THỰC HÀNH DINH DƯỠNG CHO �BỆNH NHÂN NẶNG��VAI TRÒ CỦA VI LƯỢNG TRONG �TỐI ƯU HÓA KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

PGS.TS. Đỗ Ngọc Sơn

Trung tâm Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai

Nội dung

1. Vai trò của dinh dưỡng trên bệnh nhân hồi sức tích cực.
2. Dinh dưỡng tĩnh mạch trên bệnh nhân hồi sức tích cực.
3. Vai trò của vi lượng trong tối ưu hóa kết quả điều trị.

Pubmed search March 23, 2025

Tình trạng dinh dưỡng là yếu tố dự báo có ý nghĩa tử vong 30 ngày sau khi hiệu chỉnh: tuổi, giới, vận mạch, suy cơ quan…

Nhóm suy dinh dưỡng protein tỷ lệ tử vong cao gấp 2 lần so với nhóm không suy dinh dưỡng.

Crit Care Med. 2015;43(12):2605-15

Hậu quả của dinh dưỡng kém

Norman K et al. Clin Nutr. 2008;27:5-15.

Tỷ lệ bệnh tật

Liền vết thương

Nhiễm khuẩn

Biến chứng

Phục hồi

Tỷ lệ tử vong

Điều trị khó khăn

Số ngày nằm viện

Giá thành ↑

Chất lượng cuộc sống ↓

Doig GS, Simpson F, Sweetman EA, Finfer SR, Cooper DJ, Heighes PT, Davies AR, O'Leary M, Solano T, Peake S; Early PN Investigators of the ANZICS Clinical Trials Group. Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraindications to early enteral nutrition: a randomized controlled trial. JAMA. 2013 May 22;309(20):2130-8

Nghiên cứu cho thấy có đến 45% bệnh nhân nguy kịch đủ điều kiện không được bắt đầu nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa trong khung thời gian được khuyến nghị bởi các guidelines quốc tế

Mục tiêu dinh dưỡng BN hồi sức tích cực

• Ngăn ngừa suy dinh dưỡng và biến chứng.
• Ngăn ngừa hội chứng nuôi ăn lại (giai đoạn cấp) và nuôi dưỡng quá mức (các giai đoạn).
• Thúc đẩy đồng hóa và cải thiện tình trạng dinh dưỡng.
• Cải thiện tiên lượng (ngắn, dài hạn và hồi phục).
• Áp dụng hiệu quả qua đánh giá: giai đoạn cấp hay mãn, theo dõi dinh dưỡng và chuyển hóa: biomarkers.

EBB phase (pha sốc)

• Thời gian từ 2-48 giờ
• Xuất hiện ngay sau tổn thương
• Sốc giảm thể tích
• Giảm tưới máu, giảm cung cấp oxy mô
• Tăng sản xuất catecholamin, cortisol, aldosterone
• Giảm sản xuất insulin, tăng glucagon

Zanten et al. Critical Care (2019) 23:368

Chỉ định nuôi dưỡng đường tĩnh mạch

Pierre Singer et al (2023), ESPEN practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit, Clinical Nutrition

Chỉ định: dinh dưỡng đường miệng hoặc dạ dày không hiệu quả và chống chỉ định nuôi dưỡng sau môn vị.

Journal of Intensive Medicine 2 (2022) 22–28

Journal of Intensive Medicine 2 (2022) 22–28

Nuôi dưỡng EN sớm làm giảm biến chứng nhiếm khuẩn. Do vậy PN tiến hành nếu đường miệng và EN không tiếp cận được bằng mọi phương pháp

Chỉ định nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn phần

Chức năng ruột không họat động được hoàn toàn:

• Liệt ruột hoàn toàn
• Xuất huyết tiêu hóa nặng
• Tiêu chảy nặng …

Hoặc không có ống thông nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa:

• Rò tiêu hóa
• Viêm tụy hoại tử
• Hội chứng ruột ngắn…

Chỉ định nuôi dưỡng tĩnh mạch bán phần

• Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa không đạt đủ nhu cầu năng lượng:
• Bệnh nhân ở khoa Hồi sức tích cực
• Ung thư ăn kém
• Suy dinh dưỡng nặng trước mổ
• Bán tắt ruột.
• Chấn thương, sau phẫu thuật
• Một số bệnh lý nội khoa nặng: suy dinh dưỡng nặng, xơ gan tiến triển…

Tính nhu cầu dinh dưỡng cụ thể

• Năng lượng:
• 3 ngày đầu: 20- 25kcal/kg/ngày
• Từ ngày thứ 4: tăng dần đến 30kcalkg/ngày
• Giai đoạn hồi phục: 35- 40kcal/kg/ngày
• Chất đạm: 1,1-1,5g/kg/ngày ( 2g/kg/ngày)
• Chất béo: 0,8-1,3g/kg/ngày (1,5g/kg/ngày)
• Đường: 2,5-3g/kg/ngày (4g/kg/ngày)
• Vitamin, yếu tố vi lượng: bổ sung thêm vitamin A,B,C.

ESPEN 2009; ASPEN 2009

ASPEN 2016

Khi EN không khả dụng, KHÔNG NÊN TRÌ HOÃN việc bắt đầu PN sau khi nhập HSTC

Khi nào nên bắt đầu dinh dưỡng tĩnh mạch (PN) ở bệnh nhân hồi sức tích cực có nguy cơ dinh dưỡng cao?

20

Nguyên tắc

Parenteral Nutrition

Calcutate calorie, protein requirement

Choose optimal products

Add micronutrients

Blood Glucose control

within 6-8mmol/L

6-10mmol/L/ diabetics

​

F/u by biochemical exams: Na, K,P, Mg, Ca, CRP, ..

Triglyceride, creatini, Albumin, ,...

Be cautious from Refeeding syndrome

PN

Các chất cần thiết cho PN

• Amino acid
• Glucose
• Lipid

​

Tip 02

• Chất điện giải
• Vitamins
• Khoáng chất

Đặc điểm của nguyên tố vi lượng

​

• Chiếm <0.01% tổng trọng lượng cơ thể, cơ thể không tự tổng hợp được
• Vai trò kết hợp trong các phản ứng chuyển hóa, chống oxy hóa, nội tiết, miễn dịch,…
• Nhu cầu nguyên tố vi lượng tuy nhỏ nhưng nếu thiếu thì có thể dẫn đến hậu quả lớn
• Có 3 nhóm: Thiết yếu, Có thể thiết yếu, Có khả năng gây độc (WHO 1996)

​

22

Vai trò của vi chất chống oxy hóa* đối với BN hồi sức tích cực

Manzanares et al. Critical Care 2012 | Antioxidant micronutrients in the critically ill: a systematic review and meta-analysis. *bao gồm vitamin và khoáng chất vi lượng ** tỷ lệ tử vong >10% ở nhóm đối chứng

​

Vi chất chống oxy hóa đóng vai trò quan trọng trong cải thiện kết cục trên bệnh nhân hồi sức tích cực

24

+ +

1. Renee Blaauw et al, ASPEN micronutrition in adults 2019 | 2. Berger M.et al, ESPEN micronutrient guideline 2022 | 3. Shenkin A. The key role of micronutrients, Clinical Nutrition (2006) 25, 1–13 | 4. Thông tin kê toa Nutryelt^®,dung dịch đậm đặc để pha tiêm truyền

Vi chất dinh dưỡng ảnh hưởng đến

hầu hết mọi hệ thống enzyme

trong cơ thể ^1,2

Thiếu bất kỳ khoáng chất vi lượng thiết yếu nào trong chế độ dinh dưỡng tĩnh mạch cũng có thể gây ra những rối loạn chuyển hóa và lâm sàng quan trọng⁴

MACRONUTRIENTS

• Marketing authorization bags without trace elements
• Standardized bags
• Customisable bags (Patient specific)

Trace elements

Vitamins

Vi chất là thành phần thiết yếu trong �công thức dinh dưỡng tĩnh mạch (PN)

25

KHUYẾN CÁO ESPEN 2022 ²

​

​

​

​

Tất cả các khoáng chất vi lượng và vitamin thiết yếu phải được cung cấp đầy đủ cho tất cả bệnh nhân đang được can thiệp dinh dưỡng 

ngay từ khi bắt đầu

​

MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO A

MỨC ĐỘ ĐỒNG THUẬN MẠNH 100%

KHUYẾN CÁO ASPEN 2019 ¹

​

​

Vi chất

là một thành phần quan trọng của liệu pháp dinh dưỡng và được cung cấp với

lượng khuyến nghị hàng ngày

1. Renee Blaauw et al, ASPEN micronutrition in adults 2019 | 2. Berger M.et al, ESPEN micronutrient guideline 2022

Khuyến cáo liều lượng hằng ngày của các khoáng chất

vi lượng ^1,2

1. Renee Blaauw et al, ASPEN micronutrition in adults 2019 | 2. Berger M.et al, ESPEN micronutrient guideline 2022

Nhu cầu khoáng chất vi lượng đặc thù �ở các bệnh nhân hồi sức tích cực 

27

1. Renee Blaauw et al, ASPEN micronutrition in adults 2019

2. Singer P. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: intensive care. Clinical nutrition, 28 (2009), 387-400 |

3. McClave S. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: SCCM and ASPEN. J.Parenter. Enteral Nutr.40,2;(2016), 159-211 |

4. Harvey S.E. Trial of the route of early nutritional support in critically ill adults. N. Engl. J. Med. 2014; 371:1673-84.Supplemantal materia

5. Berger M.et al, ESPEN micronutrient guideline 2022 |

6. Gröber et al, Micronutrients in Oncological Intervention, Nutrients. 2016 Mar; 8(3): 163.

7. Buentzel et al, Zinc concentrations in serum during head and neck cancer progression, July 2007 Anticancer Research 27(4A):1941-3

Bên cạnh liều căn bản hằng ngày trong chế độ dinh dưỡng tĩnh mạch,

cần cá thể hóa việc cung cấp các vi chất thiết yếu trên bệnh nhân hồi sức tích cực

Nhiều bệnh đồng mắc

Tăng stress oxi hóa

Tăng nguy cơ nhiễm trùng

​

Sụt giảm nồng độ các vi chất có vai trò chống oxi hóa

28

ESPEN micronutrient guideline 2022

Abbreviations: EN ¼ enteral nutrition, FSMP ¼ Foods for Special Medical Purposes, PN ¼ parenteral nutrition, AI ¼ Adequate Intake, DFE ¼ dietary folate equivalent.

Note 1: Major burns and some gastrointestinal conditions (fistulae) may have losses that are not covered by the above “increased doses.

Note 2: Cobalt is provided as vitamin B12: please see text chapters.

Note 3: As there are no DRI for carnitine, choline and CoQ10, they do not appear in the Table: please see text.

a Increased requirements may occur in patients with on-going increased losses such as gastrointestinal losses, continuous renal replacement therapy, those who are hypermetabolic or who are depleted before commencing PN, and in pregnancy.

b The 1500 kcal value has been chosen based on numerous studies confirming that this value seems to be a very common objective. In case of higher nutrient delivery (e.g. 2000 kcal per day or more), exceeding this recommendation is not exposing the patient to any risk considering upper tolerable levels.

c Increased requirements during critical illness and in patients with acute admission with malnutrition (NRS 5): intended for max 15 days as repletion, to avoid requiring

IV supply.

d The EC directive [25] regulates the contents of FSMP. Amounts are indicated per 100 kcal in the EC document. This column indicates the minimal and maximal trace

element contents of such FSMP for 1500 kcal/day.

e Retinol includes retinol and retinyl ester.

f During PN, vitamin K requirements are usually provided by the lipid emulsions.

g High dose administered in case of coagulopathy (not nutrition-related).

h For water-soluble vitamins, amounts recommended are minimum amounts, and more can usually be safely delivered.

1. Berger M.et al, ESPEN micronutrient guideline 2022 | 2. Laura M. Plum, Lothar Rink and Hajo Haase, The Essential Toxin: Impact of Zinc on Human Health, 2010. Vol 30; 3; (2015):371-382 | 3. Harvey S.E. Trial of the route of early nutritional support in critically ill adults. N. Engl. J. Med. 2014; 371:1673-84.Supplemantal material | 4. Singer P. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: intensive care. Clinical nutrition, 28 (2009), 387-400 | 5. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care, Clinical Nutrition 28 (2009) 387–400 | 6. Renee Blaauw et al, ASPEN micronutrition in adults 2019 | 7. HƯỚNG DẪN DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NẶNG, NXB Y học, 2019 | 8. Vanek VW. ASPEN position paper: recommendations for changes in commercially available parenteral multivitamin and multi-trace element products., Nutr Clin Pract. 2012 Aug;27(4):440-91 | 9. Plauth M. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: hepatology. Clinical Nutrition . 2009, 28 (4):436-444.

Bổ sung hàm lượng kẽm cao => tương thích với nhu cầu đa dạng của các bệnh nhân được nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch,

bao gồm các bệnh nhân hồi sức tích cực

Kẽm có chức năng

sinh học đa dạng ¹

Kẽm là kim loại lành tính và tương đối vô hại so với một số ion kim loại

có tính chất tương tự²

Liều cao đáp ứng

nhu cầu chuyển hóa,

miễn dịch, lành vết thương, chống oxy hóa tăng lên ^1,3,4

30

1. Berger M.et al, ESPEN micronutrient guideline 2022 | 2. Livingstone C. Zinc: physiology, deficiency and parenteral nutrition. Nutrition in clinical practice. Vol 30; 3; (2015):371-382 | 3. Hardy G. Trace element supplementation in parenteral nutrition: pharmacy, posology and monitoring guidance. Nutrition, 25 (2009):1073-1084 | 4. Harvey S.E. Trial of the route of early nutritional support in critically ill adults. N. Engl. J. Med. 2014; 371:1673-84.Supplemantal material | 5. Singer P. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: intensive care. Clinical nutrition, 28 (2009), 387-400 | 6. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care, Clinical Nutrition 28 (2009) 387–400 | 7. Renee Blaauw et al, ASPEN micronutrition in adults 2019 | 8. HƯỚNG DẪN DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NẶNG, NXB Y học, 2019 | 9. Vanek VW. ASPEN position paper: recommendations for changes in commercially available parenteral multivitamin and multi-trace element products., Nutr Clin Pract. 2012 Aug;27(4):440-91 | 10. Plauth M. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: hepatology. Clinical Nutrition . 2009, 28 (4):436-444.

Hàm lượng kẽm cao giúp tuân thủ tốt hơn các khuyến cáo

trên bệnh nhân hồi sức tích cực

Kết luận

• Cần cung cấp đầy đủ nhu cầu năng lượng (bao gồm cả đa lượng và vi lượng) cho bệnh nhân HSTC nhằm giảm thiểu việc gia tăng tỉ lệ nhiễm trùng, thời gian thở máy & thời gian lưu tại HSTC.
• Vi chất (các nguyên tố vi lượng và vitamins) cần được cung cấp ở liều phù hợp, ngay từ khi bắt đầu can thiệp dinh dưỡng bằng nuôi dưỡng tĩnh mạch cho người bệnh. Lựa chọn công thức vi lượng được cải tiến nhằm tuân thủ các khuyến cáo quốc tế để tối ưu hóa chế độ dinh dưỡng.

TRÂN TRỌNG CẢM ƠN