Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при диффузных заболеваниях печени

Доц.каф.фармакологии и клинической фармакологии

к.м.н.Коноплева Е.В.

β1

Эту книгу издательства «Юрайт» вы можете приобрести в Санкт-Петербурге�в магазине «Профи», который располагается в ДК им. Крупской на книжной ярмарке по адресу:�проспект Обуховской Обороны, д. 105 (рядом с главным входом на книжную ярмарку).�Магазин работает ежедневно с 10:00 до 18:00.�

• КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В 2 Т. Учебник и практикум для вузов
• КоноплеваЕ.В. 
•  М.:Издательство Юрайт  Гриф УМО ВО
• ISBN:  978-5-9916-5183-7, 978-5-9916-5719-8, 978-5-9916-5720-4 Серия:  Специалист

Функции печени

• Печень занимает ведущее место в обеспечении обмена веществ, являясь «биохимической лабораторией» организма.
• Печень является кровяным депо, выполняя функцию хранения, регуляции количества крови. Регулирует состав крови, систему свертываемости крови, вырабатывает биологически активные вещества.
• Печень играет большую роль в энергетическом, углеводном и белковом обмене.

Вирусные гепатиты – группа инфекционных заболеваний с преимущественным поражением печени.

• Заболевание характеризуется значительным полиморфизмом клинических проявлений от субклинических до тяжелых. В случаях тяжелого течения характерна общая интоксикация, желтуха, геморрагии и другие признаки печеночной недостаточности.

​

Этиология.

• Причиной вирусного гепатита могут быть вирусы А, В, С и других типов.

​

• В настоящее время идентифицированы вирусные гепатиты А, В, С, D, E, G, TTV, SEN, отличающиеся между собой по особенностям патогенеза эпидемиологии, риску трансформации в цирроз и прогнозу. В наибольшей степени клиническую значимость имеют первые три вида гепатитов.

• Резервуаром и единственным источником инфекции является больной человек или вирусоноситель.

​

• Гепатит А вызывается РНК-содержащим вирусом - HAV, гепатит В - ДНК-содержащим вирусом HBV, гепатит С - РНК-содержащим вирусом HCV (существует много генотипов; в России наиболее распространены 1в и 3а), гепатит D - «дефектным» РНК-содержащим вирусом HDV (способен реплицироваться только в присутствии вируса гепатита В, следовательно, возможно либо одновременное инфицирование и развитие микст-гепатита B + D, либо суперинфекция), гепатит Е - РНК-содержащим калициподобным вирусам HEV.

Механизм передачи вирусного гепатита А и Е – фекально-оральный. Пути передачи – алиментарный, водный, контактно-бытовой. Восприимчивость к заболеванию высокая.�

• Механизм передачи вируснных гепатитов В, С, D – парентеральный. Передача инфекции происходит при переливании крови (12-20 случаев на каждую 1000 гемотрансфузий), микротравмах. Возможны половой, трансплацентарный пути передачи.
• Механизм передачи вируснго гепатита С – парентеральный, характерно хроническое течение.

​

Сексуальная революция завершилась полной победой вирусов.�(Патрик О'Рурк)

При всех формах вирусного гепатита для верификации диагноза необходимо выявление его специфических маркеров

• Примерный серологический профиль, характерный для вирусного гепатита А 

• Примерный серологический профиль, характерный для хронического гепатита В, вызванного вирусом дикого типа

• Примерный серологический профиль, характерный для острого вирусного гепатита В с благоприятным исходом

• Серологические изменения при гепатите В

Anti-HBs (антитела к HBs-антигену вируса гепатита B)

• Временные соотношения лабораторных показателей (маркеров инфицирования вирусами гепатитов D и В) при коинфицировании вирусом гепатита В и D .

• Временные соотношения лабораторных показателей (маркеров инфицирования вирусами гепатитов D и В) при суперинфицировании вирусом гепатита D носителя гепатита В.

• Anti-HCV-total (антитела к антигенам вируса гепатита C)

• Примерный серологический профиль, характерный для острого вирусного гепатита С с благоприятным исходом

Перекрестный иммунитет между различными формами отсутствует.�

• Патогенез включает фазы внедрения возбудителей, энтеральная (назофарингиальная фаза, региональный лимфоденит и занос вирусов в печень по лимфатическим путям, первичную виремию и гематогенный занос возбудителей в печень, фазу паренхиматозной диффузии, нестойкой локализации в печени и вторичной виремии, стойкую локализацию и освобождение от возбудителя.
• Некроз гепатоцитов вызывает выход в кровь печеночных ферментов.

Нарушение образования и экскреции желчи сопровождается повышением содержания билирубина и появлением желчных кислот в моче, повышением фосфатазы и холестерина в крови.

​

• Воспалительный процесс характеризуется повышением уровня гамма-глобулинов и изменением белковых осадочных проб.
• Нарушение функций печени приводят к накоплению ароматических соединений, аммиака, индола, ПВК, молочной кислоты в крови. Эндотоксинемия может приводить к энцефалопатии, гемморагическому синдрому.
• Изменяется белковый, ферментативный, электролитный, гормональный обмен.

Клиника.�

• Инкубационный период вирусного гепатита типа А составляет 7-50 (чаще 14-30) дней, вирусного гепатита типа В составляет 40-180 (чаще 60-120) дней, вирусного гепатита типа С составляет 14-50 дней.

​

• Преджелтушный период в 70% случаев сопровождается диспептическим синдромом (плохой аппетит, тошнота, рвота, боли в животе), повышением температуры до 38-39 градусов, возможны астеновегетативный, арталгический, катаральный синдромы и смешенный вариант течения. Уже на данном этапе развития заболевания увеличивается печень.

​

Желтушный период

• отмечается в течении 2-6 недель, но может составлять от 1 дня до нескольких месяцев. При этом температура тела нормализуется, темнеет моча и обесцвечивается кал. Желтушный период так же характеризуется зудом кожных покровов, желтушностью склер, лица, туловища, признаками интоксикации, увеличением печени, повышением уровня трансаминаз и билирубина в крови, что отражает степень тяжести процесса.

диагностика

• биохимический анализ крови;
• анализ крови на маркеры вирусного гепатита; 
• УЗИ печени и других органов брюшной полости: 
• гастроскопия (ЭГДС) - для оценки состояния вен пищевода и определения риска кровотечения; 
• компьютерная томографию - для оценки изменений печени и других органов брюшной полости; 

​

• биохимический анализ крови
• При легком течении билирубин не превышает 85 ммоль/л, АЛТ - 10-12 нмоль/л.
• При течении средней тяжести билирубин не превышает 170 ммоль/л, АЛТ – 12 и выше.
• При тяжелом течении билирубин повышается до 170-300 ммоль/л, отмечается диспротеинемия, развивается прекома и печеночная кома.

• Выздоровление при остром вирусном гепатите характеризуется длительно сохраняющимся астеновегетативным синдромом, чувством тяжести в правом подреберье

​

• Инфекция, вызванная вирусом гепатита В (HBV), может быть отнесена к распространенным вирусным болезням человека. Два миллиарда из ныне живущих на Земле людей были инфицированы вирусом гепатита В, из них у 360 миллионов заболевание перешло в хроническую форму. Ежегодно 520 тыс. человек погибают от HBV-инфекции (52 000 — от острого гепатита В и 470 000 — от цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы), которая занимает 9-е место среди наиболее распространенных причин смерти

Гепатит С �

​

• Гепатит C («ц», hepatitis C) – это инфекционное заболевание печени, вызываемое вирусом. Инфекция, обусловленная вирусом гепатита C , может развиться у любого человека и наблюдается чаще у молодых людей. Заболеваемость гепатитом С растет.
• Большинство случаев гепатита С развивается незаметно и переходит в хроническую с многолетним течением без синтпомов.

Гепатит С. Этиология

• С открытием в 1989 году вируса гепатита С (ВГС) началось интенсивное изучение ВГС-инфекции, обозначаемой ранее “Гепатит ни А, ни В, передающийся парентерально”. Занимая скромную долю среди других гепатитов (~ 15 %), ВГС обладает наиболее высоким хрониогенным потенциалом (рис.1).

• Сравнительная частота хронизации при ВГВ-, ВГD-, �ВГС-инфекциях

• ВГС относится к семейству Флавивирусов, представляет собой небольшой (30-40 нм в диаметре), покрытый оболочкой вирус (рис.2). Геном представлен одноцепочечной положительно заряженной РНК, которая кодирует 3 структурных и 5 неструктурных белков вируса (рис. 3). К структурным относятся �нуклеокапсидный белок (С-core) и гликопротеины оболочки �(Е1–Е2). Неструктурную область представляет комплекс белков с ферментативной активностью (NS1, NS2, NS3, NS4, NS5). Наиболее консервативны С-протеин и NS5, гипервариабельные белки внешней оболочки Е1, Е2 и NS1. К каждому из белков вирусного полипротеина, структурных и неструктурных, вырабатываются антитела (анти-ВГС), обнаруживаемые в крови.

• Схема структуры вируса гепатита С

Как заражаются гепатитом C?�

• Вирус гепатита С размножается в печени и циркулирует в крови зараженных людей. Высока вероятность заболеть гепатитом C при внутривенном введении наркотиков, когда одним шприцем пользуются несколько человек, передавая вирус через загрязненный инфицированной кровью шприц от одного человека другому. 80% наркоманов становятся больными хроническим гепатитом С в течение первого года внутривенного введения наркотиков, причем нередко заражаются при первой инъекции. Если у вашего полового партнера есть вирус гепатита C, то вероятность инфицирования при незащищенном половом контакте составляет 3-5%. Если мать инфицирована вирусом гепатита C, то вероятность рождения зараженного ребенка не превышает 5%. До 1999 года основной причиной распространения инфекции было переливание крови. В настоящее время вся донорская кровь проверяется на наличие антител к вирусу гепатита С, поэтому данным путем заражаются менее чем в 4% случаев. Риск инфицирования существует при лечении зубов, операциях, медицинских вмешательствах с нарушением целостности кожи и слизистых, выполнении татуировок, пирсинга, маникюра, при посещении парикмахера, когда инфекция может передаваться через плохо обработанные от заразной крови предыдущих посетителей инструменты. В 40% случаев причину заражения выявить не удается.

Острая фаза

• Острый гепатит С клинически неотличим от других вирусных гепатитов. Продромальный период характеризуется неспецифическими симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнотой, рвотой, болями в животе. Затем может появиться желтуха. Считается, что на один случай заболевания, протекающего с желтухой, приходятся два случая безжелтушного гепатита. При безжелтушном течении ГС в большинстве случаев остается нераспознанным при отсутствии каких-либо жалоб или протекает под маской других болезней органов пищеварения: гастритов, язв, холециститов и прочих. Некоторые пациенты жалуются на боли в суставах. Очень характерным симптомом является мучительный кожный зуд на ногах и туловище без каких-либо высыпаний на коже. Инкубационный период длится в среднем 6–8 недель с возможными колебаниями от 2–4-х недель до 4–6 месяцев и больше. В этот момент регистрируется первый пик повышения печёночных ферментов. Уровень ферментов в крови обычно ниже, чем при ГВ (превышает норму в 5–30 раз). Сероконверсия наступает через 15–20 недель (варьируется от 5 до 50 недель) от момента заражения. На 3–4 недели раньше анти-ВГС-IgG обнаруживаются анти-ВГС-IgM. РНК вируса с помощью ПЦР определяется через 1–3 недели после инфицирования.

​

Критерии острой фазы:

• – наличие “точки отсчета” по данным эпиданализа; – синдром острого гепатита при отсутствии указаний на подобные заболевания в прошлом;
• – повышение уровня печеночных ферментов;
• – обнаружение анти-ВГС-IgM и нарастание их титров при динамическом наблюдении;
• – выявление анти-ВГС-core-IgG с нарастанием титров в динамике;
• – определение РНК ВГС.

​

Латентная фаза�

• Соответствует хроническому персистирующему течению ВГС-инфекции при полном или почти полном отсутствии клинических проявлений. Может продолжаться многие годы, в среднем 15–20 лет. Важно отметить существенные отличия хронического носительства ВГВ и ВГС. Латентная стадия ГС является предстадией фазы реактивации инфекционного процесса с развитием клинически манифестного хронического гепатита. В то время как хроническое носительство HBsAg (при отсутствии ВГД-суперинфекции), крайне редко является предстадией клинически манифестного хронического ГВ.

Критерии латентной фазы:

• – наличие в анамнезе указаний на острую стадию; – отсутствие клинических проявлений;
• – анти-ВГС-IgG как к С-протеину, так и к неструктурным белкам (NS3,,NS4, NS5) в высоких титрах;
• – анти-ВГС-IgM и РНК ВГС не обнаруживаются либо, учитывая характерную черту ГС — “волнообразность”, выявляются в низких концентрациях во время обострения инфекции;
• – во время обострения могут незначительно повышаться и уровни печёночных ферментов.

Фаза реактивации

• Соответствует началу клинически манифестной хронической стадии ГС с последующим развитием цирроза печени (в 25–50 % случаев) и гепатокарциномы. Длительное наблюдение за больными с ГС показало, что хронический гепатит обнаруживается при биопсии, в среднем, через 10–15 лет после трансфузии (от 1 до 45 лет), а цирроз — через 20–25 лет (от 10 до 50 лет). Однако у отдельных больных с особо агрессивным течением заболевания цирроз может сформироваться менее чем за 2 года. Среди больных циррозом печени анти-ВГС обнаруживают в 45–65 % случаев без наличия HBsAg и в 5–10 % случаев — совместно с HBsAg.
• Исследования, проведённые по определению анти-ВГС и РНК ВГС у больных с гепатоцеллюлярной карциномой, продемонстрировали важную роль ВГС в развитии этого заболевания. У больных с гепатоцеллюлярной карциномой в 50–75 % случаев обнаруживали маркёры ВГС. Наиболее злокачественным является 1b-генотип.
• Сочетанное заражение вирусами гепатитов С и В увеличивает вероятность развития гепатоцеллюлярной карциномы.
• Клиническая картина в фазу реактивации характеризуется признаками астении. Больные жалуются на быструю утомляемость, слабость, недомогание, прогрессирующее снижение трудоспособности, нарушение сна, наблюдается ухудшение аппетита и потеря веса. Объективным признаком является увеличение и уплотнение печени, нередко в сочетании с увеличением селезёнки.
• Важнейшим критерием оценки хронического ГС является динамический контроль за анти-ВГС-IgM. Они всегда регистрируются в фазу обострений.

Критерии перехода в фазу реактивации:

• – наличие в отдалённом анамнезе указаний на острую фазу; – появление клинических признаков хронического гепатита;
• – повышение уровня печёночных ферментов;
• – закономерное обнаружение в высоких титрах анти-ВГС-IgG к core и NS;
• – обнаружение анти-ВГС-IgM преимущественно в высоких титрах;
• – определение РНК ВГС.Ниже приводится интерпретация результатов исследования сывороток в ИФА

Диагностика.�

• Клинико-эпидемиологическое обследование, определение уровня печёночных ферментов и иммуноферментная диагностика, дополненные в случае необходимости данными инструментальных методов обследования и биопсией печени позволяют установить диагноз и стадию заболевания ГС.
• В отличие от гепатита В, в диагностике которого учитываются антигенные и антительные маркеры, при ГС методом ИФА улавливаются только антитела, что связано с низкой концентрацией ВГС в крови.
• В скрининговых исследованиях по диагностике ГС используют твердофазный ИФА для определения анти-ВГС класса IgG.
• В качестве подтверждающих тестов применяют ИФА с раздельным определением антител к разным белкам вируса или иммуноблот на основе рекомбинантных и синтетических пептидов.
• Для уточнения стадии заболевания существуют тест-системы для определения анти-ВГС класса IgM.
• Обнаружение непосредственно вирусной РНК стало возможным благодаря разработке метода ПЦР.
• Обнаружение в крови РНК ВГС или анти-ВГС-IgM говорит об активной репликации вируса. Корреляция между выявлением РНК ВГС и анти-ВГС-IgM составляет 85–92 %.
• Антигены ВГС могут быть выявлены в биоптатах печени при использовании иммуногистохимических методов исследования.
• Важным для определения фазы заболевания является определение “точки отсчета”, т.е. предположительного момента заражения.

• Отличительной особенностью ГС является малосимптомное течение, длительное время остающееся нераспознанным, но постепенно прогрессирующее с развитием цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Риск развития ГЦК в три раза выше, чем при инфекции ВГВ. В многолетнем течении заболевания разграничивают три фазы: острую, латентную и фазу реактивации

Грозным осложнением вирусного гепатита может стать острая печеночная недостаточность (ОПН).�

• При молниеносной форме грозными признаками грозящей гибели становятся кровотечения, отек мозга и легких, присоединение сепсиса.
• В 5-12% случаев формируется хронический гепатит, чаще протекающий со скудной симптоматикой (диспепсия, умеренная гепатимегалия, периодически возникающая легкая желтуха) Возможен и тяжелый, активный вариант течения хронического вирусного гепатита.

​

• При осложнении острого вирусного гепатита острой печеночной недостаточностью характерны:
• желтуха,
• геморрагический синдром,
• печеночный запах изо рта,
• уменьшение размеров печени,
• в крови – снижение уровня протромбина

​

• Хронический активный гепатит протекает с обострениями, сопровождающимися желтухой, а в ряде случаев с развитием печеночной недостаточности

​

• длительное течение хронического вирусного гепатита, который вызывают вирусы В и С может привести к развитию цирроза печени.
• Другие причины цирроза - злоупотребление алкоголем, нарушения оттока желчи, сердечная недостаточность

​

Цирроз печени

• - это хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся дистрофией и некрозом (омертвением) печеночной ткани, признаками печеночной недостаточности и портальной гипертензией (повышением кровяного давления в воротной вене печени); сопровождается разрастанием соединительной ткани и глубоким нарушением структуры и функции печени.

Клиническая картина

• Клиника зависит от вида цирроза, стадии болезни и степени активности патологического процесса в печени.
• Основными клиническими признаками цирроза печени, позволяющими отличить его от гепатитов и других поражений этого органа, являются:
• наличие увеличенной плотной печени и селезенки (в далеко зашедших случаях размеры печени могут быть уменьшены),

​

• асцит и другие признаки портальной гипертензии
• сосудистые «звездочки» («паучки»)
• эритема ладоней (печеночные ладони)
• красные блестящие губы, красная слизистая оболочка рта, красный печеночный, лакированный, малиновый язык выявляются у многих больных циррозом печени;
• признаки гормональных расстройств
• ксантоматозные бляшки на коже:
• геморроидальные венозные сплетения,

Лечение острого вирусного гепатита.�

• Чрезвычайно важен постельный режим.
• Диета исключает трудноперевариваемые жиры. Жидкость – в объеме 2-3 л в день.

лечение

• Пищу необходимо готовить без добавления соли.
• Исключаются любые продукты, содержащие пекарный порошок и питьевую соду (пирожные, бисквитное печенье, торты, выпечка и обычный хлеб).
• Исключаются соленые консервированные продукты

лечение

• Исключаются оливки, ветчина, бекон, устрицы, мидии, копченая сельдь, рыбные и мясные консервы, рыбный и мясной паштет, колбаса, майонез, различные баночные соусы и все виды сыров, а также мороженое.

Щелочные минеральные воды устраняют диспептические явления.

​

• При легком течении гепатита на фоне диеты и соответствующего режима показаны поливитаминные препараты, оротат калия, метилурацил, пентоксил, незаменимая аминокислота метионин.

​

• Цель этиотропного лечения - подавление активности вирусов. Ее не проводят только при гепатите А и Е, которые отличаются доброкачественным течением и благоприятным прогнозом. При всех остальных формах у большинства пациентов она необходима. При любой форме вирусного гепатита очень желательно морфологическое подтверждение диагноза, как с точки зрения объективизации показаний для начала фармакотерапии, так и с позиций контроля ее эффективности.

​

• При острых гепатитах В и D интерферонотерапию назначают при их затяжном течении и высокой активности инфекционного процесса (положительные HB_EAg, HBV ДНК, HDV РНК). Рекомендуемая схема лечения предполагает введение интерферона альфа по 3-5 млн ME 3 раза в неделю или через день подкожно либо внутримышечно в течение 1-3 мес. Интерферон альфа назначают во всех случаях острого гепатита С по той же схеме, но на протяжении 6 мес.

​

Лечение�

• Основными противовирусными средствами, широко применяемыми во всем мире, являются препараты интерферонов. Показаниями для назначения их служит установление репликативной активности ВГ, т.е. определение РНК ВГ и анти-ВГ-IgM. В латентную стадию в периоды ремиссии интерферонотерапия не показана, проводится лишь поддерживающее лечение.
• Перспективна превентивная интерферонотерапия, проводимая в острую фазу инфекционного процесса в целях предупреждения хронизации. Согласно сводным литературным материалам, при раннем проведении интерферонотерапии в острую фазу ГС частота хронизации составляет 36–61 %, в сравнительной группе у больных, не получавших интерферон — 80–100 %.
• Эффективность лечения при хроническом ГС 20–25 %, у пожилых людей - 10 %. Критерием устойчивых результатов лечения считают сохранение благоприятных сдвигов ( прежде всего, исчезновение РНК ВГС и анти-ВГС-IgM) в течение 6 месяцев после окончания курса. Чем раньше (на более ранней стадии) начато лечение, тем больше вероятность успеха. По изменению титров анти- ВГС-IgM отслеживается эффективность лечения и решается вопрос о целесообразности его продолжения.
• Наряду с длительными курсами интерферонотерапии (6–18, 24 месяца), применяют краткосрочные (несколько недель) курсы лечения в периоды обострения ХГС.
• Для повышения эффективности лечения совместно с интерфероном применяют другие препараты. Например, противовирусный препарат рибавирин, урсодезоксихолевую кислоту, витамин Е, гептрал и т. д.
• В случаях хронических форм ВГС-инфекции, не поддающихся лечению интерфероном, возможна пересадка печени.

• Хронический НВ_ЕАg-позитивный гепатит
• Схема 1
• Монотерапия интерфероном альфа по 5-6 млн ME ежедневно или по 9-10 млн ME 3 раза в неделю на протяжении 4-6 мес. Критерии эффективности:
• Схема 2
• Монотерапия ламивудином в дозе 100 мг однократно в фиксированные часы суток (для поддержания стабильной концентрации препарата в сыворотке крови).
• Хронический НВ_ЕАg-негативный (анти-НВЕ-позитивный) гепатит
• Препаратом выбора служит ламивудин, а не интерферон альфа, который не снижает риск рецидивов при данной форме заболевания. Интерферон альфа может применяться в комбинации для уменьшения вероятности образования YMDD-мутантных штаммов HBV в процессе лечения.

​

• Хронический гепатит С, ассоциированный с 1В-генотипом HCV
• Схема 1
• Пегилированный а²а-интерферон (40 кДа) в дозе 180 мкг назначают 1 раз в неделю в комбинации с рибавирином. Доза рибавирина составляет
• 1000 мг/сут при массе тела <75 кг и 1200 мг/сут при массе тела >75 кг. Длительность лечения не менее 48 нед. 
• Хронический гепатит С, ассоциированный с не 1В-генотипом HCV
• Используют приведенные выше схемы, но доза рибавирина при сочетании с пегилированными а-интерферонами может быть уменьшена до 800 мг, а длительность лечения - до 24 нед. Общая продолжительность лечения может быть ограничена сроком 24 нед.

​

• Хронический гепатит D
• Интерферон альфа назначают в дозе 9 млн ME через день на протяжении как минимум 48 нед с последующим переходом на дозу 1 млн ME ежедневно на протяжении многих лет.

• При течении гепатита средней степени тяжести на фоне диеты и соответствующего режима показано внутривенное капельное введение 5% глюкозы, 5-10% раствора альбумина, гемодез, реополиглюкин и другие инфузионные растворы, цитохром С, интерфероны.

​

• Интерферон человеческий лейкоцитарный для инъекций:
• А. вводят в/м или в/в для лечения вирусных инфекций
• Препараты рекомбинантных интерферонов: интерферон альфа (реаферон), интерферон альфа – 2а (роферон –А)
• Доза и длительность курса интерферонотерапии определяется тяжестью клинического состояния, массой тела, индивидуальной чупереносимостью препарата

​

​

Интерферон является средством воздействия на иммунную сиcтему больного, непосредственная противовирусная его активность невелика. Нуклеоз(т)идные аналоги, напротив, являются исключительно противовирусными препаратами.

• Для лечения хронического вирусного гепатита В применяются препараты интерферона альфа-2а и -2b, в том числе пегилированные (далее — пегинтерферон), и нуклеозидные аналоги (ламивудин и телбивудин). В Европе разрешены также энтекавир и нуклеотидные аналоги адефовир и тенофовир.

• Идеальный кандидат для лечения хронического гепатита В интерфероном:
• 1. Отсутствие противопоказаний к лечению ИФН:�— предшествующее лечение ИФН;�— декомпенсированный цирроз печени;�— трансплантация в анамнезе;�— реактивация HBV-инфекции после иммуносупрессивной терапии.
• 2. HBeAg-позитивный хронический вирусный гепатит В.
• 3. Низкая вирусная нагрузка (менее 107 МЕ/мл).
• 4. Высокий уровень АЛТ (более 3 верхних границ показателя в норме).
• 5. Высокая гистологическая активность (А2 и выше по шкале METAVIR).
• 6. Отсутствие коинфекции другими гепатотропными вирусами и ВИЧ.
• К сожалению, найти идеального кандидата для лечения весьма сложно. Поэтому большинству больных назначают нуклеоз(т)идные аналоги. Из зарегистрированных в Украине препаратом выбора является телбивудин (себиво), как обладающий большей активностью и генетическим барьером в сравнении с ламивудином, что минимизирует риск развития устойчивости к нему и увеличивает шансы больного на излечение. 

​

• Телбивудин чаще ламивудина приводит к исчезновению ДНК вируса из сыворотки (на 16–20 % и 15–28 % при HBeAg-позитивном и HBeAg-негативном гепатите соответственно), нормализации АЛТ (2–36 % и 14 % соответственно), гистологическому улучшению (9–16 % и 1–6 % соответственно). Немаловажным является и тот факт, что резистентность к телбивудину развивается значительно медленнее, чем к ламивудину,

При тяжелом течении острого гепатита назначают глюкокортикоиды 40-90 мг преднизолона в сутки.�

• При хроническом активном гепатите используют преднизолон 15-20 мг в сочетании с азотиаприном 50-150 мг/сут.

​

• Лечение цирроза печени в основном патогенетическое и симптоматическое.
• При компенсированном циррозе печени ограничивают психические и физические нагрузки. При общем хорошем состоянии рекомендуются лечебная гимнастика.
• для облегчения переваривания белковой и, особенно, жирной пищи пациентам периодически следует принимать полиферментные препараты, состав которых примерно одинаков, а отличия в основном определяются количеством содержащихся в них пищеварительных ферментов и/или дополнительных компонентов (желчи, желудочного пепсина и т.д.)
• лучшим средством устранения чувства усталости является отдых, в особенности сон
• из-за угрозы развитие кровотечения из варикозно-расширеных вен (геморроидальны, пищеводных) не следует поднимать тяжести
• контроль частоты опорожнения кишечника – наиболее оптимально это делать два раза в сутки, при тенденции к запору следует увеличит в пищевом рационе количество растительных волокон (пшеничные отруби), меда, при неэффективности – добавить лактулозу.

Лечение цирроза

• диета: исключение жирных, жареных блюд, алкоголя, ограничение соли и белка
• мочегонные средства; 
• противовирусная терапия - назначается редко, но иногда позволяет замедлить развитие заболевания; 
• плазмоферез - очищение крови от токсинов, если печень перестает сама справляться с этой задачей.

​

лечение

• При асците показаны бессолевая диета, диуретики, спиронолактон
• При обострении процесса или развитии осложнений- госпитализация. Может потребоваться хирургическое лечение:
• парацентез - проколы брюшной стенки, позволяющие удалить скопившуюся жидкость из живота
• трансплантация печени.

В фазе реконвалесценции острого вирусного гепатита применяют гепатопротекторы.��

Основные требования к идеальному гепатопротектору:�

• достаточно полная абсорбция;
• наличие эффекта "первого прохождения" через печень;
• выраженная способность связывать или предупреждать образование высокоактивных повреждающих соединений;
• возможность уменьшать чрезмерно выраженное воспаление;
• стимуляция регенерации печени;
• естественный метаболизм при патологии печени;
• отсутствие токсичности.

​

Классификация гепатопротекторов:

1. Препараты, содержащие естественные или полусинтетические флавоноиды расторопши: Гепабене, легалон, карсил, гепатофальк-планта, силибор.

2. Препараты, содержащие естественные или полусинтетические флавоноиды других растений: Хофитол, катерген (цианиданол), Лив-52 (гепалив).

3. Органопрепараты животного происхождения: Сирепар, гепатосан.

4. Препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды:Эссенциале, фосфоглив, эссливер, эплир.

5. Препараты разных групп: �

• стероидные и нестероидные синтетические анаболические средства (оротат калия, рибоксин, метилурацил);
• витамины и гормоны: цианкобаламин (витамин В12), фолиевая кислота (витамин Вс), пиридоксин (витамин В6), липоевая кислота и её препараты (липамид, тиоктацид)
• адаптогены: препараты лимонника, заманихи, аралии, женьшеня, родиолы, элеутерококка, пантокрин, дибазол (бендазол);
• незаменимые аминокислоты (метионин (гептрал),
• урсодеоксихолевая кислота,
• убихинон-10,
• антагонисты кальция

​

Гепатрин.

• Содержит экстракт артишока, расторопши, эссенциальные фосфолипиды.
• Экстракт артишока оказывает желчегонное действие, обусловленное наличием полифенольных производных, регулирует выработку и отток желчи, способствует выведению токсинов из организма.
• Силимарин из плодов расторопши оказывает гепатопротекторное действие, обусловленное его антиоксидантным и мемебраностабилизирующим свойствами.
• Лецитин является источником эссенциальных фосфолипидов. Они оказывают гепатопротективное действие путем встраивания в клеточные мембраны гепатоцитов, обеспечивая тем самым их целостность.
• Комплекс витаминов В1,В2,В6 способствует окислению продуктов распада углеводов, участвует в обмене аминокислот и в образовании ненасыщенных жирных кислот, это положительно влияет на функциональное состояние печени.
• Витамин Е обладает антиоксидантными свойствами, т.е. защищает липиды клеточных мембран от перекисного окисления и повреждения свободными радикалами.

Гепабене.

• Является комбинированным препаратом растительного происхождения, содержит экстракт дымянки лекарственной и сухой экстракт расторопши пятнистой.
• Состав 1 капсулы:
• Экстракт дымянки 275,00 мг
• Сухой экстракт расторопши 70-100,00 мг
• Гепабене нормализует функцию печени при различных острых и хронических патологических состояниях.

Противопоказания:

• При повышенной индивидуальной чувствительности к компонентам препарата, при острых воспалительных заболеваниях печени и желчевыводящих путей.
• Способ применение и дозы:
• Внутрь после еды, не разжевывая, запивая небольшим количеством воды.
• Взрослым по 1 капсуле 3 раза в день. При ночном болевом синдроме рекомендуется дополнительно принимать 1 капсулу перед сном.
• Побочные действия:
• Возможны аллергические реакции, также послабляющий эффект и увеличение диуреза.
• Отпускается по рецепту.

Гепасил

• Гепасил (шрот расторопши)
• Шрот (порошок) расторопши применяется взрослым и детям старше 12 лет по 1 чайной ложке 1 раз в день во время еды. Продолжительность приема 1 месяц.
• Гепасил (масло с селеном)
• Масло расторопши, обогащенное селенопираном.
• Применение: взрослым и детям старше 12 лет по 1 дес ложке 1 раз в день после еды. Продолжительность приема 1 месяц.
• Гепасил (таблетки расторопши с солянкой холмовой).
• Применение: взрослым и детям старше 12 лет по 1 табл 1 раз в день во время еды. Курс 1 мес.
• Гепасил-экспресс (таблетки раторопши с рибофлавином)
• Применение: взрослым и детям старше 12 лет по 1 табл 1 раз в день во время еды. Курс 1 мес.
• Гепасил-экспресс (растворимый фиточай)
• Содержит вытяжки расторопши, шиповника, чабреца, одуванчика.
• Применение: содержимое 1 пакетика растворить в 150-200мл воды теплой. Принимать 1 раз в день во время еды. Курс 2-4 недели.
• Противопоказания: ЯБЖ и двенадцатиперстной кишки.

Лив-52

Комплексный препарат.

Таблетки содержат в расчете на сухое вещество 16 мг тысячелистника (Achillea millefolium), 65 мг цикория (Cichorium intybus), 16 мг кассии (сенны) восточной (Cassia occidentalis), 32 мг черного паслена (Solanum nigrum), 65 мг растения Capparis spinosa, 32 мг Terminalia arjuna, 16 мг Tamarix gallica и 33 мг Mandur bhasma.

Лив-52 защищает паренхиму печени от токсических агентов. Усиливает внутриклеточный обмен веществ и стимулирует регенерацию. Действует как лечебное или профилактическое средство.

Применяют для улучшения функции печени при инфекционных и токсических гепатитах, хроническом гепатите и других заболеваниях печени. Препарат повышает также аппетит, улучшает пищеварение, способствует отхождению газов из кишечника.

Назначают внутрь взрослым по 2 - 3 таблетки, детям по 1 - 2 таблетки 3 - 4 раза в день.

Препарат обычно хорошо переносится. Возможны диспепсические явления.

КАРСИЛ и ЛЕГАЛОН применяют при острых и хронических гепатитах, циррозах печени, токсико-метаболических поражениях печени, в том числе ксенобиотиками.

Обладает гепатопротекторным действием.Препараты дают антиоксидантный эффект и подавляют перекисное окисление полиненасыщенных жирных кислот в составе мембран фосфолипидов, усиливают репаративные процессы. Силибинин способствует значительному повышению содержания восстановленного глутатиона в печени, тем самым, повышая защиту органа от окислительного стресса, поддерживая ее нормальную дезинтоксикационную функцию.�Метаболическое действие силибинина состоит в стимуляции синтеза протеинов и ускорении регенерации поврежденных гепатоцитов.

Показания: Постгепатитные состояния, хронический гепатит, цирроз печени, алкогольные и медикаментозные поражения печени.

Препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды

При всех заболеваниях печени отмечается повреждение мембран гепатоцитов, следовательно,патогенетически обоснованным является назначение терапии, оказывающей регенерирующее действие на структуру и функции клеточных мембран и обеспечивающей торможение процесса деструкции клеток. Средствами такой направленности действия являются препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ).

Эссливер Форте

Содержит эссенциальные фосфолипиды, лечебные дозы витаминов (В1, В2, В6, В12, токоферол и никотинамид).

Действие препарата направлено на восстановление гемостаза в печени, повышение устойчивости органа к действию патогенных факторов, нормализацию функциональной активности печени, стимуляцию репаративно-регенерационных процессов.

Применяется препарат при острых и хронических гепатитах, циррозе печени, алкогольной, наркотической интоксикации, радиационном синдроме, псориазе

Режим дозирования: Назначают по 2 капсулы 2-3 раза/сут. Препарат следует принимать во время еды. Продолжительность лечения 5 месяцев.

Побочное действие : Редко - чувство дискомфорта в области живота.

Противопоказания: Повышенная чувствительность к препарату.

Особенность препарата заключается в содержании эссенциальных фосфолипидов в готовом виде, природного происхождения, которые легко усваиваются организмом.

Фосфоглив

Отечественный препарат фосфоглив, состоящий из 0,1 г фосфатидилхолина и 0,05 г тринатриевой соли глицирризиновой кислоты. За счет входящего в состав препарата ЭФЛ уменьшается выраженность воспалительных реакций, некроз печеночных клеток, их жировая инфильтрация.

Глицирризиновая кислота обладает иммуностимулирующим действием, обуславливая стимуляцию фагоцитоза и индукцию гамма-интерферона. Кроме того, она обладает противовирусным действием, блокируя проникновение вирусов в клетки, проявляет антиоксидантные свойства.

Применяется при острых гепатитах, при купировании алкогольного абстинентного синдрома, в пред- и послеоперационный период холецистэктомии.

Технология изготовления препарата базируется на уникальном ноу-хау, позволяющем добиться формирования наношариков (мицелл) из молекул фосфолипида. Для этого используются режимы гомогенизации под давлением более 1000 атм.

Препарат изготавливается в двух формах – для внутривенных инъекций и в виде капсул для перорального применения.

Отечественный гепатопротектор «Фосфоглив» удостоен Государственной премии Российской Федерации 2003 года. Препарат завоевал платиновую унцию.

Лечение фитопрепаратами

• -слой из цветков одуванчика засыпать слоем сахарного песка, повторить, поставить на 1 — 2 недели под пресс в темное холодное место. Употреблять с разными настоями или чаем вместо варенья.
• - в листовые и травяные чаи добавлять крапиву;
• �

​

На ранних этапах применяют:

• смеси трав - зверобоя, цветков пижмы, тысячелистника, цветков ромашки, корня лопуха, плодов шиповника, листьев шалфея, корня девясила, горца птичьего, череды, т. л. смеси залить стаканом кипящей воды и настоять 30 мин. принимать по 1/2 стакана 3 раза в день за 20 мин до еды;
• - корень цикория, трава хвоща полевого, трава тысячелистника, трава зверобоя. 1 ст. л. смеси залить 1 стаканом кипящей воды и настоять 30 мин. Принимать по 3/4 стакана 1 - 2 раза в день за 15 - 20 мин до еды. (Средство эффективно также при гепатите.)

Расторопша пятнистая.�Silybum marianum

• Fructus Silybi mariani
• Плоды расторопши пятнистой.
• Двулетнее травянистое растение.
• Химический состав: флаволигнаны – силибин, силидианин, др., жирное масло, биогенные амины, смолы.
• Плоды расторопши используют для производства препарата «силибор», представляющего собой сумму флаволигнанов. Препарат оказывает гепатозащитное, желчегонное, противовоспалительное действие, назначается при различных формах гепатита и цирроза печени. Расторопша применяется также в гомеопатии и входит в состав многих БАДов для профилактики заболеваний ЖКТ. Жмых плодов расторопши, полученный после отделения жирного масла, используют для получения сухого экстракта.

Tanacetum vulgare�Пижма обыкновенная

• Flores Tanaceti vulgaris
• Цветки пижмы обыкновенной
• Химический состав: в цветочных корзинках содержится эфирное масло. В сырье находятся флавоноиды, фенолкарбоновые кислоты, дубильные вещества, горечи.
• Из цветков готовят настой, который применяют как противоглистное и желчегонное средство. Препарат «танацехол», содержащий сухой очищенный экстракт цветков, разрешен к применению в качестве спазмолитического средства при хронических холециститах, дискинезиях желчных путей. Пижма входит в состав желчегонных сборов и сбор М.Н.Здренко.

Helichrysum arenarium�Flores Helichrysi arenarii

• Бессмертник песчаный
• Цветки бессмерника песчаного
• Химический состав: в соцветиях сдержатся флавоноиды, кумарины, эфирное масло и дубильные вещества.
• Применяют отвар, настой, экстракт – при холециститах, холецистоангиохолитах, желчно-каменной болезни и гепатитах увеличивает секрецию желчи, изменяет ее химический состав, увеличивает содержание холатов, снижает уровень билирубина, холестерина в крови.
• Противопоказания и возможные побочные эффекты:
• Мало токсичен, но при длительном применении могут быть застойные явления в печени. Больным гипертонической болезнью перед приемом посоветоваться с врачом, т.к. эти препараты несколько повышают артериальное давление. Противопоказания: обтурационная желтуха.

Одуванчик лекарственный.�Taraxacum officinale

• Содержит: тритерпеновые соединения: тараксерол, тараксол, тараксастерол и др., стерины, инулин, холин, каротиноиды, витамины А, В1,В2 и др.
• Одуванчик относится к растениям, содержащим горечи и применяется для повышения аппетита и улучшения пищеварения. БАВ одуванчика обладают также желчегонным, диуретическим и спазмолитическим свойствами.
• Лекарственные формы: настой корней ,
• Аристохол –. Содержит спиртовые экстракты травы чистотела, тысячелистника. Корней одуванчика, плодов аронии черноплодной, цветков полыни. Применяется при воспалительных и инфекционных заболеваниях желчевыводящих путей, желтухе, после операций на желчном пузыре, начальных стадиях циррозов печени.
• Применяют также отвар, порошок, корней одуванчика. Они входят в мазь. Сок получают из всего растения.

Тысячелистник обыкновенный�Achillea millefolium

• Заготавливают траву.
• Галеновые формы растения оказывают спазмолитическое действие на гладкие мышцы кишечника, мочевыводящих и желчных путей, в связи с чем расширяют желчные протоки и увеличивают желчеотделение, повышают диурез, могут купировать боль, вызванную спазмами в кишечнике. Оказывает также кровоостанавливающее действие.
• применяют: настой, настой, отвар,сок, жидкий экстракт, изготавливают препарат аристохол.
• Противопоказания и возможные побочные эффекты:
• Не рекомендуется принимать при повышенной свертываемости крови, склонности к тромбообразованию. При длительном применении появляется головная боль, головокружение, кожная сыпь, сок противопоказан при беременности.

• На ранних стадиях цирроза печени особенно полезно: �- в листовые и травяные чаи добавлять крапиву; �- употреблять смесь соков: моркови и томатов, моркови и шпината в соотношении 10:6; морковный, свекольный, огуречный в соотношении 10:3:3, пить вместо еды или в добавление к еде, но отдельно от твердой пищи в промежутках.
• Явления диспепсии уменьшают при использовании ферментных препаратов, не содержащих желчные кислоты (креон, панцит-рат, мезим форте, панкреатин и др. 3-4 раза в сутки перед едой)

​

Профилактика острого вирусного гепатита

• включает целый ряд мероприятий, в том числе
•  наблюдение за очагом 45 дней
• Выписка больного из стационара не позже 21 дня от начала желтухи
• Контроль донорской крови 

​

Профилактика�

• эффективного лечения ГС, проблематичность создания вакцины, связанная с не имеющей равных генетической гетерогенностью ВГС, определяют острую важность профилактических мероприятий. Существуют специфические и неспецифические методы профилактики. К неспецифическим относятся: внедрение одноразовых шприцов и прочих инструментов, качественная стерилизация медицинского инструментария многоразового пользования, уменьшение числа переливаний крови, повышение общего профессионального уровня медицинских работников. Специфическую профилактику гепатита С проводят прежде всего в службах переливания крови, выявляя возможных вирусоносителей с наличием анти-ВГС. (Приказ Минздрава № 293 от 20.12.93 г.) Для предотвращения возможной передачи вируса через контаминированные препараты крови (например VIII и IX факторы крови) проводят их обработку прогреванием при 80 °С в течение 72 часов или же различными химическими веществами (р-пропиолактоном, три-(-н-бутил)-фосфатом, холатоном натрия). Обычный режим пастеризации при температуре 60 °С в течение 30 часов оказался недостаточным.
• Инфицированных ГС целесообразно вакцинировать против ГВ и ГА, поскольку наслоение других вирусов может способствовать повышению темпов прогрессирования ГС.

• Для профилактики цирроза печени необходимо: �
• - полностью исключить любые, даже самые малые, дозы алкоголя; �
• - ограничить или исключить совсем продукты из белой муки, картофеля. Важно правильное, естественное питание, богатое витаминами и микроэлементами, аминокислотами и жирными кислотами, ферментами.