Сучасна ендоскопічна діагностика та тактика при гострих кровотечах верхніх відділів ШКТ

​

​

​

​

Житомирська обласна клінічна лікарня ім. О.Ф.Гербачевського 2026р.

​

Яблочник Д.А. лікар-ендоскопіст

Ендоскопія – не реанімація. Хворий має бути стабільний�Передендоскопічний етап

• Гемодинаміка: Пріоритет – відновлення ОЦК (кристалоїди). Ендоскопія при систолічному АТ<90 мм рт. ст. асоційована з вищою смертністю. Амінокапронова кислота не доказова. Пріоритет Кріоприципітат або СЗП. Гемодинамічно стабільним пацієнтам при рівні гемоглобіну <=70г/л рекомендовано переливання еритроцитів.
• Шкала Glasgow-Blatchford (GBS): Оцінка ризику потреби у втручанні. При GBS 0-1 пацієнт може лікуватись амбулаторно.
• Медикаментозна терапія: Введення ІПП (80 мг болюсно) + 80мг крапельно знижує потребу в ендоскопічній терапії та ступінь за шкалою Forrest, але не замінює ендоскопію.
• Очищення шлунка: При великій кількості згустків – метоклопрамід 10мг в/в за 30-60хв до процедури. Застосування назогастрального зонда не рекомендоване пацієнтам із підозрою на гостру шлунково-кишкову кровотечу.
• Контрольна ендоскопія тільки при рецидиві. Рутинна не показано

​

Шкала Glasgow-Blatchford (GBS)

Ендоскопічний етап�Таймінг ендоскопічного втручання

• ​Екстрена ендоскопія (< 12 год): Рекомендована при ознаках триваючої кровотечі (гемодинамічна нестабільність, кривава блювота в стаціонарі) або підозрі на цироз (ВРВ).
• ​Рання ендоскопія (< 24 год): Оптимальне вікно для більшості пацієнтів з ГШКК.
• ​Важливо: Проведення процедури у вихідні дні або вночі не повинно знижувати якість огляду та доступність інструментарію.

Класифікація Forrest (золотий стандарт)

• ​FIa / FIb (Активна): Ризик рецидиву без лікування — 80-90%. Обов'язковий комбінований гемостаз.
• ​FIIa (Видима судина): Ризик рецидиву — 50%. Потребує механічного або термічного впливу.
• ​FIIb (Фіксований згусток): Ризик — 30%. Рекомендовано видалення згустка (flush-іригація) для оголення джерела та прецизійної терапії.
• ​FIIc (Гематин) та FIII (Чисте дно):

Ризик рецидиву < 5%.

Ендоскопічне лікування не показане.

Техніки гемостазу(Non-variceal)

​

• ​Ін’єкційний: Адреналін 1:10 000 (тільки як допоміжний метод!).
• ​Механічний: Кліпування (найбільш доказово при видимих судинах).
• ​Термічний: Аргоноплазмова коагуляція (АПК),монополярна, біполярна коагуляція.
• ​Правило: Використання мінімум двох методів (комбінована терапія) краще, ніж монотерапія.

Варикозні кровотечі (ВРВ стравоходу та шлунку)

• Лігатування кільцями (EVL) — золотий стандарт для стравоходу.
• ​Тканинні адгезиви (ціаноакрилати) — для вен фундального відділу шлунка.
• ​Балонна тампонада (зонд Блекмора) — лише як «міст» до остаточного лікування.

Згусток у дні виразки (Forrest IIb) Дискусійне питання

• ​Тривала інтенсивна іригація водою через канал ендоскопа.
• ​Якщо згусток не зміщується — використання петлі або обережна аспірація.
• ​При виявленні джерела (FIa-IIa) — негайний гемостаз.
• ​Якщо згусток залишається фіксованим після інтенсивної промивки — тактика ведення як при високому ризику (ІПП в/в інфузія).

Антикоагулянти та антиагреганти

• 1. Антиагреганти (Аспірин, Клопідогрель) Вторинна профілактика (ІХС, стентування): Не припиняти прийом аспірину надовго. Переривання терапії > 7 днів різко підвищує ризик кардіальної смерті.

Тактика: Відновити аспірин (або комбінацію), як тільки досягнуто стабільного гемостазу (зазвичай 1–3 доби після процедури).

Первинна профілактика: Якщо пацієнт приймає аспірин "для профілактики" без встановленого діагнозу — його можна відмінити повністю.

• ​2. Прямі пероральні антикоагулянти (НОАК: Ривароксабан, Апіксабан)

Ризик рецидиву: НОАК мають короткий період напіврозпаду, тому кровотеча на їхньому фоні зазвичай важка.

​Відновлення: через 2–5 днів після успішного ендогемостазу, залежно від ризику тромбоемболії (шкала CHA₂DS₂-VASc) та ризику рецидиву кровотечі (шкала Forrest).

• ​3. Варфарин (Антагоністи вітаміну К)

Корекція МНО: Не чекайте повної нормалізації МНО для проведення ендоскопії, якщо стан пацієнта критичний (достатньо корекції до < 2.5).

​Реверсія: Використання концентрату протромбінового комплексу (КПК) є пріоритетним над свіжозамороженою плазмою (СЗП) через швидкість дії та менший об’єм навантаження.

• ​4. "Міст-терапія" (Bridging)

Низькомолекулярні гепарини (НМГ) призначаються пацієнтам з високим тромботичним ризиком (механічні клапани серця, нещодавній ТЕЛА) у період, поки основний антикоагулянт відмінено.

• ​Клінічна настанова: Рішення про відновлення антикоагулянтів має бути мультидисциплінарним (ендоскопіст + кардіолог + реаніматолог).

Чому гемостаз неефективний? (Робота над помилками)

• Труднощі візуалізації: Велика кількість рідкої крові (використовувати ширококанальні ендоскопи, зміна положення пацієнта).
• ​Анатомічні локалізації: Задня стінка дванадцятипалої кишки, мала кривизна шлунка (ризик пошкодження великих артерій, таких як гастродуоденальна).
• ​Фіброз: Тканини навколо старої виразки занадто щільні для стандартних кліпс.
• ​Порада: Завжди мати "план Б" (ангіографію або хірургію) при невдачі повторного ендогемостазу.

Висновки та Take-home Messages

• ​Стабілізація перед ендоскопією: Гемодинамічний статус пацієнта важливіший за швидкість введення ендоскопа.
• ​Золотий стандарт: Комбінований ендогемостаз (адреналін + механічний/термічний метод) достовірно знижує ризик рецидиву порівняно з монотерапією.
• ​Шкала Forrest: Залишається ключовим орієнтиром для прийняття рішення про госпіталізацію та об'єм втручання.
• ​Часовий інтервал при кровотечах більше 24 години, агресивна терапія ІПП є обов'язковими для подальшого ведення пацієнта.