Hồi sức dịch ở bệnh nhân sepsis

Bs Nghiêm THị Phương Hồng

Trung tâm Hồi sức tích cực

Bệnh viện Bạch Mai

1.E. Brotfain, L. Koyfman, R. Toledano, et al.Positive fluid balance as a major predictor of clinical outcome of patients with sepsis/septic shock after ICU discharge Am J Emerg Med, 34 (11) (2016), pp. 2122-2126 2.K.H. Mitchell, D. Carlbom, E. Caldwell, et al. Volume overload: prevalence, risk factors, and functional outcome in survivors of septic shock Ann Am Thorac Soc, 12 (12) (2015), pp. 1837-1844

3.H.P. Wiedemann, A.P. Wheeler, G.R. Bernard, et al. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury N Engl J Med, 354 (24) (2006), pp. 2564-2575

4. B.M. Tigabu, M. Davari, A. Kebriaeezadeh, M. Mojtahedzadeh Fluid volume, fluid balance and patient outcome in severe sepsis and septic shock: a systematic review J Crit Care, 48 (2018), pp. 153-159

5.S.P.J. Macdonald, D.M. Taylor, G. Keijzers, et al. REstricted Fluid REsuscitation in Sepsis-associated Hypotension (REFRESH): study protocol for a pilot randomised controlled trial Trials, 18 (1) (2017), p. 399

6.P.E. Marik, W.T. Linde-Zwirble, E.A. Bittner, J. Sahatjian, D. Hansell Fluid administration in severe sepsis and septic shock, patterns and outcomes: an analysis of a large national database Intensive Care Med, 43 (5) (2017), pp. 625-632

7.J.H. Boyd, J. Forbes, T.A. Nakada, K.R. Walley, J.A. Russell Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality Crit Care Med, 39 (2) (2011), pp. 259-265

8.J.L. Vincent, Y. Sakr, C.L. Sprung, et al. Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study Crit Care Med, 34 (2) (2006), pp. 344-353

​

• Malbrain MLNG, Van Regenmortel N, Saugel B, et al. Principles of fluid management and stewardship in septic shock: it is time to consider the four D’s and the four phases of fluid therapy. Ann Intensive Care. 2018;8:66. doi:10.1186/s13613-018-0402-x

Dịch truyền trong các giai đoạn sốc nhiễm khuẩn

Các giai đoạn dịch truyền khác nhau trong quá trình sốc

• Malbrain MLNG, Van Regenmortel N, Saugel B, et al. Principles of fluid management and stewardship in septic shock: it is time to consider the four D’s and the four phases of fluid therapy. Ann Intensive Care. 2018;8:66. doi:10.1186/s13613-018-0402-x

Cơ sở của hồi sức dịch trong sốc nhiễm khuẩn

• Mục tiêu chính là tăng tiền gánh thất trái, dẫn đến tăng cung lượng tim theo định luật Starling.
• 2 cơ chế chính gây giảm tiền gánh trong sốc nk là: giảm thể tích lòng mạch và giãn tĩnh mạch.

Ladzinski AT, Thind GS, Siuba MT. Rational Fluid Resuscitation in Sepsis for the Hospitalist: A Narrative Review. Mayo Clin Proc. 2021;96(9):2464-2473. doi:10.1016/j.mayocp.2021.05.020

Cơ sở của truyền dịch trong hồi sức

• Giảm thể tích lòng mạch:
• do mất qua đường tiêu hóa, tiểu, mồ hôi, hơi thở, ăn vào kém, mất dịch vào khoang kẽ do rò mao mạch.
• Cytokin gây tổn thương nội mạc trong sốc nk làm dịch di chuyển từ nội mạc ra ngoài lòng mạch.
• Giãn tĩnh mạch làm tăng máu ứ tại hệ tĩnh mạch.
• Bệnh nhân giảm thể tích lòng mạch sẽ có lợi khi truyền dịch, bệnh nhân giãn tĩnh mạch có lợi khi dùng vận mạch. Trên lâm sàng bệnh nhân thường phối hợp cơ chế và khó phân biệt.

• Ladzinski AT, Thind GS, Siuba MT. Rational Fluid Resuscitation in Sepsis for the Hospitalist: A Narrative Review. Mayo Clin Proc. 2021;96(9):2464-2473. doi:10.1016/j.mayocp.2021.05.020

Giai đoạn Hồi sức

• Đặc trưng giãn mạch mạnh, giảm sức cản hệ thống, MAP thấp, giảm vi tuần hoàn.
• Có thể cung lượng tim cao (sốc nk, viêm tụy cấp,..) hoặc cung lượng tim thấp ( sốc nk với giảm thể tích máu, sốc nk có bệnh cơ tim do nhiễm trùng,..)
• Thường giai đoạn đầu là trong 3-6 giờ đầu khi bắt đầu điều trị.

Điều trị theo mục tiêu trong sốc nhiễm khuẩn

• Điều trị theo mục tiêu sớm (EDGT) giảm tỉ lệ tử vong?
• Mục tiêu: Hb> 100g/dL; CVP: 8-12 mmHg; S_cvO2 ≥70%.
• Kết quả: hầu như bn quá tải dịch.
• Thử nghiệm ProCESS (Protocol-Based Care for Early Septic Shock ), ProMISe (The Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain): không giảm tỉ lệ tử vong ở nhóm điều trị EDGT so với thông thường.
• Thử nghiệm ARISE(The Australasian Resuscitation in Sepsis Evaluation): bệnh nhân nhóm EDGT truyền nhiều dịch, máu, dobutamin hơn thông thường trong khi không giảm tỉ lệ tử vong 90 ngày.

• Ladzinski AT, Thind GS, Siuba MT. Rational Fluid Resuscitation in Sepsis for the Hospitalist: A Narrative Review. Mayo Clin Proc. 2021;96(9):2464-2473. doi:10.1016/j.mayocp.2021.05.020

Ladzinski AT, Thind GS, Siuba MT. Rational Fluid Resuscitation in Sepsis for the Hospitalist: A Narrative Review. Mayo Clin Proc. 2021;96(9):2464-2473. doi:10.1016/j.mayocp.2021.05.020

Ladzinski AT, Thind GS, Siuba MT. Rational Fluid Resuscitation in Sepsis for the Hospitalist: A Narrative Review. Mayo Clin Proc. 2021;96(9):2464-2473. doi:10.1016/j.mayocp.2021.05.020

Surviving sepsis campaign từ 2016 đến 2021

• Hồi sức dịch ngay lập tức ở bệnh nhân sepsis/septic shock.
• ÍT nhất 30ml/kg dịch tinh thể truyền trong 3h ở bn có giảm tưới máu do sepsis/septic shock (Weak recommendation, low-quality evidence).
• Sử dụng các phương pháp đánh giá thông số động để hướng dẫn bù dịch hơn là chỉ dựa vào khám lâm sàng hoặc các thông số tĩnh.(Weak recommendation, very low-quality evidence).

​

• 1.Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304-377. doi:10.1007/s00134-017-4683-6
• 2.Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med. 2021;49(11):e1063. doi:10.1097/CCM.0000000000005337

Các thông số động đánh giá dịch ở bệnh nhân sepsis/septic shock

• Nghiệm pháp nâng chân thụ động hoặc truyền dịch bolus.
• Sử dụng thể tích nhát bóp (SV). Độ biến thiên thể tích nhát bóp (SVV).
• Dao động xung mạch PPV.
• Siêu âm tim đánh giá cung lượng tim.
• Thử nghiệm dừng cuối thì thở ra (end-expiratory occlusion test)
• Quan sát ảnh hưởng đến cung lượng tim của những thay đổi tiền tải tim, mức độ đáp ứng dịch truyền phụ thuộc vào sự thay đổi của tiền tải tim: 15% cho test truyền dịch, 10% cho nghiệm pháp nâng chân, 5% cho test dừng cuối thì thở ra.

Đánh giá đáp ứng dịch không luôn nghĩa là truyền dịch

Tìm các biểu hiện giảm tưới máu:

Tụt áp, mạch nhanh, thiểu niệu, tăng lactat, da niêm mạc khô, chậm đổ đầy mao mạch, giảm ý thức, các dấu hiệu thiếu dịch trên siêu âm tim.

Nếu các dấu hiện lâm sàng không thể đánh giá đáp ứng dịch, sử dụng các thông số động đánh giá tiền gánh trước khi bù dịch.

Tránh quá tải dịch: gây phù phổi, tăng thời gian thở máy, tăng tỉ lệ tử vong.

Monnet X, Marik PE, Teboul JL. Prediction of fluid responsiveness: an update. Ann Intensive Care. 2016 Dec;6(1):111full-text)

Malbrain MLNG, Van Regenmortel N, Saugel B, et al. Principles of fluid management and stewardship in septic shock: it is time to consider the four D’s and the four phases of fluid therapy. Ann Intensive Care. 2018;8:66. doi:10.1186/s13613-018-0402-x

Lựa chọn dịch truyền trong hồi sức

• Không dùng glucose để hồi sức dịch. 10% dung dịch glucose, 25-30% của dung dịch tinh thể đẳng trương, 100% dung dịch keo duy trì nội mạch sau 1 giờ.
• NaCl đẳng trương gây tăng Kali máu hơn Ringer lactat ở bn suy thận do toan chuyển hóa, do giảm chênh lệch ion mạnh (SID).
• NaCl đẳng trương không nên dung số lượng lớn vì gây toan hóa tăng Clo máu, tăng natri máu, tăng tổn thương thận cấp và tăng tử vong¹.
• Tăng Clo máu gây co mạch thận trong các mô hình tiền lâm sàng².
• Albumin nên dùng để hồi sức ở bn giảm albumin máu.

• 1. Malbrain MLNG, Van Regenmortel N, Saugel B, et al. Principles of fluid management and stewardship in septic shock: it is time to consider the four D’s and the four phases of fluid therapy. Ann Intensive Care. 2018;8:66. doi:10.1186/s13613-018-0402-x
• 2.Semler MW, Self WH, Wanderer JP, et al. Balanced crystalloids versus saline in critically ill adults. N Engl J Med. 2018;378(9): 829-839.

• Giai đoạn tối ưu:
• Khi nào dừng truyền dịch: đáp ứng tiền tải với bù dịch âm tính.
• Giai đoạn ổn định:
• Truyền dịch duy trì để thay thế tình trạng mất dịch thông thường và mất liên tục vì tình trạng bệnh lý không được giải quyết.
• Duy trì cân bằng dương liên quan tới tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết.
• Giai đoạn dẫn lưu:
• Cân bằng dịch âm: lợi tiểu, RRT.
• Đánh giá bằng đáp ứng tiền tải: nếu âm tính có thể còn thừa dịch, nếu dương tính dừng dẫn lưu dịch.

Thanks your attention!