (поздним) олигоартикулярным и полиартикулярным вариантами (периферический спондилоартрит) 
• Назначение пациентам с системным вариантом сопряжено с высоким риском идиосинкразических, в т.ч. жизнеугрожающих побочных реакций
• Побочные эффекты при правильном мониторинге хорошо контролируются 
• Наиболее часто побочные реакции развиваются в первые 2-3 мес. лечения.

​

• Для минимизации побочных реакций необходимо титрование дозы
• Развитие цитопении (и даже агранулоцитоза) может наблюдаться в любой период болезни (необходим гематологический контроль на всем протяжении лечения).
• Применение в комбинированной терапии способствует увеличению рисков НЯ

​

Терапевтическая стратегия в лечении РА�(НПВП, плаквинил, метотрексат, циклоспорин)

Генно–инженерная биологическая терапия

Среди ингибиторов ФНО (фактор некроза опухоли–альфа (ФНО–α))

3 ГИБП – 

• этанерцепт,
• инфликсимаб,
• Адалимумаб
• Сенсацией в педиатрической ревматологии стало сообщение в июне 2008 г. Федерального агентства, регулирующего оборот лекарственных средств в США (FDA) о 30 случаях злокачественных опухолей у детей, подростков и молодых людей с ревматическими заболеваниями, которые лечились ингибиторами ФНО 

Генно–инженерная биологическая терапия�ГИБП

Побочные эффекты:

аллергические/анафилактические реакции

Значительное обострение основного заболевания

Боли в горле

Абдоминалгии

Гиперферментемия

Нейтропении

Множественные юношеские бородавки

Туберкулез легких

Прогрессирование остеопороза

Прогрессирование деструкции  головок БК

Вывих надколенников

Дислипидемия, метаболич.нарушения

• Т–клет­ки имеют фундаментальное значение в развитии РААбатацепт эффективно подавляет клинические проявления РА и улучшает физическую активность у пациентов с умеренно тяжелым/тяжелым РА с неадекватным ответом на БПВП (включая МТ) и ингибиторы ФНО–a (категория А).�2. Улучшение обычно развивается в течение 16 нед. и иногда нарастает в течение 3 лет
• Лечение абатацептом ассоциируется с умеренным риском развития тяжелых бактериальных инфекций (категория А).

артроз

• Дегенеративный процесс суставного хряща

артрозы

• Артроз (деформирующий артроз, народное название - отложение солей) - хроническое заболевание суставов дегенеративно-дистрофического характера, при котором происходит разрушение суставного хряща, капсулы сустава, деформация самой кости.

Синовиальное соединение (сустав). Общий вид

Окраска: гематоксилин-эозин

1 - кость: 1.1 - надкостница; 2 - синовиальное соединение (сустав): 2.1 - суставная капсула (сумка), 2.2 - суставной хрящ (гиалиновый), 2.3 - суставная полость (содержит синовиальную жидкость)

Артроз

• Артроз - это заболевание, основой которого является поражение всех компонентов сустава. В первую очередь - хряща, а также околохрящевой кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц.�Артроз является самым распространенным среди всех заболеваний суставов , по статистике от него страдает от 10 до 16% населения Земного шара. В основном это женщины в возрасте 45-55 лет.

этиология

Причины возникновения

• Принято выделять первичный и вторичный артроз.
• Первичным (идиопатическим) артроз называют в тех случаях, когда не удается выявить непосредственную причину его возникновения.
• К первичному относят
• остеоартроз суставов кистей, при котором имеются основания предполагать существование генетически детерминированной аномалии структуры хрящевой ткани.

​

• Вторичный артроз является следствием различных заболеваний, травм и аномалий развития опорно-двигательного аппарата. При этом поражаются преимущественно крупные суставы нижних конечностей (коленные и тазобедренные), а также первые плюснефаланговые суставы.
• Одними из наиболее частых причин вторичного артроза являются травмы суставов,
• также различные аномалии развития суставов и образующих их костей:
• врожденная дисплазия тазобедренных суставов,
• варусное (О-образное) или вальгусное (Х-образное) отклонение оси голени по отношению к оси бедра, дефекты развития стоп (плоская стопа) и др.
• Вторичный артроз может быть следствием хронических заболеваний суставов различной этиологии (ревматоидный артрит (артрит артроз),
• Известен также эндемический артроз (Кашина—Бека болезнь и др.), наблюдающийся в определенных местностях и обусловленный краевыми осооенностями минерального состава пищевых продуктов и воды.
• Факторы риска развития артроза не вызывают артроз, но способствуют его развитию у лиц с генетической предрасположенностью или заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

​

• избыточная масса тела,
• длительная повышенная физическая нагрузка на суставы (занятия некоторыми видами спорта, определенные профессии),
• нарушения кровообращения в области суставов (варикозное расширение вен) сами по себе

• Деформирующий остеоартроз (ОА) относится к числу широкораспространенных заболеваний. Около 80% пациентов с заболеваниями суставов составляют больные ОА. Рентгенологические проявления ОА отмечены примерно у 30% взрослого населения, а болевой синдром развивается у 10–12%.
• Многие годы считалось, что ОА является следствием возрастного «изнашивания» хряща. Однако патогенез ОА намного сложнее .
• В настоящий момент считается, что при ОА страдают все суставные структуры, а также периартикулярные ткани.

​

Этиопатогенетические факторы остеоартроза

• артрозы - это целая группа заболеваний суставов, имеющих разное происхождение и близкие механизмы развития. Чаще всего встречаются артрозы крупных суставов.
• Первичный (идиопатический) артроз является следствием нарушения восстановительных процессов и усиления дегенерации в хрящевой ткани сустав без каких-либо отклонений в работе всего организма.
• Вторичный артроз возникает как результат других патологических процессов в организме, либо в уже поврежденном каким-либо внешним воздействием суставе, при частичном разрушении суставных поверхностей.

Развитие артроза начинается с разрушения хряща.

патогенез

Патогенез

• первоначальные изменения возникают в суставном хряще.
• гипергидратация и нарушения архитектоники сети коллагеновых волокон, что ведет к утрате амортизационных свойств хряща, размягчению и постепенной фрагментации его ткани.
• Нарушается метаболическая функция хондроцитов (синтез протеогликанов, коллагена), повышается активность ферментов этих клеток, что приводит к усилению деструктивных процессов в матриксе (межклеточном веществе) хряща.
• Со временем неравномерно уменьшается толщина хряща, возникают глубокие вертикальные трещины и дефекты.
• Фрагменты хрящевой ткани, а также микрокристаллы кальция, образующиеся в дистрофически измененном хряще, попадая в полость сустава, фагоцитируются клетками синовиальной жидкости и оболочки, что ведет к реактивному синовиту.
• Параллельно дегенеративным процесссам отмечаются и явления регенерации тканей сустава.
• Дефекты хряща замещаются грануляционной тканью с последующей метаплазией ее в фиброзно-хрящевую и костную ткань, образуются остеофиты.
• В поздних стадиях патологического процесса хрящевая ткань в значительной мере утрачивается.
• Суставы значительно деформируются, что заметно уже при их внешнем осмотре.
• Изменениям подвергаются и другие ткани сустава: капсула, сухожилия мышц и сами мышцы.
• Патологические изменения и клинические симптомы при артрозах развиваются медленно (в течение многих лет), что существенно отличает артрозы от артритов.

клиника

• Боли в суставах и признаки воспаления при обострении
• Ограничение подвижности
• Изменение формы сустава

​

​

​

• Морфологически

выделяющая 3 степени артроза:�

• I степень артроза - заболевание не препятствует выполнению работы, хотя и затрудняет её: отмечается скованность, затруднение движения в суставах, которые постепенно проходит через некоторое время после начала движения
• II степень артроза - заболевание препятствует выполнению работы, Отчетливый хруст в суставе появляется при любых движениях, наблюдается заметное ограничение подвижности в суставе (контрактура), характерно заметное усиление стартовых болей, они становятся острыми и более продолжительными
• III степень артроза - потеря трудоспособности.

​

• В остром периоде лечение артроза начинается с устранения боли. Для этого используются негормональные противовоспалительные препараты (НПВП), анальгетики. Возможны внутрисуставные инъекции кортикостероидов. Необходимо снизить нагрузку на сустав, нельзя долго ходить или стоять, поднимать тяжелые предметы.

Начинать лечить артроз лучше как можно раньше, при появлении первых признаков - хруста в суставах, затруднение движения.

• На этом этапе полезны препараты - хондропротекторы, улучшающие структуру хрящевой ткани, а также витаминно-минеральные комплексы.

Эластическая хрящевая ткань (участок эластического хряща)

Окраска: орсеин-гематоксилин

1 - изогенная группа хондроцитов; 2 - межклеточное вещество (хрящевой матрикс): 2.1 - эластические волокна, 2.2 - основное вещество

Волокнистая (фиброзная) хрящевая ткань (участок волокнистого хряща)

Окраска: гематоксилин-эозин

1 - изогенные группы хондроцитов; 2 - межклеточное вещество (хрящевой матрикс): 2.1 - коллагеновые волокна

Хондроитинсульфаты (ХС) вместе с кератан-, дерматан -, гепарансульфатами и гепари­ном относятся к группе соединений, которые имеют общее название - сульфатированные гликозаминогликаны (ГАГ). Химический состав ГАГ, найденных в соединительной ткани (СТ) позвоночных, представлен в табл.

Примером эффективной фитотерапии артритов может быть комплексный препарат растительного происхождения, содержащий настойки сумаха ядовитого, окопника. багульника

• В составе крема смола священного ладанного дерева – босвеллии, экстракт коры ивы белой

Диагностика

• Типично поражение коленных, тазобедренных, межфаланговых суставов кистей, пястно-фаланговых суставов I пальца, I плюснефалангового сустава. Другие суставы, особенно плечевые, локтевые, лучезапястные, голеностопные, при артрозах поражаются редко и обычно только вследствие предшествующих воспалительных или системных метаболических заболеваний, а также прямой травмы.
• Большое значение в диагностике артрозов имеет рентгенологические исследование суставов. Достоверный диагноз артроза не может быть установлен при отсутствии типичных рентгенологических изменений.

​

​

Артроз деформрующий первичный –преждевременное старение и дегенерация хряща, связанные с нарушением метаболизма�

Артроз деформрующий вторичный – исход различных заболеваний

• Артрит
• Травма
• Дисплазия бедра
• Плоскостопие

Эндемический артрит (болезнь Кашина-Бека) распространен в Восточной Сибири, Забайкалье�

• Причинами являются грибы хлебных злаков и недостаток кальция в пище.
• Заболевание развивается с 6-14 лет.
• Характерен низкий рост, короткопалость, деформация суставов

Остеохондроз�

• Остеохондроз позвоночника — это дистрофия (нарушение питания) тканей межпозвонкового диска с ослаблением его амортизирующих свойств.

Остеохондроз межпозвонковый

• Развивается с 40 – 60 лет вследствие механической перегрузки позвоночника
• Отмечается дегенерация и распад межпозвонкового диска, вторичный радикулит

Остеохондроз — комплекс дистрофических нарушений в суставных хрящах. Может развиваться практически в любом суставе, но чаще всего поражаются межпозвоночные диски.

​

Первопричиной остеохондроза позвоночника является прямохождение.

В зависимости от локализации выделяют:

• Шейный остеохондроз
• Грудной остеохондроз
• Поясничный остеохондроз

Этиология

Этиология остеохондроза недостаточно выяснена.

ББольшое значение в развитии заболевания имеют:

• наследственная предрасположенность
• возрастные изменения в межпозвоночных дисках
• острая или хроническая травма межпозвоночных дисков
• нарушения сегментарного кровообращения

Причины

• Основная причина остеохондроза — неправильное распределение нагрузки на позвоночник, которое и приводит к изменению хрящевой ткани в местах избыточного давления.
• Спровоцировать болезнь может
• сутулость
• боковое S-образное искривление позвоночника,
• ослабленные мышц спины,
• перетаскивание тяжестей
• длительное удержание неудобной позы.

нерациональная и несимметричная работа мышц позвоночника, а именно:

• при неправильных привычных позах
• при недостаточной разминке
• при ношении сумок на плече
• при использовании мягких подушек и матрацев.

Стимулятором патологических процессов может выступать плоскостопие.

Ожирение — также способствует остеохондрозу позвоночника. Излишняя жировая ткань, усложняет поддержку равновесия и перегружает межпозвоночные суставы.

​

​

• В результате
• диск становится суховатым, желтеет, в нем появляются трещины и разрывы, разрушается и разволокняется фиброзное кольцо,
• возможно выбухание студенистого ядра через образовавшуюся трещину фиброзного кольца - образование грыжи диска.
• В итоге диск теряет упругость и форму.
• Как правило, формирование грыжи проходит несколько стадий

• Это вызывает поражение окружающих тканей.
• Из-за возникшей повышенной нагрузки на межпозвоночные дугоотростчатые суставы в них формируется остеоартроз - спондилоартроз.

Патогенез

Неполноценность рациона питания усугубляет остеохондротические процессы.

Хрящ теряет эластичность и прочность, изменяется его форма и консистенция.

Пораженная остеохондрозом хрящевая ткань дисков постепенно перерождается и превращается в подобие костной.

Затвердевший диск уменьшается в размерах, теряет свойства амортизатора между позвонками и начинает давить на нервные окончания, что и приводит к появлению болезненных ощущений.

Стадии остеохондроза

•   I стадия — происходит внутридисковое перемещение ядра больше, чем в норме, что приводит к растяжению или сжиманию фиброзного кольца. �  II стадия — возникают трещины фиброзного кольца и нестабильность пораженного позвоночного сегмента. �  III стадия — наблюдается полный разрыв диска с выпадением грыжи, воспалительным процессом с возможным с давлением нервов и сосудов. �  IV стадия — имеется дистрофическое поражение прочих составляющих межпозвонкового диска с присоединением спондилеза, спондилоартроза и других компенсаторных изменений.

Ущемление в трещинах фиброзного кольца студенистого ядра приводит к острым болям с контрактурой мышц (люмбаго)

• Характерны тупые боли, скованность. Быстрая утомляемость мышц спины, резкие боли в шейном, грудном поясничном отделах, отдающие в затылок, руки, сердце, усиливающиеся при движении, охлаждении. нагрузке

Клиническая картина

• Дискомфорт в спине
• Ноющие боли в спине
• Онемение и чувство ломоты в конечностях
• Боли в конечностях
• Ощущение «усталости» ног при ходьбе (поясничный)
• Сильные головные боли (шейный)
• Боли во внутренних органах (грудной)

​

Грудной остеохондроз�

• Вертебральные синдромы: дорсаго и дорсалгия (от лат. dorsum — спина)
• ГРУДНОЙ ПРОСТРЕЛ (ДОРСАГО).
• Острая, сильная боль в пораженном отделе позвоночника возникает внезапно, как «удар ножом между лопатками».
• Обычно боль возникает у лиц, занимающихся письменной работой и подолгу сидящих, наклонившись над столом.
• Она может возникнуть при вставании из-за стола после длительной сидячей работы. Больно даже дышать.
• Мышцы резко напряжены и значительно ограничен объем движений в шейно-грудном или в пояснично-грудном отделах.
• Обострение длится до двух недель.�
• ДОРСАЛГИЯ.
• Обострение начинается постепенно, незаметно и продолжается до двух-трех недель. Характерны нерезко выраженные боли в пораженном отделе позвоночника и различные явления дискомфорта. Болевые ощущения усиливаются при глубоком дыхании и наклонах вперед или в стороны. Определяются напряжение мышц и ограничение объема движений в шейно-грудном (верхняя дорсалгия) или пояснично-грудном отделах (нижняя дорсалгия).

Механизмы развития остеохондроза

• Для развития ВЕРТЕБРАЛЬНОГО синдрома необходимо наличие раздражения рецепторов (окончаний) синувертебрального нерва, который еще называют нервом Люшка, который проникает в позвоночный канал через межпозвонковые отверстия и иннервирует надкостницу, связки, наружные волокна фиброзного кольца, сосудистые сплетения.
• Раздражение рецепторов синувертебрального нерва происходит в результате следующих факторов:�— сдавления (грыжа диска, выпячивание диска);�— нарушения фиксации;�— сосудистые нарушения (отек, ухудшение кровообращения);�— воспаления (реактивное воспаление, реакции иммунитета).�Раздражение рецепторов синувертебрального нерва приводит к появлению импульсации в соответствующих структурах, которая воспринимается человеком в виде боли.
• Боль — это сигнал опасности, информирующий о наступлении «поломки» в цепи «голова — позвоночник — конечности» и необходимости формирования нового двигательного стереотипа, основная цель которого — функционирование без явлений дискомфорта, то есть адаптация к очагу поражения в межпозвонковом диске.
• Происходят «выключение» пораженного участка и рациональное перераспределение нагрузок в сохранных звеньях цепи «голова — позвоночник — конечности». Это происходит не сразу, а постепенно, вначале за счет мышечных реакций, а затем за счет органической фиксации.
• Развитие полной регенерации (полное восстановление структуры диска) способствует практическому выздоровлению пациентов. Поэтому иногда у больных остеохондрозом позвоночника спустя год и больше после приступа болезни на рентгенограммах никаких изменений не находят.
• Неполная репарация приводит к фиброзно-рубцовым изменениям, что может привести к фиксации или потере подвижности (анкилозу).

Шейный остеохондроз

• Вертебральные синдромы: цервикаго, цервикалгия (от лат. cervix — шея, греч. algia — боль)
• ЦЕРВИКАГО (ШЕЙНЫЙ ПРОСТРЕЛ).
• Развивается при раздражении рецепторов синувертебрального нерва сдавлением.
• Внезапно, обычно в момент совершения неловкого движения головой, возникает острая боль в шее, усиливающаяся даже при едва заметном движении и отдающая в затылок, голову, грудную клетку.
• Голова и плечевой пояс принимают вынужденное положение.
• Мышцы шейно-грудного отдела напрягаются, приобретают «каменистую» плотность, резко ограничиваются движения в шейном и верхнегрудном отделах позвоночника и в области плечевого сустава.
• Продолжительность обострения болезни около 10 дней.�
• ЦЕРВИКАЛГИЯ. Начало обычно постепенное, исподволь. Беспокоят боли, парестезии, явления дискомфорта в области шеи. Боли обычно тупые, ноющие, лишающие человека возможности нормально спать, двигаться, вызывающие раздражение и усталость. Мышцы шейно-грудного отдела напрягаются, подвижность этого отдела позвоночника и плечевого сустава ограничивается. Продолжительность обострения около двух недель.

Поясничный остеохондроз�

• Вертебральные синдромы: люмбаго, люмбалгия, люмбоишиалгия (от лат. lumbalis — поясничный, греч. ischi — седалищный)
• ПОЯСНИЧНЫЙ ПРОСТРЕЛ (ЛЮМБАГО).
• Само слово прострел хорошо раскрывает характер боли — острая, сильная, внезапно возникшая.
• Люмбаго очень часто служит первым клиническим признаком поясничного остеохондроза.
• Боль возникает всегда внезапно, чаще во время неловкого движения
• наклон вперед одновременно с поворотом в сторону
• подъема тяжести или длительного физического усилия,
• часто в сочетании с переохлаждением.
• Больного как бы сковывает, он нередко покрывается холодным потом, застывает на месте.
• Малейшие движения, разговор усиливают боль.
• Если человек находился в вертикальном или согнутом положении, то нередко он не может сам сесть.

спондилез

• Выраженные краевые разрастания без значительного увеличения высоты диска
• В случае формирования передних и боковых остеофитов – клиника отсутсвует
• Задние остеофиты приводят к радикулиту и ограничению подвижности позвоночника

Спондилоартроз (артроз суставов позвоночника) возникает от неправильного распределения вертикальной нагрузки из-за снижения высоты межпозвонкового диска. Уплощенный диск уменьшает расстояние между дугоотростчатыми суставами. Они перегружаются, разрушаются с развитием артроза. Результат остеоартроза - ущемление менисков суставов позвоночника, что блокирует сустав и вызывает боль.�

• Спондилез - обызвествление передней продольной связки позвоночника. Спондилез фиксирует участок, подвергающийся перегрузке, вызывая раздражение нервных окончаний связки.
• Пациенты испытывают тупую, ноющую локальную боль и тяжесть в позвоночнике.
• Спондилез сопровождается напряжением мышц вокруг двигательного сегмента, и тогда эти два фиксирующих механизма не только усугубляют боль, но ухудшают амортизационную функцию позвоночника, выпрямляя его физиологические изгибы.
• На ранних стадиях остеохондроза мышцы напрягаются, обездвиживая и защищая его позвоночник, создавая локальный мышечный корсет.
• В поздних стадиях обездвиженность поддерживается уже необратимыми изменениями в мышцах, окружающих тканях и спондилезом.

• Изменение нагрузки на тела позвонков приводит к уплотнению их, образованию костных наростов - остеофитов (это именно костные наросты, а не отложение солей!), а в тяжелых случаях - и к разрушению тел позвонков.

• При значительном выбухании грыжи диска возможно сдавление спинно-мозгового корешка, кровеносных сосудов или спинного мозга.
• Боль при этом может быть не только местной, но и передаваться в разные участки тела, рук, ног.
• Для укрепления нестабильного участка - пораженного сегмента позвоночника возникает рефлекторный спазм мышц, который, однако, еще более усиливает боль при
• все взаимосвязано между собой, и остеохондроз - лишь часть поражения позвоночника и окружающих его тканей и у каждого человека может проявляться по-разному.
• Дорсопатии представляют собой широко распространенный вид заболеваний, от которых страдает более 45% населения в развитых странах.�
• Проблему лечения дорсопатий относят к числу наиболее актуальных, и не только для медицины, но и социальной службы, и экономики, потому что эта болезнь слишком часто приводит к временной утрате трудоспособности и сопровождается высоким риском инвалидизации больного.

Диагностика

• Рентгенография
• Контрастные методы обследования
• Дискография
• Миелография
• Пневмомиелография
• Ангиография
• Магнитно-резонансная томография

Спондилез шейного отдела

• Боли в шее, отдающие в плечо или затылок, ограничение движения головой, усиливающиеся при переохлаждении, физической нагрузке.

Спондилез грудного отдела

• Боли в спине
• Межреберная невралгия
• Боли в сердце

Спондилез поясничного отдела

• Боли в пояснице
• люмбаго

Лечение

• устранить этиологические факторы, приводящие к возникновению артроза. Общим принципом лечения артрозов является ограничение нагрузки на пораженные суставы.
• На ранних стадиях артроза, когда суставной хрящ в определенной мере сохранен, показано проведение так называемой хондропротективной лекарственной терапии румалоном, мукартрином и др.
• Санаторно-курортное лечение артроза имеет вспомогательное значение. Используются лечебные грязи, сероводородные, радоновые и минеральные ванны.
• На более поздних стадиях консервативное лечение малоэффективно. Основными лекарственными средствами становятся нестероидные противовоспалительные препараты и анальгетики.
• Показанием к оперативному лечению артроза является неэффективность или кратковременный эффект повторных курсов консервативного лечения при прогрессировании заболевания.

Лечение

• Оперативное вмешательство
• Консервативное лечение
• Медикаментозное лечение (НПВС [вольтарен, ибупрофен]; трентал)
• Физиотерапия
• Лазеротерапия
• Лечебная физкультура
• Фитотерапия
• Рефлексотерапия
• Нетрадиционная медицина
• Мануальная терапия
• Массаж (баночный, медовый)
• Гирудотерапия
• Лечение укусами пчёл

• Основными направлениями лечения ОА являются:
• 1. Подавление воспалительных факторов (провоспалительные цитокины; ПГЕ₂; увеличение активности синовиальных энзимов), т.к. синовит является практически облигатным проявлением ОА.
• 2. Подавление деструктивных факторов и процессов: снижение синтеза металлопротеаз и гликозаминогликанов (ГАГ); торможение деградации коллагеновых волокон и торможение протеолитической активности.
• 3. Уменьшение ригидности субхондральной кости.
• 4. Улучшение лубрикации сустава: при ОА уменьшается вязкость синовиальной жидкости, играющей не только роль «смазки», но и осуществляющей питание хряща, т.к. хрящ — бессосудистая ткань.

​

Лечение остеоартроза

Для лечения артрозов основным является уменьшение нагрузки на больной сустав

• В острый период –НПВП
• В период между обострениями назначают средства, улучшающие обмен хрящевой ткани

• Трудности лечения ОА определяются:
• 1) пожилым возрастом большинства пациентов,
• 2) необходимостью длительного многолетнего лечения,
• 3) сложностью оценки эффекта терапии,
• 4) отсутствием корреляции между выраженностью рентгенологических изменений в суставе и болевым синдромом,
• 5) опасностью длительной симптоматической обезболивающей и противовоспалительной терапии, которая проводится нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС),
• 6) наличием сопутствующих заболеваний и комбинированной терапией, требующих от врача оценки совместимости различных фармакологических средств.

​

• Самым ярким клиническим проявлением ОА является боль, приводящая к ухудшению качества жизни больных.

​

​

• В случаях, когда болевой синдром в основном обусловлен давлением на обнаженную кость или наличием остеофитов обезболивание лучше проводить парацетамолом или трамадолом.

• Поскольку синовит является почти облигатным при ОА наиболее часто первыми препаратами, которые врач назначает больному ОА, являются НПВС. Неселективные в отношении циклооксигеназы (ЦОГ) НПВС могут усугублять тяжесть ОА при длительном применении, поэтому при ОА они рекомедуются в низких дозах (до 100 мг/сутки диклофенака, 1200 мг/сутки ибупрофена) и короткими курсами.

​

Характер боли при ОА и выбор обезболивающей терапии�

диклофенак

• ФОРМА ВЫПУСКА: в упаковке 30 таблеток. Каждая таблетка покрыта оболочкой и содержит 50 мг диклофенака натрия. Ретард-таблетки по 100 мг.
• ПОКАЗАНИЯ: наиболее широко применяемый препарат. Его используют при возникновении болей в суставах и позвоночнике различного генеза. Основные заболевания, при которых применяется диклофенак: остеоартроз, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит. Незаменим он при болях в мышцах и невралгиях, например, при радикулите.
• МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ: активное вещество — диклофенак натрия — угнетает синтез простогландинов, которые играют основную роль при возникновении воспаления, лихорадки и боли. Этот препарат относится к группе нестероидных противовоспалительных средств. Подавляет агрегацию тромбоцитов. При длительном применении оказывает десенсибилизирующее (противоаллергическое) действие.

ибупрофен

• ФОРМА ВЫПУСКА: в упаковке 30 или 50 таблеток, гель
• ПОКАЗАНИЯ: предназначается для снятия воспалительных болей в суставах при остеоартрозе, артритах, травмах. Это препарат широкого спектра действия. Его порой применяют при воспалениях других органов, головной и зубной боли.
• МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ: ибупрофен является производным фенилпропионовой кислоты. Он препятствует образованию простагландинов, веществ, вызывающих воспаление и боль, поэтому основные его действия — противовоспалительное и обезболивающее. Кроме того, он обладает жаропонижающим эффектом.

• Селективные ингибиторы ЦОГ−2 (нимесулид, мелоксикам, целекоксиб) лучше переносятся пожилыми пациентами с ОА, вследствие уменьшения частоты побочных явлений со стороны ЖКТ, почек, печени. Кроме того, эти препараты в меньшей степени снижают на синтез ГАГ и способны положительно влиять на ремоделирование костной ткани, т.к. активация остеокластов происходит при активном участии именно ЦОГ−2.

нимулид

• ФОРМА ВЫПУСКА: препарат выпускается различными фармацевтическими компаниями и представлен на рынке под разными фирменными названиями. Месулид — таблетки 100 мг; гранулы для приготовления раствора для приема внутрь 100 мг в пакетиках. Найз — таблетки 100 мг; суспензия для приема внутрь 50 мг/5 мл во флаконах 60 мл. Нимегесик — таблетки 100 мг. Нимесулид — таблетки 100 мг и 200 мг и др.
• ПОКАЗАНИЯ: остеоартриты (в том числе ревматоидный артрит), остеоартроз, тендениты, бурситы. Этот препарат используется как симптоматическая терапия для облегчения болей в послеоперационный период, при травмах, заболеваниях уха, горла, носа, в стоматологии, гинекологии и др., при лихорадке различного генеза.
• МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ:
• Нимесулид, относящийся к новому поколению НПВП, селективно ингибирует циклооксигеназу II и, следовательно, оказывает значительно менее выраженное воздействие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Однако терапевтическое действие нимесулида обусловлено также его воздействием и на ряд других факторов: подавление фактора активации тромбоцитов, фактора некроза опухолей альфа, подавление протеиназ и гистамина и др.

• Хороший симптоматический эффект приносит местная противовоспалительная/анальгетическая терапия: гели, мази, кремы, содержащие НПВС

• Хондропротекторы – это лекарственные препараты основное действие которых направлено на защиту тканей суставов и хрящей и стимуляцию их

• лекарства первого поколения – так называемые животные препараты, которые применялись для лечения суставных заболеваний самыми первыми. Например: Румалон, Алфлутоп;
• ко второму поколению относятся полисахаридные средства основными компонентами которых являются хондроитин и глюкозамин (Артра, Артрон флекс
• препараты третьего поколения — Инолтра, Артролон, Гиалуаль и др. — это сочетание глюкозамина с хондроитинсульфатом. В них лучшая степень очистки и оптимальное содержание всех компонентов;
• к хондропротекторам нового поколения относятся препараты, сочетающие в себе сложный комплекс поливалентного действия. Например, препарат Хондромикс.

​

• Хороший эффект при систематическом применении в течение 2–3 месяцев дает мазь, содержащая диметилсульфоксид в сочетании с хондроитина сульфатом, что позволяет сочетать обезболивающее и противовоспалительное действие с хондропротективным.

• При наличии стойкого синовита, при формировании подколенной кисты (киста Беккера) эффективно введение в полость сустава глюкокортикоидов (ГК) (бетаметазон). Следует учитывать, что слишком частое введение (чаще, чем раз в 6 месяцев) ГК не только отрицательно влияет на обмен хряща, но и может вызвать такие осложнения, как развитие асептического некроза головки кости, усугубление течения сахарного диабета, артериальную гипертензию и т.д.

• Медленно действующие препараты, применяющиеся при лечении ОА, являются компонентами матрикса хряща, полученными из хрящей животных или синтетическим путем. Одним из самых важных компонентов матрикса хряща являются протеогликаны (макромолекулы, в которых стержневой белок связан с одной или несколькими цепями гликозаминогликанов). ГАГ разделяют на 2 группы: несульфатированные (гиалуроновая кислота, хондроитин) и сульфатированные (хондроитина сульфат и кератана сульфат). Совместно с коллагеновыми волокнами ГАГ обеспечивают устойчивость хряща к внешним воздействиям. Эффект этой группы препаратов развивается обычно спустя 2–8 недель от начала лечения и сохраняется в течение 2–3 месяцев после прекращения приема медленнодействующих средств.

• Все медленно действующие препараты, применяемые per os или внутримышечно, используются при лечении артроза крупных и мелких суставов. Внутрисуставное введение используется в лечении гонартроза.

​

Медленнодействующие препараты для лечения ОА�

• Наиболее изученными в лечении ОА являются хондроитина сульфат и глюкозамина сульфат — естественные компоненты хряща. Хондроитина сульфат — высокомолекулярный полисахарид из группы протеогликанов — является неотъемлемой частью аггрекановой молекулы хряща. Глюкозамин — продукт гидролиза и деацетилирования хитина ракообразных животных — служит субстратом для синтеза протеогликанов. Обладая комплексным механизмом действия и тропностью к хрящу, хондроитина сульфат и глюкозамина сульфат встраиваются в структуры хрящевой ткани, стимулируя ее синтез и угнетая деструкцию.

​

Фармакодинамические свойства глюкозамина сульфата и хондроитина сульфата

• В состав комбинированных препаратов, зарегистрированных в России, входят 2 соли глюкозамина — глюкозамина хлорид или глюкозамина сульфат (получают из глюкозамина хлорида путем добавления в него сульфата калия или натрия). Биодоступность глюкозамина хлорида составляет около 84%, а глюкозамина сульфата — около 40%, поэтому суточная доза последнего должна быть приблизительно в 2–3 раза выше, чем глюкозамина хлорида.

​

• Большую роль в нормальном функционировании хряща играют гиалуроновая кислота и гиалуронан. Они осуществляют амортизационную и лубрикационную (смазывающую) функцию, являются субстратом для синтеза протеогликанов, защищают болевые рецепторы синовиальной оболочки от раздражения, улучшая свойства синовиальной жидкости, облегчают проникновение в хрящ питательных веществ и веществ, необходимых для построения матрикса хряща.
• Механизм действия препарата, полученного из морских организмов (см. табл. 2), сочетает антигиалуронидазную активность (ингибируется деструкция соединительнотканных хрящевых структур) и стимуляцию синтеза гиалуроновой кислоты (усиливаются репаративные процессы). В состав препарата входят хондроитина−6-сульфат, хондроитина−4-сульфат, кератана сульфат, гиалуроновая кислота, дерматана сульфат, полипептиды, аминокислоты и микроэлементы. Показана эффективность препарата при лечении гонартроза, коксартроза и межпозвонкового артроза.

​

• Предпосылкой внутрисуставного введения препаратов гиалуроновой кислоты (гиалуронана, гиалуроната) является тот факт, что нативный гиалуронан в суставной жидкости здорового человека имеет средний молекулярный вес 2–4 млн дальтон, но с возрастом и особенно у больных ОА его молекулярный вес снижается. Кроме того, при наличии явного выпота в суставную полость, концентрация гиалуронана уменьшается. Гиалуронан выполняет функцию стабилизации структуры протеогликанов, которые, связываясь с ним, образуют макромолекулы, откладывающиеся в коллагеновой сети суставного хряща и придающие последнему упругость и эластическую прочность. Введение препаратов гиалуронана в сустав приводит к быстрому купированию боли и нормализации свойств синовиальной жидкости. При введении не следует пользоваться анестетиками, попадание их в полость сустава приводит к распаду препарата и снижению лечебного эффекта.

​

• Препараты, содержащие гиалуронан, получают путем длительной бактериальной ферментации либо выделяют из петушиных гребешков. До лечения препаратами гиалуронана необходимо купировать синовит. Введение этих препаратов больным с наличием воспалительного выпота в суставе может привести к обострению болевого синдрома, покраснению сустава в течение 1–2 недель после внутрисуставной манипуляции. Препараты гиалуронана следует осторожно использовать у пациентов с аллергией на птичий белок и птичье перо, с венозным и лимфатическим стазом нижних конечностей.

​

Мидокалм (толперизон)

• СОСТАВ: 1 драже содержит толперизона гидрохлорид 50 или 150 мг.
• ФОРМА ВЫПУСКА: драже в упаковке 30 и 500 штук.
• ПОКАЗАНИЯ: неврологические заболевания, повышенный тонус мышц, мышечные спазмы и контрактуры.
• МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ: мидокалм является миорелаксантом центрального действия. Он избирательно подавляет полисинаптические механизмы передачи возбуждения, отвечающие за избыточный тонус мышц, за счет снижения выброса медиаторов возбуждения из интернейронов. Препарат всасывается в тонком кишечнике. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1,5 часа после приема препарата.

мильгамма

• СОСТАВ: 1 драже содержит бенфотиамина (жирорастворимая форма тиамина) и пиридоксина гидрохлорида по 100 мг. В 1 ампуле с 2 мл раствора для инъекций — тиамина гидрохлорида и пиридоксина гидрохлорида по 100 мг, цианокобаламина гидрохлорида 1000 мкг, лидокаина 20 мг, бензилового спирта 40 мг.
• ФОРМА ВЫПУСКА: в виде драже по 100 мг, 60 штук в упаковке или в ампулах по 2 мл, в упаковке 5 штук.
• ПОКАЗАНИЯ: заболевания нервной системы различного происхождения: нейропатия (диабетическая, алкогольная и др.), неврит и полиневрит, периферические парезы, невралгия, болевой синдром (корешковый, миалгия, опоясывающий герпес).
• МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ: болеутоляющее, улучшающее кровоснабжение, стимулирующее регенерацию нервной ткани действие обусловлено наличием в составе препарата нейротропных витаминов группы B. Мильгамма оказывает благоприятное воздействие при воспалительных и дегенеративных заболеваниях нервов и двигательного аппарата, в высоких дозах обладает анальгезирующим действием, способствует усилению кровотока и нормализует работу нервной системы и процесс кроветворения.

Фитотерапия

• Ива (кора): 2 ст. ложки сухой измельченной коры залить 0,5 л кипяченой воды, довести до кипения и варить на слабом огне 10 минут, настаивать 2 часа, процедить и принимать по ⅓ стакана 3 раза в день.
• Брусника (листья): заварить и пить как чай.
• Береза, осина (кора) – по 300,0; дуб (кора) – 20,0: 1 столовую ложку смеси залить 1 стаканом кипятка, 5 минут кипятить. Принимать по ½ стакана в день.

• жидкость Кармолис (длительность локальной терапии, как правило, не должна превышать 2–3 недель при 4-х кратном нанесении оптимального количества препарата на больной сустав).

• В лечении ОА используется обработанная по особой технологии комбинация экстрактов авокадо и сои. Свою эффективность — уменьшение боли и ограничения подвижности сустава — она продемонстрировала в нескольких плацебо-контролируемых исследованиях: хороший и очень хороший эффект отмечен у 62–67% больных и умеренный у 25–31% больных.

​

Крем для тела сабельник

• ДЕЙСТВИЕ�• Обезболивающее, противовоспалительное, улучшающее кровообращение в месте нанесения.�• Крем для тела нового поколения разработан с учетом результатов последних исследований в области профилактики и лечения суставных заболеваний при помощи средств народной медицины.�• Крем помогает при лечении радикулита, остеохондроза, ревматизма и других суставных заболеваний, в том числе ревматоидного артрита.��ПОКАЗАНИЯ: Радикулит, остеохондроз, артрит, артроз, отложение солей.��СОСТАВ: Глицерин, воск эмульсионный, стеарат ДЭГ, растительные масла: кукурузное, кедровое, ланолин, маслянные экстракты: сабельника, ромашки, шиповника, каштана конского, череды, крапивы, полыни, поддорожника, фукуса, водноспиртовые экстракты: девясила, багульника, донника, хвоща, витамины а И Е, гидролизат коллагена, Д-пантенол.��СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ: Боль в позвоночнике, невралгии - втирать в болевую зону легкими массирующими движениями в течение 3 минут 2-3 раза в день. Курс 2-3 недели

хонда

• СОСТАВ: капсула массой 0,25 г содержит глюкозамина гидрохлорид (100 мг), хондроитинсульфат (100 мг), сухой экстракт коры ивы белой (25 мг), сухой экстракт корней лопуха (23 мг), кальций стеарат (2 мг).
• ФОРМА ВЫПУСКА: капсулы (таблетки) по 0,25 г во флаконах по 30 шт.
• ПОКАЗАНИЯ: препарат рекомендован к применению: при заболеваниях суставов (артрит, артроз, остеохондроз и т.п.); при деформировании суставов (подвывихи, анкилозы); при повышенной функциональной нагрузке на суставы (избыточный вес, физические нагрузки); при гиподинамии, хроническом стрессе; если вам за 40.
• МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ: комплексное натуральное средство «Хонда» воздействует на нарушенные процессы обмена и отличается высокой биодоступностью и уникальным сочетанием свойств. Действие глюкозамина обусловлено тем, что он обеспечивает неспецифическую защиту хрящевой ткани и строительный материал для образования нового хряща — защитной прокладки в суставах, которая не позволяет костям тереться друг о друга.

Природный комплекс содержит коллагановый гидролизат, хондроитин и глюкозаминсульфаты, метилсульфонилметан (источник серы), комплекс микроэлементов и витаминов

содержат хондроитин и глюкозаминсульфаты

Фитостерины, ненасыщенные жирные кислоты способствуют улучшению структура хряща

содержит коллагановый гидролизат, хондроитин-6-сульфат, хондроитин-4-сульфатгиалуроновую кислоту, аминокислоты. комплекс микроэлементов

Витамин D в настоящее время рассматривают как гормон, а в литературе утвердился термин «Витамин D–эндокринная система»

Следствием артроза может быть остеопороз, сопровождающийся возникновением спонтанных переломов

• Способствует заживлению переломов

Препятствует развитию остеопороза

Остеопороз

• Характеризуется снижением прочности костной ткани и повышением риска переломов
• С возрастом их число и тяжесть увеличиваются
• Количество переломов шейки бедра в Европе в ближайшие годы удвоилось, а расходы на лечение составляют 14.7 млрд € в течение 1 года. Каждый 5-й пациент умирает в течение 6 мес.

• ОСТЕОПОРОЗ - СИСТЕМНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ СКЕЛЕТА, СОПРОВОЖДАЮЩЕЕСЯ СНИЖЕНИЕМ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ И НАРУШЕНИЕМ МИКРОСТРУКТУРЫ КОСТЕЙ И ПРИВОДЯЩЕЕ К УМЕНЬШЕНИЮ ИХ ПРОЧНОСТИ И ВОЗРАСТАНИЮ РИСКА ПЕРЕЛОМОВ.

​

• Остеопороз выявляется у миллионов людей на Земле. Это заболевание встречается также часто, как артериальная гипертония. И подобно тому, как нелеченная артериальная гипертония может приводить к развитию сосудистых катастроф - инсультов, нелеченный остеопороз приводит к возникновению осложнений - переломов костей.
• Остеопоротические компрессионные переломы позвонков развиваются постепенно. В костной ткани месяцами и годами накапливаются микропереломы костных балочек и происходит деформация позвонка.
• Усугубить эти изменения может подъем тяжестей, натуживание, резкое движение и даже чихание и кашель.
• Эти переломы широко распространены, встречаются как у мужчин, так и у женщин с остеопорозом. Обычно в возрасте старше 65 лет.
• Самые распространенные переломы запястья.
• Им в большей степени подвержены женщины в первые годы менопаузы в возрасте 50-55 лет.
• Переломы шейки бедра имеют наиболее тяжелые последствия. Часто они приводят к преждевременной смерти, инвалидности, ограничивают активность, снижают качество жизни. Эти больные требуют постоянного ухода и дорогостоящего лечения.

​

​

​

​

​

Огромное значение для профилактики и лечения артрозов имеют ЛФК и массаж

• В соответствии с рекомендациями Европейской антиревматической Лиги больным с ОА показано сочетание фармакологических и нефармакологических (обучение больного, снижение веса, защита сустава, физические упражнения) методов лечения. Для выбора оптимальной терапии следует учитывать локализацию поражения, выраженность боли и воспаления, факторы риска развития побочных реакций фармакотерапии.

​