КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ ПИЕЛОНЕФРИТ

Доц.каф.фармакологии

к.м.н. Е.В.Коноплева

Гломерулонефрит

• диффузное иммунное воспаление почек с преимущественным поражением клубочков. Различают острый, быстропрогрессирующий и хронический гломерулонефриты.

​

Гломерулонефрит

• – воспалительное заболевание аутоиммунной природы , поражающее почечные клубочки, канальцы, которое развивается как самостоятельное, так и в связи с другим системными нарушениями (например, при системной красной волчанке).

​

Этиология гломерулонефрита разнообразна.

​

​

• Наследственность
• Инфекционные агенты — острые бактериальные инфекции (b-гемолитический стрептококк группы А, стафилококки, пневмококки), острые вирусные инфекции (например, вирусы гепатита В, С, ветряной оспы, кори, краснухи, ВИЧ), паразитарные инвазии (например, возбудители токсоплазмоза, малярии).
• Неинфекционные факторы — Аг опухолей, Аг, образующиеся в результате массированного повреждения тканей (например, при ожоговой болезни), лекарственные препараты (например, содержащие золото, ненаркотические анальгетики, вакцины) и др.
• Важным пусковым фактором (нередко имеющим самостоятельное значение) в развитии заболевания является охлаждение.

​

​

Причины гломерулонефрита

Основные причины, вызывающие развитие гломерулонефрита:

• Инфекции: бактериальные (стрептококк, стафилококк, туберкулез, малярия, сифилис), вирусные (вирус гепатита В и С, цитомегаловирус, ВИЧ)
• Токсические факторы (органические растворители, алкоголь, наркотики, ртуть, свинец, лекарства - соединения золота, D-пеницилламин)
• Реже - экзогенные (атопии) и эндогенные антигены (ДНК, опухоль)

​

• Важное начальное звено патогенеза — образование АТ к причинному агенту или к аутоантигенам и фиксация иммунных комплексов «Аг+АТ+факторы комплемента» в почках.
• В результате повреждаются базальная мембрана, эндотелий, эпителий клубочков. Развиваются иммунная аутоагрессия и воспаление.
• Активируются энзимы лизосом, медиаторы воспаления (гистамин, серотонин и др.).
• Нарушаются процессы свёртывания крови в сосудах клубочков (активация комплемента, пагрегация тромбоцитов, увеличение содержания калликреинов и кининов в сыворотке крови). Это приводит к отложению фибрина в стенках почечных капилляров. В результате нарушается структура базальных мембран, их проницаемость.

Патогенез гломерулонефрита

В основе развития гломерулонефрита лежат иммунные механизмы:

• Иммунный ответ на действие антигена (стрептококк) с образованием антител к ткани клубочков и иммунных комплексов
• Иммунное воспаление с выделением воспалительных медиаторов, ведущих к пролиферации клеток клубочков
• Склероз (усиленный синтез внеклеточного матрикса) - потеря почечной функции и развитие ХПН.

​

• В первичную мочу начинают фильтроваться белки плазмы крови, эритроциты (МОЧЕВОЙ СИНДРОМ).
• Преобладает задержка в организме жидкости (СНИЖЕНИЕ ДИУРЕЗА, ОТЕКИ). Отёки обусловлены снижением клубочковой фильтрации, онкотического давления плазмы (гипопротеинемия с протеинурией), повышением реабсорбции натрия (увеличение секреции альдостерона вследствие активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы), нарушением проницаемости сосудов.
• Повышается АД

​

Классификация гломерулонефрита

• Острый
• Подострый (быстро прогрессирующий)
• Хронический: латентный, гематурический, нефротический, гипертонический, смешанный (нефротический + гипертонический)
• Первичный (самостоятельная нозологическая форма) и вторичный при системных заболеваниях (системная красная волчанка, геморрагический васкулит). В диагнозе указываются клинический вариант (при наличии данных биопсии почки - морфологический), состояние функциональной способности почек.

Клиническая картина

​

• В клинике гломерулонефритов может преобладать один из трёх синдромов — мочевой, нефротический или гипертензивный.

​

• Мочевой синдром проявляется олигурией (до 400 мл в сутки), микрогематурией (иногда макрогематурией), протеинурией и цилиндрурией.
• Нефротический синдром.— отёки (у 80–90%), в том числе отёки век. Прибавка массы тела из-за отёков может достигать 15–20 кг и более. Кроме этого, у больного отмечают бледность, одутловатость лица, выраженную протеинурию, гипо- и диспротеинемию, гиперхолестеринемию.

​

Острый гломерулонефрит

• в 75–90% диагностируют у людей до 40 лет.
• Внезапно (через 1-3 ненели после перенесенной повышается температура, отмечается слабость, отечность лица, головная боль
• повышается АД
• Отмечаются изменения мочи
• Повышается СОЭ

Острый гломерулонефрит

• Острый гломерулонефрит –

острое иммуновоспалительное

заболевание с преимуществен-

ным поражением клубочкового

аппарата, канальцев и

интерстициальной ткани.

• Острый гломерулонефрит начинается преимущественно у лиц молодого возраста мужского пола, особенно у детей старше двух лет и у подростков. Острый гломерулонефрит - самостоятельное заболевание (первичный гломерулонефрит), но может быть и частью другого заболевания, чаще всего возникает при диффузных заболеваниях соединительной ткани (вторичный гломерулонефрит).

Причины острого гломерулонефрита

• В развитии острого гломерулонефрита, как самостоятельного заболевания, инфекционный процесс занимает ведущее место. Среди инфекций более часто встречается 12-й штамм бета-гемолитического стрептококка группы А. Кроме того, причиной заболевания может быть бактериальная инфекция: пневмококк, стафилококк и др.; вирусная инфекция: аденовирусы, вирус герпеса, краснухи, инфекционного мононуклеоза, гепатита В, энтеровирусы и др. Нефриты могут возникать при сывороточной болезни (особенно после вакцинации), непереносимости некоторых лекарственных препаратов и при воздействии других

неинфекционных факторов в результате

повышенной чувствительности и

измененной реактивности организма.

​

Патогенез острого гломерулонефрита

• Развитие острого гломерулонефрита проходит на соответствующих патогенетических уровнях. Токсины стрептококков повреждают структуру мембраны капилляров клубочков и вызывают образование в организме специфических аутоантигенов, в ответ на которые образуются антитела против печеночной ткани. Под воздействием неспецифического фактора, чаще всего после переохлаждения, обострения инфекции, происходит бурная аллергическая реакция соединения антигена с антителом, образуются иммунные комплексы с последующим присоединением к ним комплемента. Иммунные комплексы оседают на базальной мембране клубочков почек, вызывая ее повреждения. При этом происходят выделения медиаторов воспаления, активация свертывающей системы крови, нарушения в системе микроциркуляции, повышение агрегации тромбоцитов, и в итоге развивается иммунное воспаление клубочков почек.

Симптомы острого гломерулонефрита

• Между инфицированием и появлением первых симптомов острого гломерулонефрита чаще всего проходит 7-10 дней. Но этот период может быть более продолжительным - до 30 дней. Клиническая картина острого нефрита более всего выражена и типична при классическом варианте течения заболевания.
• Синдром острого воспаления клубочков

характеризуется болями в поясничной области с обеих сторон, повышением температуры тела; появлением макрогематурии ("моча мясных помоев"), протеинурии и цилиндрурии (гиалиновые, зернистые, эритроцитарные), эпителиальных клеток; снижением клубочковой фильтрации; лейкоцитозом, увеличением скорости оседания эритроцитов.

• Сердечно-сосудистый синдром Для него характерны артериальная гипертония, одышка, возможное развитие острой сердечной недостаточности, склонность к брадикардии, изменение глазного дна (сужение артериол, мелкоточечные кровоизлияния, иногда отек соска зрительного нерва).
• Отечный синдром ему свойственны отек лица утром, в тяжелых случаях анасарка, гидроторакс, асцит.

• Церебральный синдром включает головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, снижение зрения и слуха, возбуждение и бессонницу. Острый циклический вариант начинается с выраженных почечных и внепочечных симптомов, а затяжному варианту свойственно постепенное развитие небольших отеков, незначительной гипертонии и других симптомов на протяжении 6-12 мес.
• Классическая форма течения острого гломерулонефрита сопровождается отечным и гипертензивным синдромами. Начало заболевания всегда острое. Вначале наблюдается слабость, жажда, олигурия, моча цвета "мясных помоев", боли в пояснице, головная боль, тошнота, иногда рвота. Симптом Пастер-нацкого положителен. Артериальное давление в пределах 150- 160/90-100 мм рт. ст., иногда выше 180/120 мм рт. ст. Быстро появляются отеки на лице, веках, туловище, нижних конечностях, сопровождаются бледностью и сухостью кожи. Могут быть и "скрытые отеки", которые определяются взвешиванием больных. Мочевой синдром характеризуется снижением диуреза, наличием белка и эритроцитов в моче.
• Бессиндромная форма острого гломерулонефрита

\отличается преимущественными изменениями мочи и сочетается с нефротическим синдромом или артериальной гипертонией.

• Моносиндромная форма острого гломерулонефрита

встречается значительно чаще. Она протекает с небольшим количеством признаков и жалоб. Значительные отеки отсутствуют, но может быть быстропроходящая припухлость под глазами, на которую больной редко обращает внимание. У таких больных наблюдаются только соответствующие изменения мочи (белок, эритроциты, цилиндры). Эта форма может длиться до 6-12 мес, иметь латентное течение и часто принимать хронический характер.

• Нефротическая форма острого гломерулонефрита

сопровождается значительными отеками и наличием клинико-лабораторных признаков нефротического синдрома (массивная протеинурия, гипопротеинемия, диспротеинемия), небольшой гипертензией.

Осложнение острого гломерулонефрита

• Острый диффузный гломерулонефрит в соответствующих случаях может осложниться острой сердечной недостаточностью. Последняя бывает левожелудочковой или тотальной с отеком легких.
• Кроме этого, острый нефрит может привести к развитию острой почечной недостаточности (анурии, азотемии, гиперкалиемии, уремическому отеку легких).
• В развитии эклампсии играют роль увеличение артериального давления, спазм мозговых сосудов, нарушение кровообращения в головном мозге и его отек, увеличение внутричерепного и спинномозгового давления.
• Наблюдается также кровоизлияние в головной мозг, острые нарушения зрения (преходящая слепота в результате спазма и отека сетчатки).

Диагностика острого гломерулонефрита

• Диагностика острого диффузного гломерулонефрита основана как на клинической симптоматике, так и на лабораторном исследовании. Появление отеков у лиц молодого возраста после перенесенной ангины или острого респираторного заболевания, наличие головных болей, повышение артериального давления дают основание для постановки диагноза острого нефрита. Определению диагноза помогает анализ мочи (нахождение белка, эритроцитов и цилиндров). В первые дни заболевания часто выявляется повышение титров АСЛ-0 и других антистрептококковых антител.
• На протяжении всей болезни определяются повышенная скорость оседания эритроцитов, диспротеинемия с гипер-альфа, и гипер-гамма-глобулинемией, снижением уровня комплемента и его С-фракции. Правильной постановке диагноза в тяжелых случаях помогает морфологическое исследование биопатов почек.

Хронический гломерулонефрит

• протекает длительно, постепенно приводит к гибели клубочков, нарушению функций почек с последующим развитием почечной недостаточности.
• Клиническая картина хронического гломерулонефрита существенно различается в зависимости от клинического варианта(нефротический, гипертензивный, латентный, смешанный).

​

• При острых формах заболевания показана госпитализация.
• Строгий постельный режим в первые 2 нед заболевания обеспечивает улучшение кровоснабжения почек в горизонтальном положении и исключает воздействие неблагоприятных факторов (физические нагрузки, переохлаждение и др).

• Принципы диетического питания: ограничение (при остром гломерулонефрите — исключение) поваренной соли, белков, потребления воды.

​

Лечение острого гломерулонефрита

• При остром начале заболевания, наличии классических признаков и отсутствии почечной недостаточности на протяжении двух недель показана симптоматическая терапия - постельный режим, диета с резким ограничением поваренной соли и жидкости, умеренным употреблением белка (до 50-60 г); периодически на 2-3 дня можно назначать рисово-фруктовую или сахарную диету.
• При нарастании отеков и артериальной гипертензии и их продолжительности более одной недели применяют мочегонные средства. Когда олигурия продолжается более 5 дней, дозу фуросемида увеличивают. При стойкой гипертензии добавляют гипотензивные препараты - вазодилататоры, симпатолитики центрального действия, бета-блокаторы. При значительной протеинурии, которая продолжается более одного месяца, показан преднизолон.

Антибактериальная терапия при остром процессе

• Феноксиметилпенициллин или макролиды 7 дней
• Десенсибилизирующие средства, витамин С

​

​

• Глюкокортикоиды(например, преднизолон, метилпреднизолон) показаны при нефротическом синдроме ,быстропрогрессирующем гломерулонефрите.

​

• При резистентности или противопоказаниях к назначению глюкокортикоидов - назначение цитостатиков (циклофосфамид, хлорамбуцил, циклоспорин). Иммунодепрессивные препараты относят к основным средствам лечения быстропрогрессирующего гломерулонефрита.
• Проводят курсы терапии НПВП, антикоагулянтов, антиагрегантов, при развитии почечной недостаточности - леспенефрил

Для устранения отеков назначают Лазикс (фуросемид)�

Фуросемид является сильным диуретическим (салуретическим) средством. Эффективен при пероральном и парентеральном применении. Диуретический эффект связан с угнетением реабсорбции ионов Na и Сl, причем это угнетение наблюдается не только в проксимальных, но и в дистальных извитых канальцах, и в области восходящего отдела петли Генле. Реабсорбция K также угнетается, но в значительно меньшей степени. Заметного угнетения карбоангидразы не вызывает.

Препарат действует быстро. После внутривенного введения диуретический эффект начинается через несколько минут, после приема внутрь - в течение первого часа. Продолжительность действия после однократного внутривенного введения 1, 5 - 3 ч, после приема внутрь - 4 ч и более.

Препарат эффективен при различных формах гипертензии, в том числе при тяжелых формах, при которых другие салуретики неэффективны.

Фуросемид можно применять в комбинации с другими антигипертензивными препаратами.

Для устранения отеков назначают Лазикс (фуросемид)

Назначают фуросемид внутрь до еды, внутривенно и внутримышечно, подбирая дозы в зависимости от тяжести заболевания и наблюдаемого эффекта.

Обычно принимают по 0, 04 г (40 мг = 1 таблетке) 1 раз в день (утром).

При повышении АД назначают фуросемид по 20 - 40 мг (1/2 - 1 таблетка) 1 раз в сутки. При сопутствующей сердечной недостаточности суточную дозу можно увеличить до 80 мг.

Побочные действия: При применении фуросемида возможны тошнота, понос, гиперемия кожи, зуд, гипотензия, обратимое ухудшение слуха, интерстициальный нефрит.

Вследствие усиленного диуреза могут возникать головокружение, депрессия, мышечная слабость, жажда. Могут развиться гипокалиемия, гиперурикемия, урикозурия, гипергликемия.

Лечение должно проводиться на фоне диеты, богатой калием.

Противопоказания: первая половина беременности, гипокалиемия, печеночная кома, терминальная стадия почечной недостаточности, механическая непроходимость мочевыводящих путей.

Формы выпуска: таблетки по 0, 04 г в упаковке по 50 штук; 1 % раствор в ампулах по 2 мл (0, 02 г) в упаковке по 5 ампул.

​

• Современная фитотерапия открывает новые возможности в повышении эффективности и безопасности терапии иммуновоспалительных заболеваний и, в частности, различных клинико-морфологических форм гломерулонефрита.

фитотерапия гломерулонефрита

Пиелонефрит

• Пиелонефрит — инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением интерстициальной ткани, канальцев и почечных лоханок. При пиелонефрите обычно поражаются и другие отделы мочевыводящих путей.

​

�

• По течению выделяют острый и хронический пиелонефрит

Предрасполагающие факторы

• состояние иммунной системы самого организма человека. Дефекты иммунитета облегчают возникновение болезни при наличии даже самых безобидных микроорганизмов.
• сахарный диабет.
• аномалии развития почек и

мочевых путей,

• мочекаменная болезнь,
• травмы почек и мочевых путей,
• аденома предстательной железы
• нарушение кровоснабжения самой почки.
• Иногда развитию пиелонефрита способствуют различные инструментальные методы исследования почек.

​

​

• Среди взрослых пиелонефрит встречается у 1 человека из 100, а среди детей у 1 из 200. Большинство больных заболевает в возрасте 30-40 лет. Часто заболевают молодые женщины после начала половой жизни. Молодые женщины болеют пиелонефритом чаще, чем мужчины. Это объясняется особенностями мочеиспускательного канала у женщин. Т.к. он короче, инфекция легче и быстрее проникает в мочевой пузырь и верхние отделы мочевыделительной системы. Играет свою роль и близость влагалища, в результате чего микроорганизмов оказывается еще больше. У мужчин пиелонефрит часто связан с мочекаменной болезнью, хроническим простатитом, сужениями мочеиспускательного канала, особенностями и аномалиями развития почек и мочевых путей. У пожилых мужчин фактором увеличения частоты пиелонефритов служит аденома предстательной железы, которая нарушает отток мочи, что облегчает развитие инфекции.

​

• Острый пиелонефрит — острое экссудативное воспаление почечной паренхимы и лоханки с выраженной лихорадкой, болью, пиурией, нарушением функции почки.
• Хронический пиелонефрит — прогрессирующее воспаление, вызывающее необратимые изменения в чашечно-лоханочной системе и сморщивание почки; характеризуется длительным латентным или рецидивирующим течением; результат бактериального инфицирования, пузырно-мочеточникового рефлюкса. Хронический пиелонефрит чаще возникает вследствие неизлеченного острого пиелонефрита, реже бывает первичным.

​

• Основные причины развития заболевания — нарушения уродинамики, снижение иммунитета и инфекции.
• Нарушению пассажа мочи способствуют врождённые аномалии мочевыводящих путей, особенности конституции, предрасполагающие к опущению внутренних органов, в том числе и к нефроптозу. Наследственная предрасположенность может проявляться и в дискинезии мочевыводящих путей при неврозе.
• Расстройства оттока мочи возникают при беременности, геморрое, запорах, аденоме простаты, нефролитиазе, в результате спаечного процесса после операций (вторичный пиелонефрит).

​

Причины

*Эндогенная инфекция. Это

микроорганизмы, которые

постоянно обитают в организме.

*Экзогенная инфекция –

микроорганизмы попавшие в

мочеполовые органы из

внешней среды.

Чаще это бывают кишечная палочка, протей, стафилококк, энтерококк, синегнойная палочка,

клебсиеллы.

* Возможно развитие пиелонефрита при участии вирусов, грибов, микоплазм.

*Некоторые микроорганизмы под воздействием неблагоприятных факторов переходят в другие формы, устойчивые к внешним воздействиям. При возникновении подходящих условий микроорганизмы превращаются в активные формы и вызывают заболевание.

• Возбудители (в большинстве случаев — кишечная палочка, клебсиеллы, энтерококки, протеи) проникают в почку нисходящим (урогенным) путём (через уретру, мочевой пузырь и мочеточники), лифогенным и гематогенным (из очагов инфекции в организме) путями.
• Наряду со снижением местного иммунитета заболевание провоцируют факторы, нарушающие функции иммунной системы и снижающие общую резистентность организма, например переутомление, гиповитаминоз, злоупотребление антибиотиками, применение иммунодепрессантов.
• Микроорганизмы, проникшие в почку, вызывают воспаление слизистых оболочек чашечек, лоханок и/или в интерстиции.

Патогенез

Микроорганизмы могут проникнуть в почку 3 путями:

• Гематогенным (через кровь) путем. При этом первичный воспалительный очаг может находиться в другом органе или в другой части мочеполовой системы. С током крови микроорганизмы попадают в почки. Занесенные кровью в почки микробы оседают на сосудистых петлях почечных клубочков, вызывают изменения внутренней оболочки сосудов, разрушают ее, проникают в просвет почечных канальцев и выводятся с мочой. Вокруг этих микробных тромбов развивается воспалительный процесс. К десятому дню от начала инфекции острый период заканчивается. Через три недели начинается восстановление ткани почки, и к шестой неделе на месте воспаления формируется рубец.

​

​

​

• Восходящим или уриногенным. Этот путь проникновения инфекции в почки наиболее часто встречается у детей. При этом микроорганизмы попадают в почку из нижележащих мочевых путей с обратным током мочи. В норме моча движется из мочеточников в мочевой пузырь и обратное поступление мочи в мочеточники отсутствует. Но при наличии заброса мочи из мочевого пузыря в мочеточники, что называется пузырный рефлюкс, возможно проникновении микроорганизмов из мочевого пузыря в почку. Другие причины нарушения динамики движения мочи удвоение почки, гидронефроз, нефроптоз, наличие камней в мочевых путях.

​

​

​

Острый пиелонефрит

• Острый пиелонефрит – это острое инфекционно-воспалительное заболевание ткани почек и чашечно-лоханочной системе почек. Он может быть первичным или развиваться на фоне уже существующего другого заболевания почек (вторичный пиелонефрит)

​

​

 Клиническая картина �

• При остром первичном пиелонефрите локальные признаки выражены слабо или отсутствуют. Состояние больных тяжелое, общая слабость, ломящие боли во всем теле, снижение аппетита, тошнота, иногда рвота, сухой язык, потрясающий озноб с последующим повышением температуры до 39-40*С , тахикардия. 
•  При остром вторичном пиелонефрите в острой фазе наблюдается характерная смена симптомов и общего состояния больного. Ухудшение состояния совпадает с резким усилением болей в поясничной области или приступом почечной колики вследствие нарушения оттока мочи. На высоте болей возникает озноб, сменяющийся сильным жаром и резким повышением температуры тела. Жар сменяется критическим падением температуры тела до субфебрильных цифр, проливным потом, постепенным снижением интенсивности болей вплоть до полного их исчезновения и улучшением самочувствия больного.

• Острый пиелонефрит начинается внезапно, развиваются лихорадка, боли в пояснице, мышцах, суставах, часто отмечают дизурию (частое мочеиспускание, боль при мочеиспускании). Характерна пиурия (лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия).

​

• Хронический пиелонефрит вне обострения протекает мало- или бессимптомно. Преобладают жалобы на быструю утомляемость, головные боли, боли в эпигастральной области, дизурию, субфебрилитет. Боли в поясничной области тупые, нередко — просто ощущение тяжести, дискомфорта. Обычно можно выявить болезненность при поколачивании по поясничной области (положительный симптом Пастернацкого) и при бимануальной пальпации области почек.
• Для уточнения диагноза необходимы бактериологическое исследование мочи (желательно с определением чувствительности к антибиотикам) и УЗИ почек. В крови определяется лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом и повышается СОЭ. В тяжёлых случаях возможна азотемия. Женщинам показано гинекологическое обследование. Осложнениями пиелонефрита могут быть почечная недостаточность, бактериальный шок и мочекаменная болезнь.

​

Хронический пиелонефрит

Причины хронизации воспалительного процесса в почке обычно следующие:

• Неправильное лечение острого пиелонефрита.
• Переход микроорганизмов в формы, устойчивые к неблагоприятным внешним воздействиям.
• Наличие других заболеваний мочевыводящей системы, в первую очередь с нарушением оттока мочи (мочекаменная болезнь, сужения мочевых путей, аденома предстательной железы).
• Наличие хронических других заболеваний органов и систем (сахарный диабет, ожирение, болезни крови, желудочно-кишечного тракта и др.).
• Заболевания и состояния, сопровождающиеся снижением иммунной защиты организма.

​

​

В зависимости от активности воспалительного процесса в почках различают следующие фазы течения хронического пиелонефрита:

• Фаза активного воспалительного процесса. Это состояние, когда в почках идет воспалительный процесс и организм борется с инфекцией. В этом случае в моче обнаруживают лейкоциты, бактерии, в анализе крови – признаки воспалительного процесса в организме, повышение СОЭ. При лечении хронического пиелонефрита, а иногда и без лечения острая фаза переходит в следующую – латентную.
• Латентная фаза может продолжаться длительное время, иногда до полугода. В латентную фазу воспалительный процесс в почках затихает, количество лейкоцитов и бактерий в моче снижается, реакция организма на воспалительный процесс уменьшается.
• Фаза ремиссии. Все лабораторные показатели приходят к нормальным цифрам. Однако через некоторое время при возникновении неблагоприятных для организма человека условий процесс возобновляется.

​

​

Клиническая картина

• Характерна бедность общеклинических симптомов вследствие медленного, вялого течения воспалительного процесса. Общие симптомы хронического пиелонефрита: субфебрильная температура, общая слабость и быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, анемия, изменение цвета лица, сухость кожных покровов, артериальная гипертония.

Из местных симптомов можно

выделить: боли в пояснице,

нарушение мочеотделения и

мочеиспускания, изменения мочи.

Осложнения пиелонефрита

​

• Апостематозный нефрит характеризуется возникновением под капсулой почки большого количества мелких гнойничков (апостем). Протекает он тяжело и при выявлении апостематозного нефрита требуется срочное оперативное лечение.
• Карбункул почки это образование в ткани почки гнойно-некротического очага. Протекает такое осложнение тяжело и также требуется неотложная операция.
• Абсцесс почки встречается очень редко и представляет собой очаг гнойного расплавления почечной ткани. Лечится оперативным путем.

​

​

Диагностика

• При типичных симптомах пиелонефрита врач назначает два простых лаборатор-

ных анализа для подтверждения

диагноза — исследование мочи под

микроскопом и посев мочи, который

необходим для определения вида

бактерий, вызвавших инфекцию.

• Дополнительные анализы назначаются в тех случаях, когда ощущается интенсивная боль в пояснице, связанная с почечной коликой, когда применение антибиотиков в течение 48 часов не дает эффекта или когда вскоре после окончания их применения симптомы возникают вновь. Ультразвуковые или рентгенологические исследования, выполненные в этих ситуациях, могут выявить камни в почках, дефекты строения и положения органов или другие изменения мочевыводящих путей.

• Лечение
• Постельный режим необходим только на высоте лихорадки (обычно 1–3 дня). Гиподинамия способствует застою мочи, поэтому двигательный режим расширяют по мере стихания клинических проявлений, желательна лечебная физкультура.

​

• Диета
• Показано полноценное питание. Ограничение потребления поваренной соли необходимо лишь в тяжёлых случаях.
• Желательно увеличение употребления жидкости, лучше в виде минеральных вод и соков с диуретическим эффектом (абрикосовый, арбузный, берёзовый, виноградный, вишнёвый, грушевый, огуречный, персиковый, тыквенный, черничный, яблочный).
• Следует контролировать рН мочи, не допуская чрезмерного подкисления или ощелачивания, так как резкие колебания реакции мочи увеличивают опасность кристаллизации солей.

​

• Необходимо своевременное начало антибактериальной терапии.
• Требования к препаратам: обеспечение достаточной концентрации в почках и мочевыводящих путях, широкий спектр действия, отсутствие нефротоксического действия,

Лечение

• Лечение острого пиелонефрита медикаментозное. Пациента обычно госпитализируют. Рекомендуется постельный режим, диета, обильное питье. Обязательно назначают антибиотики или другие химические антибактериальные препараты. Лечение начинают с наиболее эффективного препарата. Для лечения пиелонефрита используются антибиотики различных групп (наиболее эффективные – фторхинолоновые: норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин), нитрофурановые препараты (фурагин, фурадонин), нитроксолиновая кислота. Для того, чтобы предупредить переход острого пиелонефрита в хронический,

антибактериальную терапию

назначают до 6 недель. Кроме

этого применяют иммуностиму-

ляторы (декарис, продигеозан).

Фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин)

• Мощное бактерицидное действие обусловлено ингибированием ДНК-гиразы (топоизомеразы 1) и топоизомеразы4 –ключевых ферментов бактериальной клетки –ответственных за процесс нормального синтеза ДНК микроорганизма. ДНК-гираза осуществляет суперспирилизацию бактериальной ДНК, «упаковывая» ее в виде сложной двойной спирали, а топоизомераза4 –разделение дочерних хромосом в процессе репликации.

Фторхинолоны обладают широким спектром действия и выраженным постантибиотическим эффектом, активны в отношении пенициллиноустойчивых и полирезистентных больничных штаммов, создают высокие эффективные концентрации в мочевыводящих путях.

​

Только моксифлоксацин обладает одинаковым сродством к этим ферментам, что в наибольшей степени способствует бактерицидному действию и предотвращает селекцию устойчивых штаммов.

Препараты могут вызвать аллергические реакции, диспепсию, дисбактериоз, слабо эффективны в отношении стрептококков, хламидий, микоплазм, не действуют на большинство анаэробных микроорганизмов, противопоказаны детям, беременным и кормящим грудью

В детской практике

• Амоксоциллин/клавуланат

​

В детской практике

• Цефалоспорины 2-3 (цефуроксим, цефаклор) Цефалоспорины оказывают бактерицидное действие, создают высокую эффективную концентрацию в мочевыводящих путях.
• Препараты второго поколения (например, цефамандол, цефотиам, цефуроксим) активны в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий;

​

• препараты третьего поколения (например, цефоперазон, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефаклор) активны в отношении большинства представителей грамположительной и особенно грамотрицательной микрофлоры, за исключением энтерококков.
• Активностью в отношении синегнойной палочки обладает цефтазидим.
• Препараты четвёртого поколения (например, цефпиром) активны в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, синегнойной палочки; устойчивы к b-лактамазе.

​

• При отсутствии результатов бактериологического исследования применяют
• Производные 8-оксихинолина (нитроксолин), обладает широким спектром бактерицидного действия, эффективен при кандидозе, обладает эубиотичностью к сапрофитной микрофлоре. При длительном введении в больших дозах может вызвать неврит зрительного нерва, противопоказан при беременности.
• Производные хинолона (пипемидиновая кислота, налидиксовая кислота) обладают широким спектром действия, к ним чувствительны штаммы, резистентные к антибиотикам, сульфаниламидам (пипемидовая кислота действует на устойчивые к другим хинолонам штаммы), редко вызывают дисбактериоз. Недостатки — к ним быстро развивается резистентность, гепатотоксичны, повышают возбудимость ЦНС, противопоказаны при эпилепсии, беременности и детям до 2 лет.

​

• Сульфаниламидные препараты, пролонгированные и комбинированные (например, сульфадиметоксин, сульфален, ко-тримоксазол, лидаприм, сульфатон), обладают широким спектром бактериостатического действия (в комбинаций с триметопримом — бактерицидного), к ним чувствительны хламидии, простейшие, нокардии, создают высокую концентрацию в моче. К препаратам часто отмечают резистентность, могут вызвать кристаллурию, гемато-, гепатотоксичны, противопоказаны при беременности.

​

• другие аминопенициллины и их комбинации с ингибиторами b-лактамаз (амоксациллин/сульбактам),
• Производные нитрофурана (например, нитрофурантоин) активны в отношении лямблий, трихомонад, однако обладают слабой антибактериальной активностью, гепато-, нейротоксичны, нитрофурантоин противопоказан при беременности.

​

​

• Монобактамы (например, азтреонем) создают высокую эффективную концентрацию в мочевыводящих путях, действуют на госпитальные штаммы, устойчивые к пенициллинам, цефалоспоринам, однако могут оказать гепатотоксическое действие, вызывать диспепсию, дисбактериоз, флебиты при внутривенном введении.

Фосфомицин

• Природный антибиотик, открытый в 1969г. В настоящее время получают путем химического синтеза.
• Тормозит синтез клеточной стенки за счет необратимого угнетения фермента энолпируваттрансферазы, катализирующего начальные этапы биосинтеза пептидогликана клеточной стенки бактерий.
• Наиболее активен в отношении грамотрицательной флоры, малоактивен в отношении стрептококков и энтерококков.
• Применяется при инфекциях нижних отделов мочевыводящих путей (цистит острый и рецидивирующий), в том числе у беременных.

• Критерии эффективности антибактериального лечения — клинические (нормализация температуры тела, исчезновение болевых и дизурических явлений, лейкоцитурии) и бактериологические (отрицательные результаты бактериологического исследования мочи после лечения).
• При полном отсутствии положительной динамики клинических симптомов в течение 3 дней антибиотик подлежит замене. При сохранении бактериурии антибактериальную терапию продолжают со сменой антибиотика.
• Эффективность и безопасность противомикробной терапии может быть значительно повышена рациональной фитотерапией.

• Лечение хронического пиелонефрита длительное, первый курс антибактериальной терапии назначается не менее чем на 6 недель. Затем проводятся повторные курсы антибактериальной терапии, их частота определяется течением воспалительного процесса у пациента индивидуально. В перерывах назначают курсы мочегонных трав, клюквенный морс, метионин. Для повышения иммунной защиты назначаются метилурацил или пентоксил. Назначается санаторно-курортное лечение, прием слабоминерализованных минеральных вод. Если у больного имеются аномалии развития почек, мочевых путей иногда требуется оперативное лечение. У детей такое лечение необходимо выполнять как можно быстрее, чтобы спасти большую часть почечной ткани.

​

• Для коррекции нарушений уродинамики предпочтительно применение фитопрепаратов (диуретики синтетического происхождения подвергаются в канальцах активной секреции с затратами энергии и могут усугубить течение воспаления).
• При неосложнённом пиелонефрите могут быть использованы извлечения из любых лекарственных растений с мочегонными свойствами. Однако лучше назначить лекарственные растения, обладающие, помимо диуретической активности, иммунотропными и противомикробными свойствами

​

Лекарственные растения

​

• Берёза повислая 
• Брусника 
• Василёк синий 
• Горец птичий 
•  Девясил высокий 
•  Зверобой продырявленный 
•  Кориандр посевной 
• Можжевельник обыкновенный 
• Ортосифон (почечный чай) 
• Толокнянка обыкновенная 
• Черника обыкновенная 
• Эвкалипт шариковый 

• Если острый пиелонефрит был вторичным, обязательно назначается лечение основного заболевания. Если при этом бывает нарушен отток мочи, заболевание может затягиваться, иногда возникают гнойные процессы в почке, или в мочевых путях находится камень при мочекаменной болезни. В этом случае может понадобиться оперативное лечение.

​