Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при ишемической болезни сердца

Доц.каф.фармакологии и

клинической фармакологии

к.м.н. Коноплева Е.В.

Эту книгу издательства «Юрайт» вы можете приобрести в Санкт-Петербурге�в магазине «Профи», который располагается в ДК им. Крупской на книжной ярмарке по адресу:�проспект Обуховской Обороны, д. 105 (рядом с главным входом на книжную ярмарку).�Магазин работает ежедневно с 10:00 до 18:00.�

• КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В 2 Т. Учебник и практикум для вузов
• КоноплеваЕ.В. 
•  М.:Издательство Юрайт  Гриф УМО ВО
• ISBN:  978-5-9916-5183-7, 978-5-9916-5719-8, 978-5-9916-5720-4 Серия:  Специалист

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – это острое или хроническое поражение сердечной мышцы на почве ишемии вследствие несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и возможностями кровоснабжения его отдельных областей.��

Ф а к т о р ы р и с к а

• Неизменяемые (возраст, пол, семейный анамнез ИБС)
• Изменяемые

​

• гиперлипидемия
• малоподвижный образ жизни
• ожирение
• гипрегликемия и сахарный диабет
• дефицит эстрогенов

​

ЭТИОЛОГИЯ:

• дезадаптация к стрессу,
• курение, употребление алкоголя,
• гипертензия,
• атеросклероз коронарных артерий,
• функциональная перегрузка сердца,
• недостаточность коллатерального кровообращения,
• гистотоксическое действие катехоламинов,
• депрессия антисвертывающей системы.

• ПАТОГЕНЕЗ:
• кровоснабжение отдельных областей миокарда снижается вследствии атеросклероза и стеноза коронарных артерий, спазма коронарных артерий, повышенной агрегации тромбоцитов.
• Повышение потребности в энергии происходит за счет усиление работы сердца при повышенной физической работе, психоэмоциональном волнении, гипертензии , при этом увеличивается сила сердечных сокращений (ССС), ЧСС, растет венозный возврат. Нарушение равновесия между потребностью в кислороде и его доставкой приводит к ИШЕМИИ

КЛИНИКА�

• К болевым формам ИБС относят стенокардию и острый инфаркт миокарда (ОИМ)
• Стенокардия - это внезапный приступ болей за грудиной давящего, сжимающего характера, возникающий,как правило, в результате физической нагрузки, длящийся около 15-30 мин, прекращающийся самостоятельно, или сразу снимающийся после приема нитроглицерина под язык.
• С практической точки зрения важно различать нестабильную и стабильную стенокардию.

• Стабильная стенокардия, как правило, является следствием атеросклеротических бляшек в коронарных артериях. Обусловленное ими сужение артерии приводит к тому, что в периоды повышенной потребности в кислороде (обычно при физической нагрузке) возникает ишемия миокарда. Стабильная стенокардия характеризуется приступами «коронарной» боли, возникающими обычно при физической нагрузке.
• Подтверждением диагноза служит появление изменений на ЭКГ после физической нагрузки (велоэргометрическая проба)

• Нестабильная стенокардия (НС) отличается появлением тяжелой стенокардии впервые в жизни (впервые возникшая стенокардия) или внезапным ухудшением течения ранее имевшейся стабильной стенокардии. Характерны следующие признаки: боли нарастают по частоте и интенсивности в течение дней, недель, резко увеличивается количество применяемого нитроглицерина, снижается толерантность к нагрузкам, к стенокардии напряжения присоединяется стенокардия покоя.

• НС и ОИМ без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ часто объединяют в одну группу. Это объясняется тем, что в обоих случаях морфологической основой развившегося состояния служит надрыв атеросклеротической бляшки с последующим острым тромбозом и терапевтическая тактика при них одинакова. Клинически оба состояния при первом контакте с врачом проявляются как острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST на ЭКГ (ОКС). Затем у части больных обнаруживают повышенное содержание маркеров некроза миокарда в крови, в частности сердечных тропонинов, и диагноз определяется как ОИМ без подъемов ST.

• Острый инфаркт миокарда (ОИМ) - некроз участка сердечной мышцы на почве острой ишемии.
• В течение ОИМ различают следующие периоды:
• 1) продромальный – период предвестников (от нескольких часов до месяца) часто отсутствует;
• 2) острейший период – от развития ишемии до появления некроза (от 30 минут до 2 часов);
• 3) острый период – формирование участка некроза (от 2 до 10 дней, иногда более длительно;
• 4) подострый период – замещение некроза грануляционной тканью (до 4–5 недель);
• 5) постинфарктный период – окончательное формирование рубца (от 3–6 месяцев до 1 года).
• Острейший и острый период ОИМ характеризуются длительным приступом болей за грудиной, подъемом сегмента ST на ЭКГ, повышением содержания маркеров некроза миокарда в крови.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

• Стабильная стенокардия
• При выборе и обосновании лечебных мероприятий у больных следует использовать следующие принципы терапии стенокардии:
• Устранение факторов риска:
• а) установление пределов физических и эмоциональных нагрузок в зависимости от индивидуальных особенностей организма больного,
• б) назначение диеты малой энергетической ценности для устранения избыточного веса,
• в) прекращение курения, употребления алкоголя
• Для устранения острых приступов стабильной стенокардии обычно принимают нитроглицерин п/я.

• Показания к применению нитроглицерина: лечение и предупреждение приступов стенокардии, острые проявления сердечной недостаточности.
• Нитроглицерин (nitroglycerin) выпускается в различных лекарственных формах.

• Применяют нитроглицерин внутрь: быстро действующие формы — под язык. 1 капс. держат под языком до полной рассасывания, можно раздавить, повторяют по потребности. Прием нитроглицерина п/я — один из наиболее эффективных методов быстрого облегчения или устранения симптомов стенокардии, но его эффект продолжается только 20—30 мин.
• Существуют аэрозольные формы, используемые в случаях, когда сублингвальный прием препарата затруднен по тем или иным причинам. Аэрозоль применяют в положении сидя, нажимая на дозирующий клапан, не более 1-3 доз в течение 15 мин, для профилактики приступа - 1 доза за 5—10 мин до предполагаемой физической нагрузки.

• Пролонгированные формы (табл. и капс.) назначают, не разжевывая, запивая водой - лучше после еды, 1—2 табл/капс. в сут. (обычно утром и в полдень); в отдельных случаях до 4 раз/сут, но не более 12 табл/капс. в день.
• Препараты для чрескожного употребления особенно эффективны для предупреждения приступов стенокардии покоя, в частности, ночью. Накожно пластыри, пленки, ТТС обычно наклеивают 1 раз/сут.
• Лекарственные формы для наклеивания на десну назначают по 2 мг (1 мг у чувствительных больных) 1—3 раза/сут, при необходимости увеличение дозы возможно вплоть до 10 мг 3 раза/сут.

• В/в инфузионно нитроглицерин назначают в острейшем и остром периоде ОИМ: 10—200 мкг/мин (титруется с учетом изменений систолического артериального давления(САД), значение которого должно быть не ниже 90 мм рт. ст.).

• Высокая антиангинальная активность нитратов связана с механизмом действия. Они взаимодействуют с внутриклеточными сульфидными группами, вследствие чего образуется оксид азота. Он активирует гуанилатциклазу. В результате повышается продукция циклического гуанозинмонофосфата и простациклина, расслабляются гладкие мышцы артериальных и венозных сосудов.

• Нитраты обеспечивают снижение потребности миокарда в кислороде и повышение его доставки и вызывают:
• снижение тонуса венул и артериол с последующим депонированием в них крови. Вследствие этого уменьшается венозный возврат крови к сердцу, снижается преднагрузка;
• Расширение крупных резистивных сосудов приводит к снижению общего периферического сопротивления и постнагрузки;
• Расширение крупных коронарных артерий и увеличение функционирующих коллатералей, перераспределение крови с улучшением перфузии ишемизированных субэндокардиальных областей;
• Центральное угнетение болевых импульсов с последующим подавлением вазоконстрикционных рефлексов на венечные сосуды;
• При длительном применении увеличивается количество функционирующих коллатералей
• Нитраты расслабляют гладкие мышцы сосудов легких и почек, пищеварительного тракта, мочевыводящих путей, а также миометрий.

Побочные эффекты:�

• Нитраты расширяют сосуды мозговых оболочек, кожи, что может служить почвой для: головных болей, головокружения, гиперемии лица, чувства жара. Возможно головокружение, ортостатическая гипотензия, тахикардия (редко парадаксальная брадикардия).
• Кроме того, возможно метгемоглобинобразование, представляющее опасность у больных с анемиями.
• При в/в введении — тяжелая артериальная гипотензия, тошнота, отрыжка, обильное пототделение, беспокойство, мышечные подергивания, сердцебиение, боли в животе, синкопальное стояние (обморок), при очень длительном введении возможна метгемоглобинемия.

• Побочные эффекты нитратов, связанные с расширением сосудов, наиболее выражены в начале лечения, затем к ним развивается толерантность. Привыкание к антиангинальному эффекту наблюдается при длительном использовании одного препарата и характерно, в основном, для трансдермальных форм. Выбор нитратов для лечения конкретного больного определяется индивидуальной чувствительностью к препарату. Характер и выраженность антиангинального эффекта зависят от особенностей фармакокинетики, которые неодинаковы у разных больных,

• Противопоказания. Гиперчувствительность к нитратам, гипотензивные состояния и гиповолемия, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, аортальный стеноз, тампонада сердца,констриктивный перикардит, митральный стеноз, выраженная анемия, кровоизлияние в мозг, закрытоугольная глаукома.
• Предостережения. Тяжелая печеночная и/или почечная недостаточность гипотиреоидизм, недостаточное и неполноценное питание. Необходимо снять трансдермальные терапевтические системы (ТТС) перед кардиоверсией, так как они содержат металл. Возможно развитие толерантности. Препарат неодходимо беречь от света.

• Передозировка вызывает падение АД, прилив крови к лицу, потерю сознания, пульсирующую головную боль, рефлекторную тахикардию, при в/в введении возможно повышение внутричерепного давления (ВЧД), метгемоглобинемия.
• Помимо прекращения использования нитроглицерина, лечение передозировки симптоматическое: при артериальной гипотензии; поднятие ног, в/в инфузия жидкости, атропин при сочетании с брадикардией, при метгемоглобинемии можно использовать метиленовый синий.

• Изосорбида динитрат более стабилен, чем нитроглицерин. Его лучше применять в тех случаях, когда приступы стенокардии возникают относительно редко, а также для их профилактики. Он эффективен как при сублингвальном применении, так и при приеме внутрь для профилактики приступов стенокардии. Хотя в последнем случае эффект развивается медленнее, он сохраняется на протяжении нескольких часов (у пролонгированных форм до 12 ч). Активность изосорбида динитрата обусловлена действием его метаболитов, из которых наиболее важен изосорбида мононитрат.
• Показания. Предупреждение и лечение стенокардии, острые проявления сердечной недостаточности.
• Противопоказания, побочные эффекты, предостережения, передозировка. См. «Нитроглицерин».

• Изосорбида мононитрат (isosorbide mononitrate), являясь активным метоболитом изосорбида динитрата, существует в виде самостоятельного лекарственного препарата и используется для предупреждения приступов стенокардии. Однако имеет ли он преимущества по сравнению с изосорбидом динитратом, не ясно.
• Показание. Предупреждение приступов стенокардии.
• Противопоказания, побочные эффекты, предостережения, передозировка. См. «Нитроглицерин».

• Толерантность к нитратам. У многих больных, пользующихся нитратами длительного действия или их препаратами для накожного применения, быстро развивается толерантность (с уменьшением терапевтического эффекта).Предупредить развитие толерантности и соответственно поддерживать эффективность лечения нитратами позволяет уменьшение концентрации нитратов в крови до низкого уровня на 4—8 ч в течение суток. Оно может быть достигнуто назначением препаратов только в то время суток, когда возникновение приступов наиболее вероятно.
• Если развитие толерантности подозревается во время применения накожных пластырей, их нужно снимать на несколько часов в течение каждых суток. В случае применения табл. изосорбида динитрата замедленного высвобождения (или обычных препаратов изосорбида мононитрата) следует принимать вторую из двух дневных доз через 8 ч, а не через 12 ч после первой. Препараты изосорбида мононитрата следует, принимать не чаще чем 2 раза, а пролонгированные формы — не чаще чем 1 раз/сут.

• Антиангинальный эффект второй группы выбора – бета-адреноблокаторов, обусловлен блокадой бета-1-адренорецепторов сердца, снижением частоты и силы сердечных сокращений и, соответственно, уменьшением потребности миокарда в кислороде. Блокада бета-адренорецепторов сосудов вызывает повышение периферического сопротивления, которое при длительном лечении несколько уменьшается благодаря включению антиренинового механизма (блокада в -1-АР частично снижает выброс ренина).

• Неселективные препараты показаны при сочетании стенокардии с тахиаритмиями и гипертензией.
• Кардиоселективные бета-блокаторы предпочтительны при сопутствующих обструктивных заболеваниях органов дыхания и сахарном диабете.
• Препараты с внутренней симпатомиметической активностью не снижают толерантности к нагрузкам и могут быть применены у больных стенокардией с наклонностью к брадикардии.

• Бета-адреноблокаторы противопоказаны при сердечной недостаточности, блокадах проводимости, синусовой брадикардии, гипотензии, стенокардии Принцметала, феохромоцитоме, обструктивных заболеваниях легких, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
• Кроме того, необходимо помнить об осторожности при использовании этих препаратов:
• при профессиях риска (снижают остроту внимания, возможна сонливость),
• у пожилых больных (опасны декомпенсация латентной сердечной недостаточности, возникновение предсердно-желудочковой диссоциации, сосудистого криза в связи со снижением мозгового кровотока) ,
• у больных с почечной недостаточностью (снижают клубочковую фильтрацию),
• у беременных женщин (неселективные препараты повышают тонус матки, уменьшают плацентарный кровоток),
• у больных сахарным диабетом.

• Антагонисты кальция являются эффективными средствами для лечения стенокардии Принцметала (спонтанная или вариантная стенокардия). Она отличается от стенокардии напряжения тем, что приступы возникают в состоянии покоя без предшествующих изменений гемодинамики, ведущих к увеличению потребности в кислороде. В основе – спазм крупной коронарной артерии с развитием трансмуральной ишемии большой зоны микарда. В момент спазма – резкая боль за грудиной, появление потливости, общей слабости, кратковременной потери сознания, снижение АД, аритмия. Чаще его приступ проходит самостоятельно через 1–2 минуты. Толерантность к физическим нагрузкам может быть высокой, если нет стенозирующих изменений коронарных артерий.

• Антагонисты кальция назначают самостоятельно или в сочетании с нитратами.
• Они применяются также у больных, которым противопоказаны бета-адреноблокаторы:
• при сочетании стенокардии с наклонностью к бронхоспазму,
• на фоне выраженной брадикардии (пр.дигидропиридина, но не верапамил, дилтиазем).
• Достоинством этой группы является угнетение агрегации тромбоцитов, связанное с блокадой метаболизма кальция в клетке и нарушением синтеза проагрегатных простагландинов.
• Наиболее широко для лечения стенокардии применяют нифедипин и его аналоги
• Они расширяют сосуды в дозах, не вызывающих снижения сократимости миокарда, снижают постнагрузку и улучшают коронарный кровоток, особенно в зоне ишемии
• У больных без признаков сократительной дисфункции левого желудочка, которым по тем или иным причинам не могут быть назначены бета-адреноблокаторы, назначают дилтиазем или верапамил, а если этого окажется недостаточно для предупреждения приступов стенокардии — длительно действующий нитрат.

Вспомогательные антиангинальные средства

• Особенности использования антиагрегантов
• Уменьшая агрегацию тромбоцитов, эти лекарственные средства не только тормозят образование тромбов в сосудистом русле, но и вызывают дезагрегацию уже агрегированных тромбоцитов, на которые антикоагулянты практически не действуют. Применение ацетилсалициловой кислоты в дозах 75—125 мг/сут оказалось высокоэффективным при вторичной профилактике тромбозов коронарных и церебральных артерии практически при всех атеросклеротических заболеваниях сосудов.
• В последнее время появились очень активные антитромбоцитарные средства (тиклопидин, клопидогрел), но особых преимуществ этих препаратов перед ацетилсалициловой кислотой в профилактики инсульта, ИМ и внезапной коронарной смерти пока не выявлено.

• При невозможности использовать ацетилсалициловуго кислоту (из-за аллергии или побочных проявлений) рекомендуют назначить дипиридамол, клопидогрел (75 мг 1 раз/сут) или тиклопидин (250 мг 2 раза/сут).
• Дипиридамол (dipyridamole)Уменьшает агрегацию и адгезию тромбоцитов, улучшает деформируемость эритроцитов, приводит к мягкой вазодилатации, стимулирует рост коллатералей, улучшает переносимость ишемии миокардом. Эффекты дипиридамола связаны с увеличением содержания цАМФ в тромбоцитах, блокадой обратного захвата аденозина эритроцитано, повышением уровня цГМФ, стимуляцией синтеза эндотелиального фактора и простациклина в эндотелии сосудов.

• Показания. Профилактика артериальных тромбозов и их осложнений; профилактика тромбоэмболических осложнений, в том числе после протезирования клапанов сердца , вторичная профилактика ИМ, ишемических инсультов и преходящих НМК (изолированно или в сочетании с ацетилсалициловой кислотой); в составе комплексной терапии нарушений микроциркуляции; лечение и профилактика плацентарной недостаточности.
• Побочные эффекты. Тошнота, головокружение, головная боль, миалгия, артериальная гипотензия, прилив кро­ви к лицу с тахикардией; в редких слу­чаях утяжеление симптомов ИБС, ал­лергические реакции в виде сыпи, крапивницы. Возможно утяжеление течения мигрени. Обычно возникают при применении разовых доз, превышающих 100 мг. сохраняются в течение 8—10 сут после отмены препарата.
• Противопоказания. Острый ИМ, стенокардия, распространенный стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, субаортальный стеноз, декомпенсированная сердечная недостаточность, выраженная артериальная гипотензия, геморрагические диатезы, повышенный риск кровотечения, гиперчувствительность.

• Тиклопидин (Тиклид. Аклотин, Тагрен) Примняют внутрь 250 мг раза/сут во время еды. Для более быстрого наступления эффекта первая доза должна быть более высокой (500 мг).
• Показания. Профилактика артериальных тромбозов и их осложнений; профилактика тромбоэмболических осложнений, в том числе после протезирования клапанов сердца , вторичная профилактика ИМ, ишемических инсультов и преходящих НМК (изолированно или в сочетании с ацетилсалициловой кислотой); в составе комплексной терапии нарушений микроциркуляции; лечение и профилактика плацентарной недостаточности.
• Побочные эффекты. Кровоточивость;нейтропения, агранулоцитоз, редко аплазия костного мозга, панцитопения, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и в отдельных случаях тромбоцитопения; тошнота, диарея; повышение активности трансаминаз, редко гепатит, холестатическая желтуха; повышение содержания холестерина и триглицеридов в крови; аллергические реакции.
• Противопоказания. Геморрагические диатезы, недавнее кровотечение или повышенный риск кровотечения, включая острый геморрагический инсульт и активные язвенные поражения ЖКТ, лейкопения, тромбоцитопения или агранулоцитоз в анамнезе, тяжелое поражение печени, гиперчувствительность, беременность и кормление грудью

• При наличии сердечной недостаточности, сократительной дисфункции левого желудочка и/или СД показаны ингибиторы АПФ. Использование этих средств целесообразно у всех больных с подтвержденной ИБС ( только для рамиприла).

• Больным ИБС со стенокардией и повышенным содержанием холестерина в плазме крови следует разъяснить необходимость соблюдения антиатеросклеротической диеты и применить препарат из группы статинов ( для аторвастатина, ловастатина, правастатина или симвастатина). Согласно рекомендациям Европейских научных медицинских обществ, повышенным считают уровень общего холестерина в плазме крови выше 5 ммоль/л (190 мг/дл) и холестерина ЛПНП выше 3 ммоль/л (115 мг/дл). Кроме того, есть основания полагать, что применение статинов показано всем больным с КБС ( в отношении симвастатина).

• Повышают эффективность и безопасность терапии вспомогательные антиангинальные препараты синтетического и растительного происхождения.

• Среди вспомогательных средств для лечения ишемической болезни сердца наиболее перспективны ЛРС с антиангинальными свойствами:
• боярышник (цветки, листья, плоды),
• трава донника лекарственного,
• душицы обыкновенной,
• чистеца буквицецветного,
• трава мелисы лекарственной,
• звездчатки средней (мокрицы),
• листья липы.
• Непрерывная терапия одним из препаратов у большинства больных I и II классов обеспечивала урежение, а у части пациентов исчезновение приступов. В более тяжелых случаях добавление фитопрепаратов к комбинации антиангинальных средств позволяло снижать дозы последних и даже переводить больного на лечение одними нитратами.

Арника горная

• Для приготовления настоя 1 чайную ложку цветков заливают 1 стаканом горячей воды, кипятят 3-5мин, постоянно помешивая, остужают и процеживают. Принимают по 2 столовые ложки 3 раза в день до еды при стенокардии, сердечной недостаточности.

• Препараты арники широко применяются в гомеопатии при любом мышечном переутомлении и слабости сосудистой стенки

Боярышник кроваво-красный

• Препараты боярышкика проявляют антиангинальное, антиаритмическое, антигипертензивное, гипохолестеринемическое, антигипоксическое действие
• избирательно расширяют коронарные сосуды
• понижают возбудимость нервной системы
• усиливают снабжение сердца и мозга кислородом
• улучшают обмен веществ
• нормализуют ритм сердца
• устраняют неприятные ощущения в области сердца
• нормализуют сон и общее состояние
• способствуют снижению уровня холестерина в крови

• Настойку из плодов, настой цветков, жидкий экстракт используют при заболеваниях сердца, особенно при утомлении сердечной мышцы

Боярышник.

• Фармакологическое действие:
• Кардиотоническое. Повышает тонус миокарда, несколько увеличивает сокращения сердечной мышцы, уменьшает возбудимость миокарда. Устраняет сосудистые спазмы, усиливает кровообращение в сосудах сердца и мозга, повышает чувствительность миокарда к действию сердечных гликозидов.
• Галеновые препараты боярышника оказывают главным образом кардиотоническое действие. Улучшая работу сердечной мышцы, препараты растения предупреждают ее преждевременное переутомление. Кроме того, они устраняют нарушение ритма сердца. Настои и экстракты плодов и соцветий боярышника избирательно расширяют коронарные сосуды и сосуды головного мозга, что позволяет направленно использовать препараты растения для улучшения снабжения кислородом миокарда и нейронов головного мозга. Этот эффект связан с наличием в растении тритерпеновых соединений и флавоноидов. Цветки и плоды боярышника понижают проницаемость стенок сосудов и капилляров, причем цветки действуют сильнее плодов. Сок цветков и плодов положительно влияет на сердце, артериальное давление, центральную нервную систему, мочеполовые органы. Нормализует сон и общее состояние, способствует выздоровлению после тяжелых болезней и снижению уровня холестерина в крови.

Боярышник.

• Лекарственное растительное сырье – плоды и цветки.
• Собранные в фазу полного созревания и высушенные плоды или собранные в начале цветения и высушенные соцветия дикорастущих и культивируемых кустарников или небольших деревьев различных видов боярышника (Crataegus), семейство розоцветных – Rosaceaе.
• Кустарник, реже деревце, высотой до 5 м, изредка 10-12 м. молодые ветви пурпурно-коричневые, блестящие, обычно усажены редкими, толстыми, прямыми колючками длиной до 4 см. листья с обеих сторон пушистые, с прилистниками, короткочерешковые, обратнояйцевидные, с клиновидным основанием и крупнозубчатым краем, летом темно-зеленые, к осени оранжево-красные. Цветки небольшие, с белыми или слегка розовыми лепестками, собраны в густые щитковидные соцветия, 4-5 см в диаметре. Плод – кроваво-красная или оранжевая, розовая, желтая или черная шаровидная ягода диаметром 8-10 мм, с мучнистой мякотью и 3-4 косточками, содержащими по 1 семени.
• Боярышника плоды содержат флавоноиды, гиперозид, кофейную и хлорогеновую кислоты, дубильные вещества, тритерпеновые сапонины(урсоловая и олеаноловая кислота), жирное масло, бета-ситостерин, сорбит, холин и ацетилхолин, сахара, витамин К, Е, аскорбиновую кислоту, пектины.

• Применение:
• Препараты боярышника применяются при функциональных расстройствах сердечной деятельности, при гипертонической болезни, стенокардии, антигионеврозах, мерцательной аритмии, пароксизмальной тахикардии, общем атеросклерозе, климактерическом неврозе. Экстракт – при гиполактии увеличивает лактацию и устраняет диспепсические расстройства у детей грудного возраста. Жидкий экстракт входит в состав комплексного препарата «Кардиовален». Цветки. В народной медицине настой, сок – при бессоннице, гипертонической болезни, в климактерическом периоде. Настойка – при кардионеврозах, гипертонической болезни. Цветки, плоды. Сок – при неврозах пищевода, заболеваниях печени, функциональных расстройствах сердечной деятельности, ангионеврозах, мерцательной аритмии, головокружении, одышке, бессоннице, в климактерическом периоде.
• Противопоказания:
• Гиперчувствительность.
• Побочные действия:
• Брадикардия, гипотензия (при длительном приеме в больших дозах), аллергические реакции.
• Способ применения и дозы:
• Настойка готовится на 70% спирте. Внутрь, до еды, следуя рекомендациям врача инструкциям по применению препаратов. Настойка – средняя доза – по 20-30 капель 3-4 раза в сутки в течение 20-30 дней. Жидкий экстракт боярышника готовят методом перколяции 1:1, принимают по 20- 30капель 3-4 раза в день до еды. Настой цветков боярышника: 5 г сырья помещают в эмалированную посуду, заоивают 200 мл горячей воды, закрывают крышкой и нагревают на кипящей водяной бане 15 мин, охлаждают при комнатной температуре в течение 45 мин, затем процеживают и оставшееся сырье отжимают. Объем полученного настоя доводят водой до 200 мл. принимают по 1\2 стакана 2-3 раза в день до еды. Настой плодов боярышника готовят так же, как настой цветков, но на 200 мл воды берут 15 г измельченных плодов. Принимают по 1\3-1\2 стакана 2-3 в день за 30 мин до еды. Цветки боярышника выпускаются в упаковке по 100 г, а плоды в упаковке по 50 г. кардиовален – комплексный препарат, в состав которого входят сок из свежей травы желтушника раскидистого, адонизид, жидкий экстракт боярышника, камфора, настойка из свежих корневищ валерианы, бромид натрия, спирт, хлоробутанолгидрат. Применяется при ревматических пороках сердца, склерозе сердечных сосудов с явлениями сердечно- сосудистой недостаточности I- IIа степени, вегетативных неврозах. Оказывает также лечебно действие при некоторых формах стенокардии нервного происхождения. Препарат применяют только по указанию врача по 15-20 капель 1-2 раза в день. Сок цветков боярышника отжимают из свежих цветков в начале цветения. Принимают по 10-20 капель 3 раза в день после еды. Сок плодов – по 1\4 стакана со столовой ложкой меда 3 раза в день.

Валериана лекарственная

• Биологическое действие валерианы обусловлено комплексом веществ, содержащихся в корневище и корнях. С лечебной целью препараты этого растения используются с 1 века н.э.
• Применяют ее как успокаивающее средство, при бессоннице, нервном возбуждении. Неврозах, при спазмах коронарных сосудов, мигрени и запорах

Валериана лекарственная.

• Многолетнее травянистое растение семейства валериановых, высотой до 2 м. корневище короткое, толстое, густо усаженное многочисленными шнуровидными, светло-бурыми корнями. Корневище и корни имеют сильный специфический запах и сладковато-горьковатый вкус. Стебель прямой, стоячий, ребристый, полый, вверху разветвленный. Листья супротивные, непарноперисторассеченные, ланцетные, нижние – черешковые, верхние – сидячие. Цветки мелкие, бледно-розовые, душистые, собраны в верхушечное щитковидное соцветие. Плод – семянка с хохолком.
• Состав: эфирное масло, изовалериановая кислота, борнилизовалерианат, борнеол, пинены, гликозидные соединения, дубильные вещества, смолы, крахмал, органические кислоты.
• Фармакологические свойства: седативное, транквилизирующее действие на центральную нервную систему, регулирует сердечную деятельность, обладает спазмолитическим и желчегонным действием. Препараты валерианы оказывают положительное нейрорегуляторное влияние на деятельность сердечной мышцы и непосредственно на основные механизмы автоматизма сердца и проводящую систему. Галеновые лекарственные формы валерианы обладают коронарорасширяющими и гипотензивными свойствами. Валериана более эффективна при длительном применении виду медленного развития терапевтического действия.

Валериана лекарственная.

• Применение в медицине: галеновые препараты (отвар, настой, настойка, густой экстракт) применяются как седативное средство при нервном возбуждении, неврозах сердечно-сосудистой системы, спазмах органов ЖКТ, входит в состав успокоительных сборов, камфорно- валериановых и ландышево - валериановых капель, «Валокормида», «Валедрина», «Валоседана», «Корвалола», «Кардиовалена», «Валокардина», «Валидола», капель Зеленина. В медицинской практике – при хронических функциональных расстройствах нервной системы, истерии, эпилепсии, судорогах, острых возбуждениях, мигрени, невралгии, при хронических нарушениях коронарного кровообращения, для лечения и профилактики начальных стадий стенокардии., гипертонической болезни, при пороках сердца, при функциональных нарушениях эндокринных желез.
• Лекарственные формы, способ применения: настой валерианы назначают по 2-3 столовые ложки через 30 мин после еды, отвар – по 1\2 стакана 3 раза в день, настойка – по 20-30капель 3- 4 раза в день. Экстракт густой в виде таблеток, покрытых оболочкой по 1-2 шт на прием, каждая таблетка содержит 0,02 г экстракта. Корвалол – комбинированный препарат, содержащий этилового эфира а-бромизовалериановой кислоты, натра едкого, масла мяты перечной, смеси спирта этилового и воды дистиллированной. По составу и действию аналогичен препарату «Валокардин», применяется при неврозах с повышенной раздражительностью, спазмах коронарных сосудов, тахикардии, бессоннице, на ранних стадиях гипертонической болезни. Назначают по 15-30капель 2-3 раза в день, при тахикардии и спазмах сосудов, хорошо переносится, даже при длительном применении побочных явлений не наблюдается.
• Противопоказания и возможные побочные действия: как правило, хорошо переносится, но в отдельных случаях у больных с гипертонической болезнью она дает противоположный эффект, нарушает сон, вызывает тяжелые сновидения. Нельзя употреблять ее длительное время в большом количестве. Вызывает головную боль, тошноту, нарушает деятельность сердца.

Мята перечная

• Препараты мяты оказывают успокаивающее. Болеутоляющее, желчегонное и антисептическое действие. Они расслабляют гладкую мускулатуру внутренних органов и усиливают секрецию пищеварительных желез

Липа сердцевидная

• Настой листьев и сок обладают антиангинальной и антигипоксической активностью
• Сопутствующими лечебными эффектами являются мочегонный. Нормализующий обмен веществ

Душица обыкновенная

• Настой травы душицы оказывает успокаивающее действие на центральную нервную систему, усиливает секрецию пищеварительных и бронхиальных желез и перистальтику кишечника, повышает тонус гладкой мускулатуры матки, обладает антиангинальной и антигипоксической активностью

Мелисса лекарственная

• Настой мелиссы уменьшает количество сердечных сокращений
• Уменьшает одышку
• Уменьшает боли в сердце
• Снижает артериальное давление
• Снимает спазм гладкой мускулатуры
• Возбуждает аппетит
• Устраняет рвоту
• Устраняет вздутие живота
• Помогает при желчных и печеночных коликах
• Показан при неврозах и болезненных менструациях

Мелисса лекарственная.

• Лекарственное сырье: надземная часть растения с цветками, без нижних одревесневших частей стебля или только листья.
• Многолетнее эфирномасличное и пряное травянистое растение семейства губоцветных, с сильноветвистым корневищем. Стебель разветвленный, четырехгранный, до 120 см высоты. Листья супротивные, сердцевидно-яйцевидные, крупно-зубчатые, черешковые. Цветки розоватые или белые, собраны по 3-5 в конечные ложные зонтики, расположенные в пазухах верхних листьев. Плод – крупный, состоит из 4 орешков яйцевидной формы, черного цвета, блестящий.
• Состав: трава растения содержит эфирное масло, в состав которого входит цитраль, мирцен, гераниол, линалоол, альдегиды, аскорбиновая кислота, горечь, слизь. В листьях – эфирное масло, конденсированные дубильные вещества, кофейная, олеаноловая, урсоловая кислоты, в семенах – жирное масло.
• Фармакологические свойства: спазмолитическое, болеутоляющее, успокаивающее, гипотензивное, мочегонное, ветрогонное действие. Настой мелиссы замедляет частоту дыхания, способствует урежению сердечных сокращений, понижает артериальное давление.

Мелисса лекарственная.

• Применение в медицине: настой применяется при заболеваниях нервной системы, атонии желудка, сердечно-сосудистых заболеваниях, гипертонии, тахикардии, бронхиальной астме, бессоннице, меланхолии. Сок – как болеутоляющее, при бессоннице, истерии, неврозах сердца, также для повышения аппетита, улучшения деятельности органов пищеварения, малокровии, подагре.
• Лекарственные формы: настой травы: 1 столовая ложка сырья заливается 200 мл кипятка, настаивают 1 час, затем процеживают. Принимают по 1/2стакана 3 раза в день до еды. Настойка травы мелиссы: настаивают в соотношении 1:3 на 40% спирте или водке в течение 7 дней. Принимают по 1 столовой ложке 3 раза в день. Сок из травы или листьев мелиссы: отжимают из свежей части растения или только листьев, собранных до цветения. Принимают по 40-60капель сока с 1 чайной ложкой меда на молоке 5-6 раз в день. Наружно (в виде клизм) применяют из расчета 1 чайная ложка сока на 200 мл теплой воды.
• Противопоказания и возможные побочные эффекты: траву мелиссы не следует применять при артериальной гипотензии. Растение слаботоксично

Пустырник пятилопастный.

• Пустырника трава – собранная в фазу начала цветения и высушенная трава дикорастущего и культивируемого многолетнего травянистого растения пустырника сердечного Leonurus cardiaca и пустырника пятилопастного L. quinquelobatus, сем. Яснотковые Lamiaceae.
• Многолетнее травянистое растение семейства губоцветных до 2м высот, с деревянистым корневищем. Стебель четырехгранный, по ребрам короткокурчавоволосистый. Листья зеленые, снизу более бледные, собеих сторон опушены. Стеблевые листья на длинных черешках, округлые, с сердцевидным основанием,. Прицветные листья на черешках. Продолговато-ромбические, с клиновидным основанием, 3-лопастные. Цветки собраны в густые мутовки в пазухах верхних листьев и образуют длинное прерванное соцветие на концах стебля и ветвей.
• Основные действующие вещества травы пустырника являются флавоноидные гликозиды (рутин, кверцитин, гиперозид), алкалоиды, сапонины, дубильные вещества, иридоидные монотерпены, аскорбиновая кислота, дитерпеновые горечи, следы эфирного масла, минеральные соли. Используется в виде настоя, жидкого экстракта, настойки (1:5 на 70% спирте), входит в состав успокоительного чая.

Пустырник пятилопастный.

• (1:5 на 70% спирте), входит в состав успокоительного чая.
• Фармакологическое действие:
• Седативное, гипотензивное. Регулирует функциональное состояние ЦНС, оказывает успокаивающее действие, снимает повышенную нервную возбудимость, потенцирует снотворный эффект, проявляет антагонизм по отношению к судорожному действию аналептиков. Эффективен при психоастении, неврастении, неврозах, сопровождающейся бессонницей, чувством напряженности и повышенной реактивностью. Корригирует функциональные расстройства ЦНС и вегетативной нервной системы. Оказывает отрицательное хронотропное действие, регулирует сердечный ритм при вегето-сосудистой дистониии, проявляет кардиотонические свойства, понижает АД. При сердечно-сосудистых нарушениях, в т.ч. при гипертонии, стенокардии, кардиосклерозе и миокардите, сердцебиении, сердечной слабости оказывает благоприятный эффект на течение заболевания. Обладает антиспастическим, диуретическим, противовоспалительным, общеукрепляющим эффектом. Показана эффективность препаратов пустырника при диспептических явлениях, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (особенно на фоне повышенной активности ЦНС), воспаление легких, бронхиальной астме, одышке, кашле, параличах, эпилепсии, невралгиях, маточных кровотечениях. В гомеопатической практике пустырник используется при жалобах со стороны сердца, метеоризме, гипертиреозе.
• Применение:
• Надземная часть применяется при кардиосклерозах, миокардите, миокардиодистрофии, психоастении, неврастении, при пороках сердца. В народной медицине – седативное при болезнях сердца, гипертонической болезни, диуретическое, гемостатическое, при эпилепсии, анемии, одышке. Настой – при желудочно – кишечных заболеваниях. Сок – при сердечно- сосудистых неврозах,

• пороках сердца, гипретонической болезни, кардиосклерозе, миокардите, как успокаивающее при бессоннице, истерии. Входит в состав успокоительного чая, применяется в гомеопатии.
• Лекарственные формы: настой травы пустырника принимают по 1\3 стакана 2 раза в день за 1 ч до еды. Настойка готовится на 70% спирте в соотношении 1:5, принимают по 30-50 капель 3-4 раза в день, действует сильнее валериановых капель. Экстракт жидкий готовят на 70% спирте. Принимают по 15-20 капель 3-4 раза в день.
• Противопоказания и побочные эффекты: нельзя при артериальной гипертензии и брадикардии.

Персен.

• Форма выпуска: таблетки, покрытые оболочкой, по 10 штук в блистере, по 4 блистера в упаковке.
• Состав: экстракт валерианы, экстракт мелиссы, экстракт мяты перечной.
• Описание: круглые, двояковыпуклые темно-коричневые таблетки, покрытые оболочкой.
• Фармакология: препарат обладает успокаивающим и спазмолитическим действием. Валериана оказывает успокаивающее действие, мелисса успокаивающее и спазмолитическое. Мята – спазмолитическое и умеренное успокаивающее.
• Показания к применению: повышенная нервная возбудимость, бессонница, раздражительность.
• Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата, детский возраст до 3-х лет, артериальная гипотензия.
• Способ применения: внутрь взрослым и подросткам старше 12 лет: при повышенной нервной возбудимости, раздражительности – по 2-3 таблетки 2-3 раза в день. При бессоннице - по 2-3 таблетки за 1 час перед сном. Детям от 3-х до 12 лет: по назначению врача. Назначаемая доза зависит от массы тела (1 таблетка покрытая оболочкой 1-3 раза в день). При прекращении лечения синдрома отмены не возникает.
• Побочные действия: аллергические реакции, при длительном лечении запор.
• Применение при беременности и кормлении грудью: не изучено. И применение препарата возможно в том случае, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода или младенцев.
• Передозировка: однократный прием 20г корневищ с корнями валерианы (примерно 103 табл Персена) может вызвать ощущение усталости, спазмы в желудке, ощущение сжатия в груди, головокружение, дрожание рук, расширение зрачков. Эти эффекты могут сами исчезнуть в течение 24 часов.
• Взаимодействие с другими препаратами: Персен усиливает действие снотворных средств и других лекарственных препаратов, угнетающих ЦНС, гипотензивных средств (в частности, центрального действия), обезболивающих средств, что требует коррекции доз.

Ново-пассит.

• Форма выпуска: табл по 30 шт, раствор.
• Состав: сухой экстракт валерианы лекарственной(седативное, транквилизирующее, кардиотоническое, спазмолитическое) , мелиссы лекарственной(седативное, спазмолитическое), зверобоя продырявленного(транквилизирующее, антидепрессивное, спазмолиическое), боярышника обыкновенного(седативное, кардиотоническое, антиаритмическое, спазмолитическое, гипотензивное) пассифлоры инкарната(седативное, противосудорожное легкое снотворно), хмеля обыкновенного(седативное, болеутоляющее, противовоспалительное, антиаллергическое), бузины черной(болеутоляющее, противовоспалительное, антиаллергическое) – 157,5 мг гвайфанезен – 200,0 мг в 1 табл.
• Фармакологические свойства: седативное, анксиолитическое действие.
• Показания к применению: неврастении и невротические реакции, сопровождающиеся раздражительностью, тревогой, страхом, усталостью, рассеянностью, «синдром менеджера» (состояние постоянного психического напряжения), бессонница (легкие формы), головные боли, обусловленные нервным напряжением, мигрень.
• Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата, миастения, эпилепсия, дети до 12 лет только по назначению врача.
• Осторожно следует принимать при острых заболеваниях ЖКТ, в период беременности, лактации, диабете, т.к. препарат содержит фруктозу. В период лечения необходимо воздержаться от занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
• Побочные действия: препарат переносится хорошо, в некоторых случая сонливость, усталость, головокружение.

Милона.

• Форма выпуска: табл по 100 шт в упаковке.
• Состав: хмель, пустырник, валериана, мята, мелисса, душица, пион.
• Действие: снимает ощущение беспокойства, раздражительности, тревоги, нормализует сон, расслабляет сосуды, мягко снижая давление, укрепляет сердце, положительно влияет на психо- эмоциональное состояние.
• Принимать: взрослым по 1-2 таблетки, запивая водой за 30 мин до сна. Длительность приема 20-25 дней.
• Противопоказания: индивидуальная непереносимость компонентов продукта, беременным и кормящим женщинам.
• Милона 9.
• Состав: экстракт из листьев гинкго билоба(при ишемическом состоянии оказывает положительное влияние на циркуляторное русло), цветки боярышника, корни одуванчика
• Фармакологическое действие: кардиотоническое, спазмолитическое (на коронарные сосуды сердца и сосуды головного мозга), антисклеротическое, успокаивающее, диуретическое действие, укрепляет сердечную мышцу, нормализует сердечный ритм, освобождает стенки сосудов от холестериновых отложений, сохраняет эластичность сосудов, улучшает кровообращение, успокаивает нервную систему.
• Данный комплекс действующих веществ совместим с лекарствами, применяемыми в терапии заболеваний ССС и может применяться как вспомогательное средство при функциональных нарушениях деятельности сердца (ишемической болезни сердца, аритмии и др.), атеросклерозе, артериальной гипертонии.
• Принимать: взрослым по 1-2 табл 3 раза в день во время еды. Продолжительность приема 30 дней.
• Не рекомендуется при индивидуальной непереносимости компонентов препарата, беременным и в период лактации.

• Кроме растений с антиангинальными свойствами целесообразно применять ЛРС из следующих групп:
• 1-антигипоксанты(крапива(листья и трава), календула (цветки), лабазник(цветки и трава), сушеница (трава), хвощ (трава) и др.
• 2-ангиопротекторы
• 3-антиатеросклеротические ЛРС.
• В сборы также необходимо включать растения, способствующие нормализации функций ЦНС.
• Для обеспечения безопасности фармакотерапии в сборе повышают содержание ЛРС, смягчающих или устраняющих побочные действия синтетических препаратов. Так при лечении в-блокаторами целесообразно применять ЛРС с бронхолитическим, десенсибилизирующим, мочегонным, сосудорасширяющим свойствами. Безопасность применения антагонистов кальция повышается при сочетании их с ЛРС, стабилизирующими АД (тимьян обыкновенный и ползучий, плоды лимонника), устраняющих отеки (диуретики), тошноту, зуд.
• Фитотерапию желательно проводить непрерывно, меняя состав сборов каждые 1-1,5 месяца. Это позволяет даже у тяжелых больных уменьшить число комбинируемых препаратов и их дозы.

Лечение нестабильной стенокардии

• Нитраты назначают для устранения боли, связанной с ишемией миокарда. Если прием нитроглицерина п/я оказывается неэффективным, следует начать в/в инфузию нитроглицерина или изосорбида динитрата. В этой ситуации, а также при наличии острых проявлений сердечной недостаточности и выраженном возбуждении показано в/в введение морфина.
• Бета-адреноблокаторы назначают с теми же целями в/в или внyтpь. Общий принцип дозирования препаратов — постепенное повышение (титрование) дозы до устранения симптомов или достижния целевой ЧСС. При использована бета-адреноблокаторов следует удерживать ЧСС в интервале 50—60 в 1 мин.

• Если применение бета-адрноблокаторов нецелесообразно, могут быть назначены блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем, верапамил). Дигидропиридины возможно использовать в сочетании с бета-адреноблокаторами и нитратами у больных с тяжелой стенокардией, рефрактерной к медикаментозному леченинию, при этом следует избегать назначения короткодействующих производных дигидропиридина.
• Ингибиторы АПФ несомненно показаны больным с сердечной недостаточностью, систолической дисфункцией левого желудочка (СВ менее 40%), сохраняющейся АГ и СД. Кроме того, их использование может быть полезно всем больным, перенесшим обострение ИБС ( только для рамиприла).

• Гиполипидемические средства назначают больным с содержанием холестерина ЛПНП в плазме крови 3 ммоль/л (115 мг/дл) и более или общего холестерина более 5 ммоль, следует назначить препарат из груплы статинов (аторвастатин, ловастатин, правастатин или симвастатин). В качестве ориентира для выбора доз может быть использовано содержание общего холестерина
• При отсутствии противопоказаний всем больным с ОКС показано применение ацетилсалициловой кислоты в дозе 250 мг (разжевать). При непереносимо­сти ацетилсалициловой кислоты воз­можно применение клопидогрела, нагрузочная доза для первого приема составляет 300 мг (4 табл. по 75 мг).

• Обязательным компонентом лечения является сочетание антиагрегантов и парентерального введения антикоагудянтов
• Гепарин максимально 5000 ЕД, далее постоянная в/в инфузия с начальной скоростью 12—18 ЕД/кг/мин (максимально 1250 ЕД/ч). В последующем скорость инфузии подбирается под контролем свертывания крови (желаемые значения должны превышать нормальные в 1,5—2,5 раза). Обычная длительность введения 2—5 сут. Для подбора дозы используют номограммы.
• Надропарин: в/в болюсно 86 МЕ/кг, далее в/в капельно 86 МЕ/кг каждые 12 ч в тече­ние 2—8 сут.
• Далтепарин: в/в капельно 120 МЕ/кг (максимально 10 000 ME) каждые 12 ч в течение 5—8 сут.
• Эноксапарин: п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч в течение 2 (минимум)— 8 сут. Первой п/к инъекции может предшествовать в/в болюсное введение 3000 ME (30 мг) препарата.

• В комплекс лечебных мероприятий включают ангиопротекторы, антиагреганты, антигипоксанты и анаболические препараты, вводимые парентерально.
• При ОКС показана ингаляция увлажненного кислорода через носовой катетер со скоростью 4 л/мин.

Основные принципы лечения острого периода инфаркта миокарда:

• Цели раннего лечения острого ИМ —
• ликвидация боли,
• восстановление кровотока в очаге ишемии,
• воздействие на процессы тромбообразования в коронарной артерии
• предупреждение фибрилляции желудочков.

​

• 1) Угнетение болевого синдрома, страха, двигательного беспокойства: промедол, седуксен, фентанил+дроперидол, наркоз закисью азота, натрия оксибутират.
• ОИМ является одним из показаний к назначению Морфина (morphine)
• Препарат вводится п/к 10 мг, в/в вводят дробно (10 мг препарата в 20 мл 0,9% р-ра NaCI); высшая разовая доза— 20 мг.
• Показания. Выраженный хронический или острый болевой синдром (при онкологических заболеваниях, травмах, в послеоперационном периоде и др.), ангинозные боли при ИМ, нестабильной стенокардии, одышка при острой сердечной недостаточности.

• 2) Устранение несоответствия между энергетическими затратами миокарда и его кровоснабжением: нитроглицерин (внутривенно капельно), амтизол (в/в капельно 2 раза в сутки, суточная доза 600–750 мг), в-адреноблокаторы (особенно при сопутствующих тахикардии и артериальной гипертензии);
• Нитраты используют при сердечной недостаточности, сохранении ишемии миокарда или АГ; их назначе­ние всем больным не рекомендуется. Если первоначальный прием нитроглицерина п/я не привел к исчезновению симптомов, целесообразно начать в/в инфузию нитроглицерина или изосорбида динитрата. Доза препаратов увеличивается постепенно до исчезновения клинических симптомов или снижения АД (среднего АД на 10—15%, при этом САД не должно быть ниже 90 мм рт. ст.). Нитраты считаются противопоказанными при САД менее 90 мм рт. ст., ЧСС ме­нее 50 в 1 мин, выраженной тахикардии
• Ингибиторы АПФ. В ранние сроки ИМ (в пределах 24 ч после начала заболевания) ингибиторы АПФ могут быть назначены всем больным, не имеющим артериальной гипотензии (САД ниже 100 мм рт. ст.), выраженной почечной недостаточности, указаний на двусторонний стеноз почечных артерий и непереносимость. Важно начинать лечение с приема внутрь малых разовых доз, дозы увеличивать постепенно, достигая рекомендуемой (или максимально переносимой) дозы в течение ближайших 24—48 ч.

• Широкое применение в ранние сроки ИМ блокаторов кальциевых каналов не рекомендуется.

3) Борьба с тромбообразованием: антикоагулянты – гепарин, тромбо- и фибринолитики – алтеплаза, стрептолиаза, стрептодеказа, фибринолизин, урокиназа; антиагреганты; �

• При подозрении на острый ИМ важно принять ацетилсалициловой кислоты 160—325 мг (используют обычные табл., не покр. обол.), Первую табл. следует разжевать и проглотить или принять растворенной в воде; возможно также в/в введение 250 мг ацетилсалициловой кислоты. Если больной уже принял ацетилсалициловую кислоту до поступления в лечебное учреждение, отметка об этом должна быть сделана в сопроводительных документах.
• Тромболитическая терапия является основой лечения острого ИМ с подъемами сегмента ST на ЭКГ. Следует как можно раньше начать вводить фибринолитик. Стандартным показанием к тромболитической терапии является наличие типичной для ишемии миокарда боли в грудной клетке, появившейся в предшествующие 12 ч, в сочетании со смещениями сегмента ST вверх от изоэлектрической линии (>0,1 мВ не менее чем в 2 смежных отведениях от конечностей или >0,2 мВ не менее чем в 2 смежных грудных отведениях), появлением блокады левой ножки пучка Гиса или подозрение на острое появление такой блокады.

• Фибринолитические средства (активаторы плазминогена) переводят циркулирующий в крови неактивный белок плазминоген в активный фермент плазмин, вызывающий лизис фибрина, разрушение тромба (тромболизис). Кроме того, плазмин вызывает разрушение фибриногена (фибриногенолиз) и других белковых факторов свертывания крови (ФСК), что приводит к увеличению риска развития геморрагических осложнений.
• Тромболитическая терапия считается абсолютно противопоказанной при геморрагическом инсульте или инсульте неизвестного характера в анамнезе, ишемическом инсульте в предшествующие б мес, новообразовании или повреждении ЦНС, продолжающемся кровотечении (за исключением месячных), крупной травме, операции или повреждении головы в предшествующие 3 мес, подозрении на расслаивающую аневризму аорты, геморрагических диатезах. К относительным противопоказаниям относят тяжелую неконтролируемую АГ (САД >180 мм рт. ст. и/или ДАД >110мм рт. ст.),

• Гепарин. Совместное применение гепарина и стрептокиназы не обязательно. Введение алтеплазы сочетают с в/в инфузией гепарина в течение 24—48 ч. Гепарин можно использовать для профилактики системных тромбоэмболических осложнений у больных высокого риска (обширный ИМ, выраженная сократитель­ная дисфункция левого желудочка, предшествующие эпизоды артериальных тромбоэмболии, тромб в полости левого желудочка, МЦА), а также тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА. Когда на ЭКГ отсутствуют критерии для проведения тромболитической терапии (те. имеется ИМ без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ), показано длитель­ное (в течение 2—8 сут) лечение гепарином .
• Варфарин натрия, Аценокумарол (Синкумар) Фениндион (Фенилин), Этил бискумацетат (Неодикумарин) назначают длительно при высоких показателях ФСК.

• Предотвращает развитие ОИМ у больных с НС черезкожная реваскуляризация миокарда. С целью уменьшения осложнений какого рода вмешательств применяют химерные моноклональные антитела человека и мыши, блокирующие гликопротеины IIb/IIIa на поверхноств тромбоцитов, что лишает их способности к соединению с молекулами фибриногена и другими адгезивными молекулами, вызывающими необратимую агрегацию. Блокада гликопротеинов долго сохраняется после прекращения в/в инфузии препарата.
• Абциксимаб Используют в сочетании с ацетилсалициловой кислотой и гепарином. в/в; болюсно 0,25 чг/кг, затем инфузия 0,125 мкг/кг/мин максимум 10 мкг/мин); начать за 10-60 мин до чрескожной реваскуляризации миокарда, продолжать во время нее и следующие 12 ч. При НС или ИМ без стойких подъемов сегмента ST ведение препарата можно начать за24 ч до чрескожного вмешательства на коронарных артериях и 2 ч после
• Показания. Предупреждение тромботических осложнений при черезкожной реваскуляризации миокарда при лечении больных с НС или ИМ без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ , при планировании в ближайшее время черезкожной реваскуляризации миокарда
• Побочные эффекты. Кровотечение, тошнота, рвота, артериальная гипотензия, брадикардия, боль в груди или головная боль, лихорадка, боль в области пункции сосуда, тромбоцитопения редко тампонада сердца, респираторный дистресс-синдром взрослых, аллергические реакции.

4) Предупреждение и устранение аритмий: при тахиаритмиях – лидокаин, поляризующая смесь, под контролем ЭКГ, осторожно –аймалин, амиодарон, прокаинамид, бретилия тосилат (орнид); при блокадах проведения – опасно атропин под контролем ЭКГ, антигипоксанты, в тяжелых случаях электрокардиостимуляция

​

• Необходимо контролировать и своевременно корригировать содержание электролитов в крови
• Лидокаин — препарат выбора для устранения длительных пароксизмов желудочковой тахикардии (если не требуется немедленное нанесение электрического разряда) и предупреждения повторного возникновения угрожающих жизни желудочковых аритмий: в/в болюсно 1,0-—1,5мг/кг, затем при необходимости по 0 ,5- 0,75 мг/кг каждые 5—10 мин до общей дозы 3 мг/кг, далее в/в инфузия 1 мг/мин; дозу препарата следует умешить при сердечной недостаточности , нарушении функции печени и у пожилых больных
• Адреноблокаторы применяют при отсутствии абсолютных противопоказананий для лечения и предупреждения повторного возникновения угрожающих жизни желудочковых аритмий, а также уменьшения ЧСС при суправентрикулярных тахиаритмиях (ориентировочные дозы некоторых препаратов для в/в введения и при­ема внутрь приведены выше). Адреноблокаторы используют у всех больных, не имеющих абсолютных противопоказаний. К противопоказаниям для начала титрования дозы относят ЧСС менее 50 в мину­ту, САД менее 90 мм рт. ст., умеренную и тяжелую левожелудочковую недостаточность, наличие признаков периферической гипоперфузии, длительность интервала P—Q более 0,24 с, АВ-блокаду II и Ш степени в отсутствие функционирующего искусственного водителя ритма, БА или тяжелую ХОБЛ в анамнезе. Бета-адреноблокаторы особенно показаны при наличии тахикардии (без признаков сердечной недостаточности), АГ или если боль сохраняется после введения наркотических анальгетиков.

• Прокаинамид можно использовав для устранения суправентрикулярных и серьезных желудочковых аритий: в/в инфузия 10—15 мг/кг со скоростью около 20 мг/мин, затем при необходимости в/в инфузия 1—4 мг/мин; максимальная доза 1 г.
• Амиодарон используют для устранения и предупреждения повторного возновения угрожающих жизни желудочковых аритмий и пароксизмов суправентрикулярных тахиаритмий обычно тогда, ког­да другие методы лечения оказались неэффективными: в/в инфузия 150 мг течение 10 мин, затем 1 мг/мин в течении 6 ч, затем 0,5 мг/мин или в/в инфузии в течение 60 мин, при необходимости длительного лечения в дальнейшем назначают внутрь. Препарат действует длительно; назначение других аритмических средств у больных, получавших амиодарон, может быть onacно.

• Дигоксин применяют в/в медленно с интервалами ,при необходимости в дальнейшем внутрь. Эффект наступает медленнее, чем у бета-адреноблокаторов.
• Атропина сульфат используют для лечения симптоматических брадиаритмий, включая синусовую брадикардию, а также желудочковои тахикардии типа «пируэт».
• Нарушения проводимости При АВ-блокаде II степени I типа, АВ-блокаде III степени с узкими комплек­сами QRS, сопровождающихся артериальной гипотензией, ишемией миокарда или желудочковыми аритмиями, следует оценить эффективность атропина сульфата: в/в 0,5—1 мг, при необходимости повторно с интервалами 3—5 мин; общая доза не должна превы­шать 2,5—3 мг за 2,5 ч. При недостаточной эффективности атропина сульфата, а также при АВ-блокадах II степени II типа или АВ-блокаде III степени с широкими комплексами QRS показана электрокардиостимуляция. При появлении блокады проведения по двум ветвям пучка Гиса, особенно сочетающейся с замедлением АВ-проводимости, целесообразна профилактическая установка электрода в полость правого желудочка, соединенного с электрокардиостимулятором, работающим в режиме “по требованию”.

Борьба с осложнениями�

• Борьба с сердечной астмой и отеком легкого.
• Острый кардиогенный застой в малом круге кровообращения, приводящий к экссудации жидкости в альвеолы (альвеолярный отек), называют отеком легких; ограничение экссудации только интерстицием (интерстициальный отек) именуется сердечной астмой.
• Тактика оказания неотложной помощи при остром кардиогенном застое основана в первую очередь на обеспечении гемодинамической разгрузки миокарда, а также на дегидратации, борьбе с гипоксией и пенообразованием.
• Кардиотонические (положительные инотропные) средства применяют при неэффективности других мероприятий.

​

• Дилатация легочных и периферических вен в сочетании с подавлением тахипноэ и уменьшением, психомоторного возбуждения достигается дробным в/в введением 2—5 мг морфина в течении 10—25 мин
• В качестве диуретика назначают фуросемид в/в в средней дозе 60 мг -200 мг). Быстрое болюсное введение обеспечивает максимальный диуретическии эффект.

• Периферическая веновазодилатация при нормальном или повышенном АД достигается вначале приемом нитроглицерина п/я, а затем в/в капельной инфузии нитроглицерина или изосорбида динитрата. В качестве исключения, при быстропрогрессирующем отеке легких (так называемом молниеносном отеке) нитроглицерин в дозе 5- 10мг допустимо вводить в/в струйно в течение 1—2 мин. В/в инфузия нитратов особенно показана в случае развития острой левожелудочковой недостаточности при ИМ, а также на фоне гипертензивного криза без мозговой симптоматики. Противопоказания к в/в введению нитратов при отеке легких — артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.) и гиповолемия, перикардиальная констрикция и тампонада сердца, обструкция легочной артерии, неадекватная церебральная перфузия.

• Кардиотоническая терапия. При артериальной гипотензии (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.) для стимуляции сократимости миокарда используют негликозидные кардиотонические средства — допамин, добутамин,
• Борьба с пенообразованием и гипоксией. Показана ингаляция кислорода с парами этилового спирта. Спирт наливают в увлажнитель и пропускают через него кислород, подаваемый больному через носовой катетер или дыхательную маску с начальной сокростью 3 л/мин, а спустя несколько минут скоростью 6—8 л/мин. При сохранении признаков отека легких на фоне стабилизации гемодинамики с целью уменьшения капилляррно-альвеолярной проницаемости используют ГК. В/в вводят дексаметазон (12 мг) или мазипредон (30—120 мг).

• Борьба с нарушениями АД : одним из самых тяжелых ослоднений ОИМ является КАРДИОГЕННЫЙ ШОК
• Кардиогенный шок развивается как результат резкого снижения СВ вследвие нарушения сократимости миокарда.
• Тактика лечения кардиогенного шока зависит от его варианта. Однако в любом случае одним из важнейших мероприятий является восстановление оптимального ОЦП. При ИМ основой лечения кардиогенного шока служит ограничение зоны повреждения и увеличение объема функционирующего миокарда путем улучшения кровоснабжения его ишемизированных участков, для чего проводят системный тромболизис .

• Аритмический шок требует немедленного восстановления адекватного ритма путем проведения электроимпульсной терапии или электрокардио-стимуляции (методы выбора). Только при невозможности их проведения показана медикаментозная терапия.

• Рефлекторный шок купируется после проведения адекватной аналгезии. При исходной брадикардии опиоидные анальгетики нужно сочетать с атропином в дозе 0,5 мг. Недостаточный гемодинамический эффект обезболивания при отсутствии цианоза, левожелудочковой недостаточности и сохранении пульсового давления выше 20—25 мм рт.ст. допускает введение фенилэфрина в дозе до 10мг в/в медленно под контролем АД, частоты дыхания и аускультативной картины легких (чему должна предшествовать коррекция гиповолемии.

• Истинный кардиогенный шок (гипокинетический тип гемодинамики) служит показанием к строго дозированному в/в капельному введению неглико-зидных кардиотонических средств, чему должна предшествовать коррекция гиповолемии.
• Допамин в дозе 1—5 мкг/кг-мин оказывает преимущественно вазодилатирующее действие, 5—15 мкг/(кг-мин) — сосудорасширяющее и положительное инотропное (и хронотропное) действие, 15—25 мкг/(кг'мин) и периферическое сосудорасширяющее действие. .

• В дальнейшем уменьшению числа неблагоприятных исходов способствует использование ацетилсалициловой кислоты, бетаадреноблокаторов, ингибиторов АПФ и статинов.

​