1 of 29

TỐI ƯU HÓA KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP TRONG

DỰ PHÒNG ĐỘT QUỴ

TS. BS. Phạm Trần Linh. FAsCC,FESC

Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai

2 of 29

LEADING RISK 1990

2019

Lancet 2020; 396: 1223–49

TĂNG HUYẾT ÁP �Yếu tố nguy cơ số 1 của tử vong và tàn phế

3 of 29

Đặc điểm của tăng huyết áp ở người Châu Á

Đột quỵ - thường gặp hơn bệnh tim mạch vành
Có mối liên quan chặt chẽ giữa huyết áp và đột quỵ
Ăn nhiều muối và độ nhạy cảm với muối cao
Béo phì và hội chứng chuyển hóa
Tỷ lệ không tuân trị cao – kiểm soát huyết áp 24h là quan trọng

Kario K. In: "Key points of the Japanese Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension in 2014." Pulse 2015;3:35-47.

In 2014, the Japanese Society of Hypertension published new guidelines ‘The Japanese Society of Hypertension (JSH) Guidelines for the Management of Hypertension in 2014’ (JSH2014GL), which aimed at a more effective prevention of hypertension-related organ damage and cardiovascular events in consideration of Asian characteristics ( fig. 1 of the citation).

These guidelines stated that Asian characteristics are different from Western characteristics i.e.:

Stroke occurs more often than coronary artery disease
The slope of the association between blood pressure (BP) and stroke is steeper,
Salt intake and salt sensitivity are higher,
The prevalence of obesity and the related metabolic syndrome is increasing; and
The prevalence of non-dippers is high – thus, 24-hour BP control is more important.

4 of 29

Nguy cơ tử vong do tim mạch tăng gấp đôi với mỗi 20/10 mmHg tăng trên huyết áp¹

SBP = systolic blood pressure; DBP = diastolic blood pressure.

*Individuals aged 40-69 years, starting at blood pressure 115/75 mm Hg

1. Chobanian AV, et al. JAMA 2003;289:2560-2572. 2. Lewington S, et al. Lancet 2002;360:1903-1913.

As BP goes up, so does the risk of life-threatening cardiovascular events^1,2

Cardiovascular mortality risk

2x

SBP/DBP (mm Hg)

4x

8x

5 of 29

Nguy cơ đột quỵ do tăng huyết áp cao hơn ở Châu Á so với các khu vực/chủng tộc khác

PAR, population-attributable risk

1. O’Donnell MJ, et al. Lancet 2016;388:761-775.

INTERSTROKE study:

Hypertension

Prevalence in controls (%)

All stroke

OR (99% Cl)

PAR, % (99% Cl)

Western Europe, North America, Australia (n=3836)

Eastern and central Europe, Middle East (n=2787)

South America (n=2959)

China (n=7974)

Southeast Asia (n=1710)

South Asia (n=5704)

Africa (n=1949)

All (n=26919)

56.1

58.8

63.4

40.3

54.9

36.4

43.5

47.4

2.08 (1.59 to 2.72)

2.20 (1.61 to 3.00)

2.38 (1.73 to 3.28)

3.34 (2.86 to 3.90)

3.78 (2.44 to 5.85)

3.81 (3.00 to 4.83)

4.01 (2.59 to 6.21)

2.98 (2.72 to 3.28)

38.8 (28.7 to 50.0)

42.1 (30.6 to 54.4)

46.3 (34.8 to 58.2)

49.0 (44.9 to 53.2)

59.6 (47.8 to 70.3)

47.2 (41.9 to 52.5)

52.5 (43.1 to 61.6)

47.9 (45.1 to 50.6)

INTERSTROKE was a standardized case-control study in 22 countries worldwide. The contribution of various risk factors to the burden of stroke worldwide is unknown, particularly in countries of low and middle income. The objective of the study was to identify the various risk factors and its association with various subtype of stroke.

The risk of stroke associated with elevated blood pressure is greater among Asians than Western populations.[1]
The INTERSTROKE study showed that the population-attributable risk of stroke due to hypertension was higher in Asian populations than in those of other ethnicities or regions.[1,2]
INTERSTROKE is a large, international case-control study. Participants were recruited between Jan 11, 2007, and Aug 8, 2015, from 142 centres in 32 countries in Asia (China, India, Pakistan, Philippines, Thailand, and Malaysia), Africa (Mozambique, Nigeria, South Africa, Sudan, and Uganda), Europe (Croatia, Denmark, Germany, Poland, Russia, Sweden, the UK, Ireland, and Turkey), the Middle East (Iran, Saudi Arabia, Kuwait, and United Arab Emirates), North America (Canada), Australia, and South America (Argentina, Brazil, Chile, Colombia, Ecuador, and Peru).[2]

1. Kim YD, et al. J Stroke 2016;18:273-285.

2. O’Donnell MJ, et al. Lancet 2016;388:761-775.

6 of 29

Tăng huyết áp – đột quỵ có mối quan hệ chặt chẽ!

VÒNG XOẮN

BỆNH LÝ TIM MẠCH

7 of 29

Kazuo Kitagawa. Hypertension Research (2022) 45:936–943

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất

của tất cả các thể đột quỵ

8 of 29

Chậm kiểm soát HA dẫn đến tăng nguy cơ tim mạch

Outcome risk increased progressively from the lowest (0–1.4 months) to the highest fifth of time to medication intensification (hazard ratio 1.12, 1.05 to 1.20; P = 0.009 for intensification between 1.4 and 4.7 months after detection of elevated blood pressure)

Xu W et al. BMJ. 2015;350:h158

9 of 29

Phòng ngừa tiên phát

Quản lý yếu tố nguy cơ

Điều trị cấp tính

Tan huyết khối
Thuốc chống đông máu
Chống tiểu cầu

Phòng ngừa thứ phát

Quản lý yếu tố rủi ro
Chống tiểu cầu
Thuốc chống tăng huyết áp
Statin

Kiểm soát huyết áp đóng vai trò quan trọng trong các

giai đoạn quản lý đột quỵ

10 of 29

GIẢM 10 MMHG HUYẾT ÁP TÂM THU

GIẢM 5 MMHG HUYẾT ÁP TÂM THU

GIẢM NGUY CƠ TƯƠNG ĐỐI XẢY RA BIẾN CỐ TIM MẠCH

Điều trị tốt tăng huyết áp sẽ ngăn ngừa được đáng kể tỷ lệ đột quỵ

Lancet 2021; 397: 1625–36

11 of 29

Phân tích gộp của Katsanot (2017):

Điều trị hạ huyết áp giúp giảm 27% tái phát đột quỵ

Katsanos AH et al. Blood pressure reduction and secondary stroke prevention: a systematic review and meta-regression analysis of randomized clinical trials. Hypertension. 2017;69:171–9.

12 of 29

Phân tích gộp Thomopoulos: gồm 68 nghiên cứu Randomize Controlled (1966 – 2013), n= 245 885

Kiểm soát huyết áp tích cực

🡺 Giảm có ý nghĩa thông kê tất cả các biến cố tim mạch

Huyết áp mục tiêu tối ưu: càng thấp càng tốt?

Thomopolus 2014 Dec;32(12):2285-95.

13 of 29

The SPRINT trial

Years

Cumulative hazard

Tiêu chính chính: Tổ hợp các biến cố MI, ACS,

stroke, HF, or CV death

Tử vong chung

Cumulative hazard

Hạ áp tích cực giảm biến cố tim mạch, tử vong

Huyết áp mục tiêu tối ưu: càng thấp càng tốt?

N Engl J Med. 2015 Nov 9.

14 of 29

NEW 2021

KHUYẾN CÁO VỀ ĐỘT QUỴ

ủng hộ đích huyết áp <130/80�

Phân tích gộp gồm 4 nghiên cứu RCTs gần đây: lợi ích của việc điều trị để đạt được HA mục tiêu <130/80 ở bệnh nhân bị đột quỵ trước đó: giảm đáng kể nguy cơ đột quỵ tái phát (RR, 0,78)

Điều trị tích cực: HATTr mục tiêu <120–130 mm Hg so với đích huyết áp chuẩn

Phân tích gộp lớn nhất (14 nghiên cứu RCTs): tỷ lệ đột quỵ tái phát thấp hơn đáng kể ở bệnh nhân có HATT <130 mg Hg so với HATTr cao hơn

Dawn O. Kleindorfer; Stroke. 2021;52:00–00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000375
Kidney International (2021) 99, S1–S87

15 of 29

Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp VNHA/VSH 2022

mục tiêu điều trị tăng huyết áp ở người lớn tuổi

16 of 29

Khởi đầu điều trị tăng huyết áp

Thay đổi lối sống

BP, blood pressure; CAD, coronary artery disease; CVD, cardiovascular disease; HMOD, hypertension-mediated organ damage.

Williams B, et al. Eur Heart J 2018;39:3021-3104.

HA bình thường cao

130-139/85-89 mmHg

Tăng HA độ 1

140-159/90-99 mmHg

Tăng HA độ 2

160-179/100-109 mmHg

Tăng HA độ 3

≥180/110 mmHg

Cân nhắc điều trị

bằng thuốc

Bệnh nhân CVD, bệnh thận hoặc HMOD có nguy cơ cao/rất cao

Bệnh nhân bệnh tim mạch có nguy cơ

rất cao

(đặc biệt CAD)

Bệnh nhân có nguy cơ thấp/trung bình và không bị CVD, bệnh thận hoặc HMOD

Điều trị bằng thuốc ngay lặp tức

HA không được kiểm soát sau khi thay đổi lối sống trong 3-6 tháng

17 of 29

Lựa chọn thuốc huyết áp và các biến cố tim mạch

Law MR, et al. Version 2. BMJ 2009;338:b1665.

Thiazides

ß blockers

Angiotensin converting enzyme inhibitors

Angiotensin receptor blockers

Calcium channel blockers

Drug choice open

All classes of drug

Specified

drug better

Placebo

better

Specified

drug better

Placebo

better

11

6

21

4

22

5

64

1710

851

4083

378

2009

871

9417

0.86 (0.75 to 0.98)

0.89 (0.78 to 1.02)

0.83 (0.78 to 0.89)

0.86 (0.53 to 1.40)

0.85 (0.78 to 0.92)

0.89 (0.78 to 1.01)

0.85 (0.81 to 0.89)

10

7

13

0

9

4

38

1370

690

1220

0

976

763

4712

0.62 (0.53 to 0.72)

0.83 (0.70 to 0.99)

0.78 (0.66 to 0.92)

0.66 (0.58 to 0.75)

0.96 (0.75 to 1.23)

0.73 (0.66 to 0.80)

No. of trials

No. of events

Relative risk

(95% Cl)

Relative risk

(95% Cl)

No. of trials

No. of events

Relative risk

(95% Cl)

Relative risk

(95% Cl)

Các biến cố bệnh mạch vành

Đột quỵ

18 of 29

Lucas Lauder, Felix Mahfoud, Michel Azizi et al. “Hypertension management in patients with cardiovascular comorbiditie”, Eur Heart J, pp. 2066-2077.

Thuốc ức chế RAAS được chỉ định ưu tiên cho BN nguy cơ cao có bệnh đồng mắc

19 of 29

Điều trị với ARBs làm giảm tử vong tim mạch

Điều trị bằng ARBs làm giảm tỷ lệ tử vong tim mạch, tử vong tim mạch/

nhập viện do NMCT hoặc đau thắt ngực có ý nghĩa thống kê

Ko D et al. Open Heart 2019;6:e001010. doi:101136/openhrt-2019-001010

20 of 29

Chẹn thụ thể Angiotensin (ARB): BN tuân thủ cao nhất

Liệu pháp điều trị liên tục�(% bệnh nhân)

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0

6

12

24

36

48

tháng

ARB

Thiazide

ACE-inhibitor

Calcium antagonist

Beta-blocker

Law M et al. Health Technol Assess. 2003;7:1-94; Conlin PR et al. Clin Therapeut 2001;23:1990-2010

21 of 29

Telmisartan kiểm soát huyết áp hiệu quả suốt 24-48 giờ

Adapted from Lacourcière Y et al. Blood Press Monit 2004;9:203-210.

p=0.0095

p=0.0126

p=0.0286

p=0.0001

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

26

28

30

32

34

36

38

40

42

44

46

48

Thời gian sau liều tác dụng (giờ)

-1

-3

-5

-7

-9

-11

-13

-15

0

Mức giảm HATThu so với ban đầu (mmHg)

Ngày 1

n=877

Ngày 2

n=868

Valsartan 160mg

Telmisartan 80mg

48 giờ sau liều đầu tiên

Quên liều

22 of 29

Nghiên cứu PRoFESS: Telmisartan vs Placebo

Tiêu chí chính: tần suất đột quỵ tái phát
Kết quả: giai đoạn sớm giảm không đáng kể tỉ lệ đột quỵ tái phát ở nhóm Telmisartan so với Placebo.
Tuy nhiên đường cong Kaplan-Meier cho thấy tại thời điểm muộn hơn, tỉ lệ đột quỵ tái phát giảm rõ rệt ở nhóm Telmisartan

B. Dahlof. Prevent of stroke: new evidence. Europrean Heart Journal Supp. (2009) 11 (supplement F), F33-F38 doi: 10.1093/euheartj/sup026 ischaemic attack. Lancet. 2001;358:1033–1041

23 of 29

Nghiên cứu PRoFESS: �Sau 6 tháng tỉ lệ đột quỵ ở nhóm Telmisartan giảm đáng kể so với Placebo

Journal of Hypertension 2009, 27 (suppl 5):S31–S36

24 of 29

Amlodipine làm giảm biến thiên huyết áp trong 24h và giảm tăng huyết áp buổi sáng sớm

BP, blood pressure.

Eguchi K, et al. Am J Hypertens 2004;17:112-117.

Kết quả từ nghiên cứu ngẫu nhiên, nhãn mở, đa trung tâm về hiệu quả của liều ngày 1 lần vào buổi sáng của amlodipine và valsartan trên BN đo huyết áp 24h - ABPM (N=76) tăng huyết áp (huyết áp tâm thu trung bình khi ngồi tại phòng khám là ≥140 mmHg và <180 mmHg, hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg và <110 mmHg).

Adapted from Eguchi, et al, 2004.

*Reduction in systolic BP from baseline.

Giảm huyết áp tâm thu trong 24h

24 Hours

Asleep

Morning

Morning surge

-14*

mmHg

p<0.001

-12*

mmHg

p<0.001

-14*

mmHg

p<0.001

-6.1*

mmHg

p<0.05

25 of 29

Các thuốc chẹn canxi làm giảm biến thiên huyết áp giữa các cá thể so với hầu hết các thuốc hạ huyết áp khác

Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp	Hiệu quả điều trị trên biến thiên HA giữa các cá thể	Variance Ratio (95% CI)	P-value
Nhóm thuốc so sánh tất cả các nhóm thuốc hạ huyết áp khác
CCB		0.81 (0.76-0.86)	<0.0001
Non-loop diuretic		0.87 (0.79-0.96)	0.007
ACEI		1.08 (1.02-1.15)	0.008
ARB		1.16 (1.07-1.25)	0.0002
BB		1.17 (1.07-1.28)	0.0007
CCB versus placebo		0.76 (0.67-0.85)	<0.0001

AB, alpha-1 blocker; ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; BB, beta-blocker; BP, blood pressure; BPV, BP variability; CCB, calcium channel blocker; CI, confidence interval; VR, variance ratio.

Webb AJ, et al. Lancet 2010;375:906-915.

Phân tích gộp 389 nghiên cứu

Across all trials, effects of treatment on systolic BPV and on mean systolic BP accounted for effects on stroke risk
For VR of systolic BP = ≤0.80, odds ratio for stroke = 0.79; 95% CI, 0.71-0.87; P<0.0001

26 of 29

PREVENT: amlodipine làm giảm các biến cố tim mạch (biến cố thứ phát)

PREVENT, Prospective Randomized Evaluation of the Vascular Effects of Norvasc Trial; CV, cardiovascular; CAD, coronary artery disease.

Pitt B, et al. Circulation 2000;102:1503-1510.

Sau 3 năm trên bệnh nhân bệnh mạch vành, điều trị bằng amlodipine có hiệu quả giảm 33% nhập viện do đau thắt ngực và giảm 31% nguy cơ các biến cố mạch máu chính, n=825

Event curves for unstable angina pectoris & coronary revascularization diverge early. Addition of amlodipine produces an early benefit & further reduces revascularization and hospitalization for unstable angina.

Event rate (%)

Month of follow-up

Placebo

Hospitalization for Angina

Amiodipine

Placebo

Amiodipine

Month of follow-up

Major vascular event/procedure

33%

31%

p=0.01

Objective: Double-masked, randomized, controlled, multicenter trial to test the effectiveness of amlodipine on slowing the progression of coronary atherosclerosis in 825 patients with coronary artery disease following treatment for 36 months

Interventions: 5 mg daily (which was increased to 10 mg if tolerated) of amlodipine or placebo

Primary outcomes: Angiographic evidence of a change in mean minimal diameter of early atherosclerotic segments

Results:

Amlodipine did not slow progression of coronary atherosclerosis when compared to placebo (P=0.38)

Amlodipine slowed the progression of carotid atherosclerosis vs placebo (0.013 mm decrease vs 0.033 mm increase, P=0.007)

Conclusions: Amlodipine has no effect on the progression of coronary atherosclerosis but is associated with fewer hospitalizations for unstable angina and vascularization

27 of 29

Chiến lược điều trị bằng thuốc cốt lõi cho bệnh nhân tăng huyết áp không có biến chứng

Điều trị cốt lõi phù hợp với đa số bệnh nhân HMOD, bệnh mạch máu não, đái tháo đường hoặc PAD

ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; CCB, calcium channel blocker; HMOD, hypertension-mediated organ damage; PAD, peripheral artery disease.

Williams B, et al. Eur Heart J 2018;39:3021-3104.

ACEI or ARB + CCB or diuretic

Resistant hypertension�Add spironolactone (25-50 mg o.d.) or other diuretic, alpha-blocker or beta-blocker

Consider monotherapy in�low-risk grade 1 hypertension or in very old (≥80years) or frailer patients

Consider referal to a specialist centre for further investigation

ACEI or ARB + CCB + diuretic

Beta-blockers

Consider beta-blockers at any treatment step, when there is a specific indication for their use, �e.g. heart failure, angina, post-MI, atrial fibrillation, or younger women with, or planning, pregnancy

Initial therapy�Dual combination

Step 2�Triple combination

Step 3�Triple combination +

spironolactone or other drug

1 pill

2 pills

28 of 29

Kết luận

Tiếp cần điều trị tăng huyết áp cần xác định ngưỡng HA điều trị và đích HA cần đạt (<140/80 mmHg nếu không có bệnh đồng mắc; <130/80 mmHg nếu có bệnh đồng mắc)
ĐIỀU TRỊ TỐI ƯU cần tích cực kiểm soát HA sớm hơn, trong 1-3 tháng
ĐIỀU TRỊ TOÀN DIỆN cho bệnh nhân bao gồm việc chọn lựa thuốc kiểm soát huyết áp mạnh mẽ, thuốc có chứng cứ giảm tối đa nguy cơ TM, thuốc phải an toàn và thuận tiện cho bệnh nhân
ARB (Telmisartan) được chấp thuận thêm chỉ định phòng ngừa biến cố tim mạch, ngoài chỉ định điều trị tăng huyết áp
Viên phối hợp ARB + Chẹn kênh Calci giúp tăng cường kiểm soát huyết áp, giúp đạt mục tiêu điều trị sớm, tăng tuân trị dài hạn, có thể xem là giải pháp tối ưu cho điều trị tăng huyết áp

29 of 29

Xin chân thành cảm ơn quý Thầy cô và đồng nghiệp