ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров’я України

______________2023 №

СТАНДАРТИ

МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ «ТУБЕРКУЛЬОЗ

Загальна частина

Коди стану або захворювання відповідно до МКХ-10:

Туберкульоз; А15, А16, А17, А18, А19.

Наслідки туберкульозу; В.90, В.90.1, В.90.2, В90.8, В.90.9

Вроджений туберкульоз; Р 37.0

Аномальна реакція на туберкулінову пробу; R76.1

Спостереження при підозрі на туберкульоз; Z03.0

Спеціальне скринінгове обстеження з метою виявлення туберкульозу дихальних шляхів; Z11.1

Контакт з людиною, яка хворіє на ТБ і можливість інфікування туберкульозом; Z20.1

Носійство збудника туберкульозу. Латентна форма туберкульозу; Z22.7 Необхідність імунізації проти туберкульозу БЦЖ; Z23.2

Непроведення імунізації; Z28

Необхідність інших профілактичних заходів; Z29, Z29.0, Z29.2, Z29.8,

Z29.9

​

Ускладнення терапевтичних та хірургічних втручань. Вакцина БЦЖ; Y58.0 Резистентність до протимікробних препаратів; Z06.67, Z06.69, Z06.74,Z06.77

Стандарти медичної допомоги «Туберкульоз» (далі – СМД) розроблені на основі Клінічної настанови «Туберкульоз», яка ґрунтується на принципах доказової медицини з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій та підходів щодо профілактики, систематичного скринінгу, діагностики та лікування туберкульозу (далі також – ТБ), в т.ч. серед дітей та підлітків, відображених в клінічних настановах, а саме:

WHO Consolidated guidelines on tuberculosis: Module 1: prevention: tuberculosis preventive treatment, 2020;

WHO Consolidated guidelines on tuberculosis Module 2: Screening – Systematic screening for tuberculosis disease, 2022;

WHO Consolidated guidelines on tuberculosis. Module 3: Diagnosis - Rapid diagnostics for tuberculosis detection, 2021 update;

WHO Consolidated Guidelines on Tuberculosis, Module 4: Treatment - Drug- Resistant Tuberculosis Treatment, 2020;

WHO Consolidated Guidelines on Tuberculosis, Module 4: Treatment – Drug- Susceptible Tuberculosis Treatment, 2022;

WHO Consolidated guidelines on tuberculosis, Module 4: Treatment: tuberculosis care and support, 2022;

WHO Consolidated guidelines on tuberculosis Module 5: Management of tuberculosis in children and adolescents, 2022.

Ознайомитися з клінічною настановою «Туберкульоз» можна за посиланням https://www.dec.gov.ua/mtd/tuberkuloz/.

За формою, структурою та методичними підходами щодо використання засад доказової медицини СМД відповідають вимогам «Методики розробки та впровадження медичних стандартів медичної допомоги на засадах доказової медицини», затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 28 вересня 2012 року № 751, зареєстрованої в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за № 2001/22313. СМД розроблені мультидисциплінарною робочою групою з розробки галузевих стандартів медичної допомоги за темою

«Туберкульоз», затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 18 серпня 2020 року № 1908.

Для підтримки досягнення критеріїв якості медичної допомоги, затверджених у даних СМД, надавачі медичних послуг розробляють клінічні маршрути пацієнта та інші локальні документи за потреби.

Стандарт І. Охорона громадського здоров’я. Профілактика ТБ Положення Стандарту.

Попередження інфікування ТБ сприятиме зменшенню нових випадків захворювання на ТБ та зниженню частоти передачі ТБ інфекції в суспільстві.

Обґрунтування.

Для захисту дитячого населення від найбільш важких форм ТБ в Україні проводиться масова імунізація новонароджених вакциною БЦЖ.

​

​

Впровадження профілактичного лікування ТБ сприяє зниженню загального тягаря захворювання на ТБ і, таким чином, зменшенню кількості осіб, які могли б отримати неефективне лікування ТБ, що є головним фактором поширення МЛС ТБ.

​

Раннє виявлення ТБ, забезпечення доступу до ефективного лікування з урахуванням потреб людини, яка хворіє на ТБ та зменшення ризику інфікування контактних осіб, а також припинення поширення ТБ, досягається шляхом застосування заходів в сфері громадського здоров‘я.

​

​

​

Комплексний підхід до надання медичних послуг з ПЛ ТБІ включає:

-виявлення і тестування осіб серед визначених груп ризику,

-надання ефективного і безпечного ПЛ ТБІ,

- проведення моніторингу та оцінки процесу лікування.

​

Обов’язкові критерії якості

 1. Особам, які проживають, народжуються в Україні, здійснюються обов’язкові профілактичні щеплення з метою запобігання захворювання на ТБ відповідно до Календаря профілактичних щеплень, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України 16 вересня 2011 року № 595, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 04 червня 2018 року за № 659/32111.

2.  Надавачі медичних послуг забезпечують організацію та надання послуг з виявлення ТБ та ЛТБІ відповідно до Порядку організації виявлення туберкульозу та латентної туберкульозної інфекції, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я від 16 лютого 2022 року № 302, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 30 березня 2022 року за № 366/37702 (далі – Порядок з організації виявлення ТБ та ЛТБІ).

У разі виявлення особи із ймовірним ТБ надавачі медичних послуг забезпечують направлення її на обстеження відповідно до Стандарту ІІІ.

У разі виявлення особи із захворюванням на ТБ, надавачі медичних послуг реєструють випадок та організувати обмін інформації про нього у відповідності до Порядку епідеміологічного нагляду за туберкульозом, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я від 09 березня 2021 року № 406, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 11 травня 2021 року за № 622/36244 (далі – Порядок епідеміологічного нагляду за ТБ).

​

Надавачі медичних послуг гарантують, що всім особам, які були в осередковому або близькому контакті з людьми із захворюванням на ТБ, здійснюватимуться необхідні заходи із обстеження, медичний нагляд, лікування та забезпечуватиметься систематичний скринінг на ТБ

Надавачі медичних послуг гарантують першочергове обстеження контактів з індексним випадком, якщо першим в осередку виявлений випадок ТБ легень з:

-бактеріовиділенням підтвердженим будь-яким -методом;

-випадок лікарсько-стійкого ТБ;

-випадок ко-інфекції ТБ/ВІЛ;

-ТБ у дитини до п’яти років (для швидкого встановлення джерела інфекції).

​

​

3. Визначення контактів з людьми, які хворіють на ТБ, наведено у додатку 1 до Стандартів.

Осередкові та близькі контакти людей, які хворіють на ТБ, МЛС-ТБ, або пре-ШЛС-ТБ/ШЛС-ТБ, проходять скринінгове обстеження на ТБ (виключення захворювання на ТБ та оцінка відповідності критеріям призначення ПЛ ТБІ).

​

​

​

​

Додаток 1 до Стандартів медичної допомоги «Туберкульоз»

(пункт 3 Стандарту І)

Визначення контактів з людьми, які хворіють на ТБ

​

​

​

�

^[1] Якщо вихідний випадок (джерело інфекції) не було виявлено, важливо виявити у в домогосподарстві/осередку осіб, які страждають на хронічний кашель та організувати їх обстеження.

Продовження додатка 1

5. Розглянути інших контактів для обстеження (наприклад, на робочому місці)

6. Здійснити домашні візити 6 або запросити контактів до лікувального закладу для оцінки

7. Провести клінічну оцінку та направити на тестування, за необхідністю

8. Надати лікування захворювання з приводу активного ТБ або ПЛ ТБІ відповідно до показів

9. Перевірити повноту відстеження контактів 7

10. Забезпечити систематичну реєстрацію та звітність

3. Індексний пацієнт повинен бути опитаний якнайшвидше після постановки діагнозу, переважно протягом тижня, для отримання відомостей про осередкові та інші близькі контакти. Під час збору інформації про контактних осіб необхідно дотримуватися принципів захисту даних, конфіденційності, недоторканності приватного життя та усвідомленої згоди на лікування.

Якщо індексний пацієнт відмовляється надавати інформацію про осередкові та інші контакти, потрібно продовжувати консультування протягом тривалого часу для створення довірливих стосунків з пацієнтом.

4. Ознаки високої контагіозності (тривалий кашель, середні або високі напівкількісні результати молекулярних експрес-тестів або великі каверни на рентгенографії органів грудної клітки).

5. Консультування індексного пацієнта та його осередкових /близьких контактів про переваги ПЛ ТБІ й ризики, пов'язані з відмовою від нього. Загальна мета має полягати в тому, щоб надати людям можливість ухвалити усвідомлене рішення про проходження повного курсу ПЛ ТБІ.

6. Обов’язкові заходи у разі відвідування робочого місця або місця проживання індексного пацієнта: опитування контактних та скринінг симптомів; збір уточненої інформації про ймовірну інтенсивність і тривалість впливу; визначення потреби в соціальній та нутритивній підтримці й інформації щодо заходів інфекційного контролю; консультування та тестування на ВІЛ (за показаннями).

7. в т.ч. відстеження контактів між членами сім'ї та близькими контактами людини, яка померла від ТБ.

Ризик передачі ТБ залежить від:

-концентрації інфекційного аерозолю у повітрі,

-швидкості повітрообміну,

-тривалості контакту

-та сприйнятливості до інфекції

Продовження додатка 1

Осередкові контакти включають тривалий контакт у сім’ї або місцях тривалого перебування людей (наприклад, в'язниці, притулки для безпритульних або мігрантів, гуртожитки). Близькими вважаються тривалі контакти на робочому місці або місці навчання.

​

Високий ризик інфікування ТБ виникає, зокрема, під час тривалого перебування в закритих та погано вентильованих приміщеннях декількох осіб з активним ТБ, які не отримують лікування, призначеного з урахуванням їхнього профілю ТМЧ.

Ризик передачі інфекції підсилюється під час кашлю, гучної розмови, проведення аерозольпродукуючих процедур (індкуція мокротиння, фібробронхоскопічне дослідження, забір мазків з горла тощо), а також за присутності людей з високою сприйнятлівістю (діти, ЛЖВ, особи похилого віку, пацієнти з цукровим діабетом тощо).

​

. Визначення пріоритетів для дослідження контактів ґрунтується на ймовірності того, що контактна особа:

1. не діагностується і, отже, не лікується від ТБ;

2. має високий ризик інфікування;

3. має високий ризик розвитку ТБ при інфікуванні і

4. має високий ризик тяжкого перебігу ТБ.

Детермінанти передачі та сприйнятливості до ТБ слід ретельно враховувати при оцінці ймовірності передачі і необхідності ініціювання відстеження контакту.

Контактним дітям до 5 років пропонують тестування на ЛТБІ за доступності до ТШП та/або ТВГІ, контактним дітям від 5 років і старше та дорослим проводиться ТШП та/або ТВГІ для визначення показів до ПЛ ТБІ.

Рекомендована тактика щодо діагностики ЛТБІ та ПЛ ТБІ серед груп підвищеного ризику розвитку ТБ та спостереження дітей, які не отримали щеплення БЦЖ наведено у додатку 2 до Стандартів.

Додаток 2 до Стандартів медичної допомоги «Туберкульоз» (пункт 3 Стандарту І)

Рекомендована тактика щодо діагностики ЛТБІ та профілактичного лікування ТБ (ПЛ ТБІ) серед груп підвищеного ризику розвитку ТБ та спостереження дітей, які не отримали щеплення БЦЖ

​

Інші ВІЛ-негативні групи медичного ризику

4. У разі необхідності відстеження контактів серед уразливих та важкодоступних груп населення через індивідуальні, системні та суспільні бар’єри у доступі до медичної допомоги, залучаються медичні працівники, представники органів місцевого самоврядування (обласних, районних, сільських, селищних, міських рад) та їх виконавчих органів, громадських об’єднань.

5. Контакти, в яких захворювання на ТБ виключено, незалежно від результатів діагностики ЛТБІ проходять індивідуальну оцінку ризику, що включає:

1) оцінку ризиків щодо прогресування ЛТБІ та розвитку активної форми ТБ;

​

2. врахування даних ТМЧ у можливого джерела інфекції

(вихідного випадку);

�3) врахування відносних переваг та ризиків ПЛ ТБІ для конкретного пацієнта.

Незалежно від клінічних призначень щодо ПЛ ТБІ, надавачі медичних послуг забезпечують динамічне спостереження за станом здоров’я контактних осіб, що включає комплекс діагностичних та лікувальних втручань, передбачених Стандартом ІІ, навчання або навчальне консультування. Зокрема, проводиться скринінгове анкетування стосовно чинників ризику та симптомів, що можуть свідчити про ТБ, а також R ОГК.

У подальшому контактних осіб навчають навичкам самоспостереження за питаннями скринінгової анкети та просять негайно звертатися за медичною допомогою у разі виявлення симптомів або чинників ризику.

На R ОГК контактних осіб направляють після первинної консультації, в подальшому – кожні 6 місяців, позачергово – за клінічними показаннями.

Клінічне спостереження за контактними особами, які не отримують ПЛ ТБІ або не завершили повний курс ПЛ ТБІ, а також контактними особами з осередкового або близького контакту МЛС/Риф-ТБ (незалежно від статусу ПЛ ТБІ) здійснюється протягом двох років.

6. Для всіх груп ризику, за виключенням ЛЖВ та осіб із захворюванням на цукровий діабет, систематичний скринінг на ТБ проводиться впродовж двох років після припинення дії чиннику ризику.

ЛЖВ та особам із захворюванням на цукровий діабет систематичний скринінг на ТБ проводиться довічно.

За контактними особами, які завершили повний курс ПЛ ТБІ, подальше клінічне спостереження не проводиться, проте у разі клінічної необхідності за рішенням лікаря в окремих випадках проводиться подальше клінічне спостереження за контактними особами, які завершили повний курс ПЛ ТБІ.

6. Контакти індексного випадку з бактеріовиділенням, ЛЖВ, особи, яким планується лікування інгібіторами ФНП-ɑ, діаліз, трансплантація органів або кісткового мозку, та пацієнти із силікозом обстежуються на наявність ЛТБІ та отримують ПЛ ТБІ відповідно до вимог Клінічної настанови, заснованої на доказах «Туберкульоз»:

​

для мінімізації кількості випадків необґрунтованого призначення ПЛ ТБІ неінфікованим особам підтвердження ЛТБІ є необхідним при визначенні показань до призначення ПЛ ТБІ серед:

*контактних дітей від 5 років та дорослих з близького або осередкового контакту з індексним випадком з бактеріовиділенням,

*осіб, яким планується лікування інгібіторами ФНП-ɑ, діаліз, трансплантація органів або кісткового мозку,

*та пацієнтів із силікозом;

​

підтвердження ЛТБІ не є обов’язковою умовою, але може здійснюватись при визначенні показань до призначення ПЛ ТБІ серед контактних дітей віком до 5 років з близького або осередкового контакту з індексним випадком з бактеріовиділенням та ЛЖВ.

Відсутність доступу до діагностики ЛТБІ не є підставою для відмови у призначенні ПЛ ТБІ особам, які його потребують. Рекомендована тактика щодо діагностики ЛТБІ та призначення ПЛ ТБІ залежно від визначеної групи підвищеного ризику розвитку ТБ наведена у додатку 2 до Стандартів.

Перед призначенням ПЛ ТБІ в обов’язковому порядку проводиться ретельне обстеження з метою виключення активного ТБ та оцінка протипоказань до ПЛ ТБІ.

Відносні протипоказання до ПЛ ТБІ включають:

-активний гепатит (гострий або хронічний) або відоме підвищення рівня трансаміназ (що втричі перевищує верхню межу норми);

-регулярне та надмірне споживання алкоголю та симптоми периферичної нейропатії;

-одночасне застосування інших гепатотоксичних препаратів;

-наявність в анамнезі гіперчутливості до АМБП, що входять до складу ПЛ ТБІ.

За наявності відносних протипоказань, рішення щодо призначення ПЛ ТБІ повинно ґрунтуватись на індивідуалізованій оцінці співвідношення користь/ризик, результатах додаткового клінічного обстеження та оцінки термінів початку ПЛ ТБІ, якщо користь переважує ризики.

7. Для ПЛ ТБІ незалежно від ВІЛ-статусу використовуються наступні схеми лікування (з урахуванням можливої взаємодії з іншими лікарськими засобами):

• 6 або 9 місяців ізоніазиду (6-9Н) щодня (для всіх вікових груп) або

​

• 3-місячна схема рифапентину (P) плюс ізоніазид (H) щотижня (вік 2 роки і старше) або

​

- 3-місячна схема ізоніазиду (H) плюс рифампіцин (R) щодня (для всіх вікових груп).

Альтернативні схеми ПЛ ТБІ:

-1-місячна схема рифапентину (P) плюс ізоніазид (H) щодня (вік 13 років і старше) або

​

-4 місяці рифампіцину (R) щодня (для всіх вікових груп).

​

Рекомендовані схеми ПЛ ТБІ та критерії для оцінки завершення курсу лікування наведено у додатку 3 до Стандартів.

Додаток 3 до Стандартів медичної допомоги «Туберкульоз» (пункт 7 Стандарту І)

Рекомендовані схеми ПЛ ТБІ та критерії для оцінки завершення курсу лікування

​

³ Повідомлялося про кровотечі, пов’язані з гіпопротромбінемією, у немовлят та матерів після застосування рифампіцину в останньому триместрі вагітності. Вітамін К рекомендується як матері, так і немовляті після пологів, якщо рифампіцин застосовується в останні кілька тижнів вагітності (FDA).

⁴ Взаємодія лікарських засобів вивчалася у дорослих, а не у дітей; стосується лише дорослих, які приймали DTG або лише RAL; Для підлітків на 1HP, які приймають DTG або RAL, дозування DTG та RAL необхідно скоригувати (скоригована доза RAL 800 мг двічі на добу замість 400 мг двічі на добу; скоригована доза DTG: 50 мг двічі на добу замість 50 мг один раз на добу).

⁵ EFV 600 мг застосовується у підлітків та дорослих; EFV не рекомендується дітям віком до 3 років.

Примітка:

B6 = піридоксин, CPT = ко-тримоксазол, DTG = долутегравір, EFV = ефавіренз, H = ізоніазид, LPV-RTV = лопінавір/ритонавір,

ННІЗТ = ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази, NVP = невірапін, P = рифапентин, ІП = інгібітори протеази, R = рифампіцин, RAL = ралтегравір, TAF = тенофовір алафенамід, TDF = тенофовіру дизопроксил фумарат.

 ¹Жінкам, які живуть із ВІЛ (а також ВІЛ-негативним жінкам) та які отримують ПЛ ТБІ на основі рифаміцину та оральні контрацептиви, слід розглянути додаткові методи бар’єрної контрацепції для запобігання вагітності.

² Згідно з результатами одного рандомізованого дослідження, у матерів, які приймали ізоніазид під час вагітності, спостерігався підвищених ризик несприятливих результатів вагітності; в той же час ряд других досліджень підтверджує користь ПЛ ТБІ. Таким чином, розпочинати цю терапію слід з обережністю.

​

^3.Повідомлялося про кровотечі, пов’язані з гіпопротромбінемією, у немовлят та матерів після застосування рифампіцину в останньому триместрі вагітності. Вітамін К рекомендується як матері, так і немовляті після пологів, якщо рифампіцин застосовується в останні кілька тижнів вагітності (FDA).

⁴ Взаємодія лікарських засобів вивчалася у дорослих, а не у дітей; стосується лише дорослих, які приймали DTG або лише RAL; Для підлітків на 1HP, які приймають DTG або RAL, дозування DTG та RAL необхідно скоригувати (скоригована доза RAL 800 мг двічі на добу замість 400 мг двічі на добу; скоригована доза DTG: 50 мг двічі на добу замість 50 мг один раз на добу).

⁵ EFV 600 мг застосовується у підлітків та дорослих; EFV не рекомендується дітям віком до 3 років.

РИФАПМІЦИН - клас антибіотиков, який включає в себе препарати рифампіцин, рифапентин и рифабутин. Вони мають схожу хімічну структуру та механізм дії

РИФАМПІЦИН

РИФАБУТИН

РИФАМПЕНТИН

Рифампіцин є напівсинтетичним антибіотиком групи рифаміцину, протитуберкульозним препаратом I ряду. Чинить бактерицидну дію, механізм якої зумовлений інгібуванням активності ДНК-залежної РНК-полімерази шляхом утворення з нею комплексів, що призводить до зниження синтезу РНК мікроорганізмів.

Рифампіцин – антибіотик широкого спектра дії з найбільш вираженою активністю відносно мікобактерій туберкульозу.

Рифампіцин добре всмоктується у шлунково-кишковому тракті, біодоступність при прийомі натще становить 95 %. При прийомі під час їжі біодоступність знижується. Створює ефективні концентрації в мокротинні, слині, назальному секреті, легенях, плевральному та перитонеальному ексудатах, нирках, печінці.

Добре проникає всередину клітин.

Проникає крізь гематоенцефалічний бар'єр, при туберкульозному менінгіті виявляється у спинномозковій рідині в ефективних концентраціях.

Проникає крізь плаценту та виявляється у грудному молоці. Зв'язується з білками плазми крові на 60-90 %, розчиняється у ліпідах. Максимальна концентрація в крові спостерігається через 2 години після прийому натще, через 4 години – після їжі. Терапевтична концентрація препарату в організмі підтримується 8-12 годин (для високочутливих мікроорганізмів – 24 години). Рифампіцин здатний накопичуватися в легеневій тканині та тривалий час зберігати концентрацію в кавернах. Метаболізується у печінці з утворенням активного метаболіту. Період напіввиведення – 3-5 години. З організму виводиться переважно з жовчю та сечею, у незначній кількості – з фекаліями.

Фармакодинаміка. Рифапентин – це циклопентил рифаміцин. Інгібує ДНК-залежну РНК-полімер азу чутливих штамів M.Tuberculosis. У терапевтичних концентраціях Рифапентин виявляє бактерицидну активність як проти внутрішньоклітинних, так і проти позаклітинних M.Tuberculosis. Рифапентин та 25-дезацетилрифапентин накопичуються в людських макрофагах із внутрішньоклітинним/позаклітинним співвідношенням приблизно 24:1 і 7:1 відповідно. Рифапентин і 25-дезацетилрифапентин на 62 % і 38 % відповідно сприяють клінічній дії щодо М. Tuberculosis.

M.Tuberculosis, стійкі до інших рифаміцинових антибіотиків, можливо, також будуть стійкі до дії Рифапентину. Перехресна стійкість не з'являється між Рифапентином і нерифаміциновими протимікобактеріальними засобами типу ізоніазиду та стрептоміцину.

�

Фармакокінетика. Після разової дози в 600 мг (натще) Рифапентин всмоктується на 70 %, а після ситної їжі АUС (величина площі під кривою „концентрація-час") і С_max збільшуються на 43 % і 44 % відповідно. Максимальні концентрації досягаються через 5-6 годин після призначення 600 мг Рифапентину. Рівноважна концентрація досягається на 10-й день після щоденного прийому 600 мг Рифапентину.

Виведення. Більше 80 % загальної кількості Рифапентину виводиться із організму протягом 7 днів. Після разової пероральної дози 600 мг Рифапентину 87 % загальної його кількості виводиться з сечею (17 %) і з калом (70 %).

Результатом конкуренції Рифапентину за зв'язування з білками крові може стати гіпербілірубінемія.

�

3HP безопасен при примененнии с АРТ на основе эфавиренза, ралтегравира и долутегравира. Многие страны переходят от терапии первой линии на основе эфавиренза к терапии первой линии на основе долутегравира (т. е. к режиму TLD, включающему долутегравир, ламивудин и тенофовира дизопроксил фумарат).

Изониазид, используемый в режимах 3HP и 1HP, поставляется в таблетках по 300 мг. Рифапентин в настоящее время выпускается в двух лекарственных формах:

1. «Санофи» производит рифапентин в виде таблеток по 150 мг. Эти таблетки рифапентин 150 мг упакованы вместе с таблетками изониазид 300 мг, образуя дозу режима 3HP. Если вы используете препарат компании «Санофи», это означает, что каждая доза 3HP требует приема 10 таблеток: шесть таблеток рифапентина, три таблетки изониазида и одна таблетка витамина В6 (см. иллюстрацию).

2. Компания «Маклеодс» производит комбинированный препарат с фиксированными дозами (КФД), который объединяет рифапентин 300 мг и изониазид 300 мг в одной таблетке. При использовании препарата компании «Маклеодс» каждая доза режима 3HP требует приема четырех таблеток: трех таблеток КФД рифапентин-изониазид и одной таблетки витамина В6 (см. иллюстрацию).

Склад

діюча речовина: ізоніазид;

1 таблетка містить ізоніазиду (у перерахуванні на суху речовину) 100 мг, 200 або 300 мг;

допоміжні речовини: повідон, крохмаль кукурудзяний, кросповідон, кальцію стеарат.

Лікарська форма

Таблетки.

Основні фізико-хімічні властивості:

таблетки по 100 мг: таблетки круглої форми, білого або майже білого кольору, з двоопуклою поверхнею;

таблетки по 200 мг: таблетки круглої форми, білого або майже білого кольору, з плоскою поверхнею, зі скошеними краями (з фаскою) і рискою.

Фармакотерапевтична група

Протитуберкульозні засоби. Код АТХ J04A C01.

Фармакологічні властивості

Фармакодинаміка.

Ізоніазид має високу бактеріостатичну активність до мікобактерій туберкульозу, що активно розмножуються, менш ефективний до бактерій, що перебувають у спокої. Механізм його дії пов’язаний з пригніченням синтезу міколієвих кислот з довгим ланцюгом, які є компонентами клітинної оболонки мікобактерій. Препарат затримує ріст мікобактерій у людини в концентрації 0,03 мкг/мл. На інші поширені збудники інфекційних захворювань препарат вираженого хіміотерапевтичного впливу не чинить.

Фармакокінетика.

Добре всмоктується із травного тракту, легко проникає крізь гематоенцефалічний бар’єр і виявляється у різних тканинах і рідинах організму. Після прийому всередину максимальна концентрація в крові спостерігається через 1-4 години, туберкулостатична концентрація в крові після прийому в разовій дозі утримується 6-24 години.

Виводиться в основному нирками. За кількістю виділеного із сечею активного ізоніазиду відносно прийнятої дози пацієнтів поділяють на «повільних» і «швидких» інактиваторів. До першої категорії відносять пацієнтів, у яких із сечею виділяється до 10 % ізоніазиду на добу, до другої – понад 10 % на добу.

Період напіввиведення ізоніазиду в плазмі крові при швидкому ацетилюванні – 0,5-1,6 години, при повільному – 2-4 години, при нирковій недостатності – 2-5 годин, при тяжкій нирковій недостатності – 5-7 годин.

Склад:�діюча речовина: левофлоксацин;�1 таблетка, вкрита плівковою оболонкою, містить левофлоксацину гемігідрату 256,23 мг, що еквівалентно левофлоксацину 250 мг, або левофлоксацину гемігідрату 512,46 мг, що еквівалентно левофлоксацину 500 мг;Лікарська форма. Таблетки, вкриті плівковою оболонкою.�Основні фізико-хімічні

властивості: рожеві, овальні, двоопуклі таблетки, розміром 6 х 13 мм або 8 х 16 мм, вкриті плівковою оболонкою, ��

Всмоктування. Прийнятий перорально, левофлоксацин швидко та майже повністю всмоктується, С_max у плазмі крові досягається через 1–2 години після прийому. Абсолютна біодоступність становить 99–100 %. Вживання їжі дещо впливає на його всмоктування. Стабільні показники досягаються протягом 48 годин після застосування препарату в дозі 500 мг 1–2 рази на добу. Після перорального та внутрішньовенного застосування левофлоксацин виводиться з плазми відносно повільно (період напіввиведення становить 6–8 годин). Виведення здійснюється, в основному, нирками (понад 85 % введеної дози).

​

​

Протипоказання.�Підвищена чутливість до левофлоксацину, інших фторхінолонів або до будь-якого компонента лікарського засобу.�Епілепсія.�Ушкодження сухожиль в анамнезі, пов’язані зі застосуванням фторхінолонів.�Дитячий вік.�Період вагітності та годування груддю.

8. Під час призначення ПЛ ТБІ лікар забезпечує людино-орієнтований підхід, що сприяє дотриманню схеми ПЛ ТБІ та включає:

1. забезпечення та дотримання конфіденційності для одержання інформованої письмової згоди пацієнта;

2). надання інформації про стан здоров’я, можливі варіанти ПЛ ТБІ та їх тривалість, мету проведення запропонованих досліджень і лікувальних заходів, прогноз можливого розвитку захворювання, у тому числі наявність ризику для життя і здоров’я в доступній для пацієнта чи його законних представників формі;

3) . надання освітньої інформації під час кожного контакту з пацієнтом;

​

4) у разі призначення ПЛ ТБІ дітям віком до 14 років – залучення членів сім'ї та осіб, які здійснюють догляд за пацієнтом, до санітарної просвіти;

​

6) розробка індивідуального плану дотримання режиму лікування за підтримки сім'ї/осіб, які здійснюють догляд за пацієнтом, і медичного працівника відповідно до обраної схеми ПЛ ТБІ.

9. Діти, особи з ризиком периферичної нейропатії (наприклад, пацієнти з дефіцитом харчування, хронічною алкогольною залежністю, ВІЛ-інфекцією, нирковою недостатністю або цукровим діабетом), вагітні та жінки під час грудного вигодовування, отримують піридоксин під час ПЛ ТБІ на основі ізоніазиду (Н).

Жінки репродуктивного віку отримують рекомендації щодо застосування бар’єрних методів контрацепції протягом періоду ПЛ ТБІ із застосуванням режимів, що містять рифампіцин (R).

10. Лікування та медичний нагляд за немовлятами, народженими від матерів із захворюванням на ТБ, включає:

1. оцінку загального стану новонародженого, у разі наявності медичних показань – скерування до профільного фахівця/педіатра;

2. оцінку ефективності АМБТ та ризик контагіозності матері новонародженого;

3. організацію обстеження на ТБ членів сім’ї новонародженого;

4. у новонароджених, які зазнали контакту з бактеріологічно підтвердженим випадком легеневого ТБ, вакцинацію БЦЖ необхідно відтермінувати до завершення скринінгу на ТБ та закінчення курсу ПЛ ТБІ;

​

5. призначення ПЛ ТБІ у поєднанні з піридоксином 5-10 мг/добу немовлятам, які зазнали контакту з бактеріологічно підтвердженим випадком легеневого ТБ, – за умови відсутності будь-яких ознак або симптомів ТБ у дитини. Схема ПЛ ТБІ 3 HR з використанням педіатричних форм КПФД є пріоритетною для ВІЛ-негативних новонароджених. Для ВІЛ-позитивних новонароджених, які отримують профілактику передачі ВІЛ від матері до дитини невірапіном, пріоритетною є схема ПЛ ТБІ 6Н;

6. проведення ТШП або ТВГІ після завершення курсу ПЛ ТБІ новонародженого для вирішення питання вакцинації БЦЖ;

7. за негативного або недоступного тесту ТШП або ТВГІ ВІЛ-негативним немовлятам проводиться вакцинація повною дозою БЦЖ через 2 тижні після завершення повного курсу ПЛ ТБІ.

Дозволяється грудне вигодовування дитини, якщо матір із захворюванням на ТБ контрольовано отримує ефективний режим АМБТ.

Мати і дитина залишаються разом, дитина може перебувати на грудному вигодовуванні під час ПЛ ТБІ.

Немовлята, які перебувають на грудному вигодовуванні, під час лікування матері від активного ТБ або ЛТБІ, отримують піридоксин протягом всього періоду лікування матері.

11. Рішення про призначення ПЛ ТБІ особам з осередкового або близького контакту МЛС/Риф-ТБ з використанням фторхінолону або інших АМБП другого ряду ґрунтується на індивідуалізованій оцінці співвідношення користь/ризик, підтвердженні наявності ЛТБІ методом ТШП або ТВГІ, а також клінічному обґрунтуванні та за умови виключення активного ТБ. Окремі категорії осередкових контактів МЛС/Риф-ТБ, зокрема, діти, ЛЖВ та люди, які отримують імуносупресивну терапію, є пріоритетними для розгляду питання про призначення ПЛ ТБІ.

Схема ПЛ ТБІ контактів МЛС/Риф-ТБ має бути індивідуальною і ґрунтуватися на достовірній інформації щодо профілю медикаментозної резистентності передбачуваного джерела (вихідного випадку). Фторхінолони пізнього покоління (наприклад, левофлоксацин (Lfx) або моксифлоксацин (Mfx)), в якості монотерапії або у поєднанні з етамбутолом (Е) або етіонамідом (Et), використовуються, якщо за результатами ТМЧ штам вихідного випадку чутливий до цих АМБП. Рекомендована тривалість ПЛ ТБІ осіб з контакту МЛС- ТБ складає 6-9 місяців.

Контактам Риф-ТБ призначається схема ПЛТБІ 6Н/9Н, якщо за результатами ТМЧ штам індексного випадку чутливий до ізоніазиду.

Серед контактів осіб із відомим Н-рез ТБ схема 4R може бути розглянута в якості варіанту ПЛ ТБІ.

Дозування АМБП для ПЛ ТБІ у дорослих та дітей із врахуванням діапазону маси тіла зазначено у додатку 4 до Стандартів.

Додаток 4 до Стандартів медичної допомоги «Туберкульоз»

(пункт 11 Стандарту І)

Рекомендовані дози АМБП для профілактичного лікування ТБ

¹Оновлено формат представлення вагових діапазонів у дітей, наприклад, замість вагового діапазону 4-7 кг тепер записується як 4 –<8 кг. Діапазон значень ваги, що представлений у ваговій категорії, не змінився.

​

² Щодо немовлят із масою тіла <4 кг визначення дози АМБП здійснюється після консультацій з проконсультуйтеся з лікарем-фтизіатром дитячим.

³ Дозування може відрізнятися для дорослих і дітей у вагових групах, що перекриваються.

⁴ Для дітей старше ніж 2 роки, але з масою тіла менше 10 кг, призначення схеми 3 НР здійснюється після консультації з лікарем-фтизіатром дитячим.

⁵Комбінована форма H+B6+CPT, що містить у складі ізоніазид 300 мг + піридоксин 25 мг + сульфаметоксазол 800 мг/ триметоприм 160 мг, є найкращою альтернативною схемою для ЛЖВ, що розглядається для монотерапії ізоніазидом (1 таблетка на день для дорослих, ½ таблетки для дітей від 5 років і старше та ¼ таблетки для дітей молодше 5 років).

⁶Для зменшення щоденної кількості таблеток можна використовувати рецептуру 300 мг.

12. Лікуючий лікар забезпечує належний моніторинг щодо переносимості лікування та прихильності при кожному візиті особи, яка отримує ПЛ ТБІ, що включає:

1. огляд пацієнта та опитування щодо ознак або симптомів захворювання на ТБ – для виключення активного ТБ. У разі виявлення ознак або симптомів, що можуть свідчити про активний ТБ в процесі динамічного медичного нагляду за прийомом ПЛ ТБІ – припинення ПЛ ТБІ, скерування на додаткові методи обстеження у відповідності до вимог критерію 1 Стандарту ІІІ та, у разі підтвердження діагнозу активного ТБ, призначення відповідного лікування згідно з вимогами Стандарту ІV;

2. оцінку нутритивного статусу (контроль ваги) та корекцію дозування АМБП у разі переходу пацієнта в іншу вагову категорію;

​

3. опитування щодо супутніх станів, що можуть вплинути на вибір/корекцію режиму ПЛ ТБІ;

​

4. оцінку потенційних лікарських взаємодій та здійснення активного моніторингу та управління безпекою застосування АМБП в процесі лікування (призначення клініко-лабораторних досліджень – загальний аналіз крові, контроль функції печінки, додаткові дослідження та кратність їх проведення – за медичними показаннями);

​

5. оцінку прихильності до лікування та, у разі потреби, вжиття заходів для підвищення прихильності пацієнта до ПЛ ТБІ.

Рекомендована кратність клінічного огляду складає не рідше 1 разу на місяць у разі призначення 3 HR або 3HP режимів лікування ПЛ ТБІ та не рідше 1 разу на 2 місяці у разі призначення 6 (9) Н або 6(9) Lfx/Mfx режимів лікування ПЛ ТБІ.

Рекомендовані втручання щодо підтримки прихильності пацієнтів з ТБ визначених у критеріях 2 Стандарту ІV, застосовується до ПЛ ТБІ, включно з використанням цифрових технологій.

13. Основні види побічних реакцій та/або небажаних явищ під час ПЛ ТБІ і рекомендована тактика їх ведення, а також рекомендації щодо лікувальної тактики у разі пропуску пацієнтом прийому АМБП протягом ПЛ ТБІ наведені у додатку 5 до Стандартів.

Додаток 5 до Стандартів медичної допомоги «Туберкульоз» (пункт 13 Стандарту І)

​

Основні види побічних реакцій та/або небажаних явищ під час ПЛ ТБІ і рекомендована тактика їх ведення

Рекомендації щодо лікувальної тактики у разі пропуску пацієнтом прийому АМБП під час профілактичного лікування ТБ

​

14. У наступних ситуаціях: індексний випадок з бактеріовиділенням, встановлення діагнозу ТБ будь-якої локалізації дитині незалежно від анамнезу контакту з хворим на ТБ, – надавачі медичних послуг, які виявили особу із захворюванням на ТБ, забезпечують співпрацю з відповідними структурними підрозділами охорони здоров'я у обстеженні/розслідуванні осередків ТБ інфекції, розслідуванні та відстеженні контактів відповідно до Порядку епідеміологічного нагляду за ТБ.

15. Надавачі медичних послуг, які опікуються пацієнтами з бактеріологічно підтвердженими випадками ТБ, розробляють та впроваджують заходи з інфекційного контролю відповідно до вимог Стандарту інфекційного контролю для закладів охорони здоров’я, що надають допомогу хворим на туберкульоз, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 01 лютого 2019 року № 287, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України від 17 квітня 2019 року за № 408/33379.

16. Показання до госпіталізації пацієнтів із захворюванням на ТБ наведено у додатку 6 до Стандартів.

​

​

​

​

Додаток 6 до Стандартів медичної допомоги

«Туберкульоз» (пункт 15 Розділу І)

Показання до госпіталізації пацієнтів із захворюванням на ТБ

1.Ускладнені форми ТБ, що потребують стаціонарного лікування:

- легенева кровотеча;

• кровохаркання; спонтанний пневмоторакс;
• емпієма плеври;

-інші ускладнення легеневого та/або позалегеневого ТБ, що потребують інтенсивного надання медичної допомоги та (або) постійного цілодобового медичного спостереження.

2. Тяжкий клінічний стан хворого, зокрема:

​

• лихоманка, що супроводжується підйомами температури вище 38ᴼС,

​

• дихальна недостатність ІІ-ІІІ ступенів;

​

• серцева недостатність ІІІ-ІV функціональних класів;

​

• різке зниження ваги – кахексія (показник індексу

маси тіла нижчий за 16).

Додаткові ознаки тяжкого клінічного стану у дітей:

наявність будь-якої з ознак небезпеки та пріоритетності тяжкого захворювання або порушення здоров’я²;

респіраторний дистрес-синдром та/або наявність асиметричних і постійних хрипів;

тяжкий гострий стан неповноцінного харчування (див. визначення); у новонароджених – вага до 4 кг;

наявність ознак позалегеневого ТБ, за виключенням ТБ периферичних лімфовузлів.

​

¹Рекомендовано використання методик, що дозволяють проводити оцінку загального стану пацієнта в процесі лікування, наприклад, Індекс Карновського або шкала ВООЗ- ECOG.

²Небезпечними або пріоритетними ознаками тяжкого захворювання або порушення здоров’я у дітей є: кашель довше 2 тижнів, лихоманка понад 2 тижні, сильна блідість, неспокій, млявість, втрата ваги, кровохаркання, нічне потовиділення, збільшення лімфатичних вузлів, тахікардія та тахіпное.

3. Стан, пов'язаний із супутнім захворюванням, що

виникло/загострилося на тлі ТБ, становить загрозу для життя та/або здоров'я пацієнта і не підлягає лікуванню в амбулаторних умовах.

4. Виражені побічні реакції на протитуберкульозні препарати, усунення яких неможливо в амбулаторних умовах, до моменту їх ліквідації. Тяжкі побічні реакції на лікування – до стабілізації стану.

5. Хірургічне лікування при неефективності консервативного лікування, строк госпіталізації не може перевищувати потребу в післяопераційному догляді.

​

6. Легеневий ТБ з позитивним результатом дослідження мазка мокротиння методом бактеріоскопії, за неможливості забезпечити ефективне та безпечне лікування в амбулаторних умовах – на перші 2-3 тижні з моменту призначення ефективної схеми лікування, що підтверджується даними гТМЧ/фТМЧ МБТ.

7. Примусова госпіталізація хворих на заразні форми ТБ за рішенням суду відповідно до статті 11 Закону України «Про протидію захворюванню на туберкульоз» як виняток у разі, якщо використані/вичерпані інші підходи для забезпечення безперервного лікування хворого.

Бажані критерії якості

1.За участю медичних та педагогічних працівників організовувати освітні або навчальні заходи на рівні закладів дошкільної освіти, загальної середньої освіти, спеціалізованої освіти, професійної (професійно-технічної), фахової передвищої чи вищої освіти, присвячені питанням охорони здоров’я на тему ТБ та поширювати інформацію з питань профілактики ТБ.

​

2. Здійснювати висвітлення у засобах масової інформації питань профілактики ТБ та інформації, направленої на дестигматизацію пацієнтів з ТБ та членів їх сімей.

​

3. Проводити заходи з промоції здорового способу життя серед визначених груп підвищеного ризику розвитку ТБ та загального населення, зокрема, відмова від куріння та зловживання алкоголем, на рівні первинної медичної допомоги.

​

4. Залучати НУО до ПЛ ТБІ серед уразливих та важкодоступних груп населення через індивідуальні, системні та суспільні бар’єри у доступі до медичної допомоги або осіб з ризиком перерви ПЛ ТБІ з метою комплексної допомоги.

Стандарт ІІ. Систематичний скринінг на ТБ серед груп підвищеного ризику розвитку ТБ

​

​

Положення Стандарту.

Систематичний скринінг на ТБ має охоплювати осіб з підвищеним ризиком розвитку ТБ, включаючи групи медичного ризику та спільноти з високою поширеністю ТБ.

Обґрунтування.

Переваги систематичного скринінгу на ТБ на рівні окремої особи: за рахунок раннього виявлення ТБ або профілактики захворювання сприяє розширенню доступу до лікування або профілактичної допомоги, скорочує затримки в діагностиці, покращує результатів лікування.

Стратегія ВООЗ з ліквідації ТБ до 2035 року включає мету, що полягає в тому, щоб жодна людина із захворюванням на ТБ, або члени її сім’ї не зазнали катастрофічних витрат, пов’язаних із захворюванням на ТБ (визначаються як понад 20% витрат чи доходів домогосподарства). Додатковою перевагою систематичного скринінгу на ТБ на рівні окремої особи є зниження витрат, включаючи ризики катастрофічних витрат, пов’язаних із захворюванням на ТБ (включаючи прямі медичні витрати, немедичні витрати та втрату доходів).

В сфері громадського здоров’я систематичний скринінг на ТБ сприяє поліпшенню епідеміологічної ситуації щодо захворюваності на ТБ за рахунок збільшення показника виявлення активних випадків ТБ, зниження поширеності ТБ, зменшення передачі інфекції та профілактики нових випадків і рецидивів захворювання.

Масовий скринінг і лікування ЛТБІ серед загального населення є недоцільним через недосконалість методів діагностики ЛТБІ, економічну нерентабельність та недоведений вплив на здоров’я населення.

Обов’язкові критерії якості.

1. Для систематичного скринінгу груп підвищеного ризику розвитку ТБ серед ВІЛ-негативних дорослих (додаток 7 до Стандартів) та дітей з осередкового або близького контакту з людьми, які мають захворювання на ТБ, використовується алгоритм послідовного скринінгу у разі отримання негативних результатів за будь-яким симптомом, що може свідчити про ТБ, та радіологічне дослідження органів грудної клітки.

Додаток 7 до Стандартів медичної допомоги

«Туберкульоз» (пункт 1 Стандарту ІІ;

пункт І Стандарту ІІІ)

 Перелік симптомів та захворювань, за наявності яких пацієнту проводять обстеження на ТБ, групи підвищеного ризику розвитку ТБ

І. Симптоми, при яких пацієнту проводять обстеження на ТБ:

1. Обстеження з метою виявлення ТБ легень проводяться за наявності таких симптомів:

1) кашель більше 2-х тижнів;

2) кровохаркання;

3) підвищена втомлюваність та слабкість;

4) підвищена пітливість, особливо вночі;

5) зменшення ваги тіла з невизначених причин;

6) підвищення температури тіла (має значення навіть незначне підвищення – до 37 – 37,2°С);

7) задишка при незначному фізичному навантаженні;

8) біль у грудній клітці.

2. Обстеження з метою виявлення позалегеневого ТБ проводяться за наявності таких симптомів:

1) тривалий біль у хребті та великих суглобах нез’ясованої етіології;

2) збільшення периферичних лімфатичних вузлів нез’ясованої етіології;

3) хронічне захворювання нирок і сечовивідних шляхів;

4) безпліддя у жінок і чоловіків нез’ясованої етіології;

5) увеїт;

6) тривалий абдомінальний/епігастральний біль, асцит, діарея або закреп, мальабсорбція нез’ясованої етіології.

За клінічними показаннями можуть обстежуватися також пацієнти з тривалими запальними процесами іншої локалізації, резистентними до лікування, що проводиться, а також при виявлення змін, що можуть свідчити про ТБ за результатами обстеження.

3. У дітей обстеження з метою виявлення ТБ проводяться за наявності таких симптомів та/або клінічних ознак:

1) кашель, особливо якщо він постійний і тривалий;

2) тривале підвищення температури тіла (має значення навіть незначне підвищення – до 37 – 37,2°С) з нічним потовиділенням чи без;

3) погане харчування (втрата апетиту) або анорексія;

3) втрата ваги або погана прибавка у вазі¹;

4) незвична стомлюваність, зниження грайливості або зниження активності;

5) тяжка гостра пневмонія, що пов’язана з іншими типовими ознаками ТБ як-то тривалі симптоми, контакт з ТБ в анамнезі, відсутність відповіді на емпіричну антибіотикотерапію або рецидивна пневмонія;

6) ознаки дихальної недостатності (втягнення грудної клітки, стридор, сатурація кисню нижче 90%) у поєднанні з іншими типовими ознаками ТБ (наприклад, погана прибавка у вазі, постійне підвищення температури тіла);

7) тяжкий гострий стан неповноцінного харчування, особливо за відсутності відповіді на нутритивну терапію;

8) наявність стійких хрипів, що не відповідають на бронходилататори (особливо фіксовані та несиметричні) та пов'язані з іншими типовими ознаками ТБ (наприклад, погана прибавка у вазі, постійна гарячка).

5) тяжка гостра пневмонія, що пов’язана з іншими типовими ознаками ТБ як-то тривалі симптоми, контакт з ТБ в анамнезі, відсутність відповіді на емпіричну антибіотикотерапію або рецидивна пневмонія;

​

6) ознаки дихальної недостатності (втягнення грудної клітки, стридор, сатурація кисню нижче 90%) у поєднанні з іншими типовими ознаками ТБ (наприклад, погана прибавка у вазі, постійне підвищення температури тіла);

​

7) тяжкий гострий стан неповноцінного харчування, особливо за відсутності відповіді на нутритивну терапію;

​

8) наявність стійких хрипів, що не відповідають на бронходилататори (особливо фіксовані та несиметричні) та пов'язані з іншими типовими ознаками ТБ (наприклад, погана прибавка у вазі, постійна гарячка).

¹Погана прибавка у вазі дитини може бути визначена наступними методами:

• повідомлено про помітну втрату ваги;
• дуже низька вага (Z-оцінка маси тіла до віку (МДВ) нижча за -3);
• недостатня вага (Z-оцінка МДВ нижча за -2);
• підтверджена втрата ваги (більше 5%) з моменту останнього відвідування
• згладжування кривої зросту

​

​

​

​

​

​

​

ІІ. До груп ризику розвитку ТБ належать:

​

1) діти і дорослі, які мали близький або осередковий контакт з хворим на

ТБ;

2) діти і дорослі, які живуть з ВІЛ;

3) особи, які працюють або працювали в минулому у виробничих умовах із впливом діоксиду кремнію (головним чином, шахтарі і працівники металургічної галузі);

​

4) особи, які перебувають в ізоляторі тимчасового утримання; особи, узяті під варту, або засудженні до позбавлення волі, які перебувають в слідчих ізоляторах/ установах виконання покарань; особи, які звільнилися із місць позбавлення волі; персонал, в т.ч. медичний, слідчих ізоляторів та установ виконання покарань;

5) медичні працівники;

6) особи з вперше виявленими фіброзними залишковими змінами в легенях, які не отримували лікування від ТБ;

7) діти і дорослі з захворюваннями, що призводять до ослаблення імунітету (хворі із злоякісними новоутвореннями, цукровим діабетом, пацієнти, які отримують імуносупресивну терапію, терапію інгібітором ФНП-α);

8) особи, які зловживають алкоголем чи вживають наркотики;

9) мігранти, в тому числі, внутрішньо переміщені особи;

​

​

​

10) військовослужбовці;

11) особи, які перебувають за межею бідності (зокрема, особи, які перебувають на обліку як малозабезпечені);

12) особи без визначеного місця проживання;

13) особи, які раніше лікувались від ТБ;

14) особи з хронічними респіраторними захворюваннями;

15) особи із захворюванням на пневмонію;

16) курці;

17) особи із дефіцитом харчування або особи з індексом маси тіла ≤ 18;

18) особи із гастректомією або шлунково-кишковим шунтування;

19) особи із хронічною нирковою недостатністю;

20) особи віком старше 60 років;

21) вагітні (а також післяпологовий період протягом 3 місяців);

22) особи, які перебувають у закладах охорони здоров’я психо- неврологічного профілю;

23) особи, які живуть у притулках.

СОЦІАЛЬНА ГРУПА

1. особи, які перебувають за межею бідності (зокрема, особи, які перебувають на обліку як малозабезпечені);

2. особи без визначеного місця проживання;

3. особи віком старше 60 років;

4. особи, які живуть у притулках.

5. особи, які перебувають в ізоляторі тимчасового утримання; особи, узяті під варту, або засудженні до позбавлення волі, які перебувають в слідчих ізоляторах/ установах виконання покарань; особи, які звільнилися із місць позбавлення волі;

6. мігранти, в тому числі, внутрішньо переміщені особи;

7. Студенти;

8. Пенсіонери.

​

​

​

МЕДИЧНА ГРУПА

1. діти і дорослі, які мали близький або осередковий контакт з хворим на ТБ;

2. діти і дорослі, які живуть з ВІЛ;

3. соби з вперше виявленими фіброзними залишковими змінами в легенях, які не отримували лікування від ТБ;

4. діти і дорослі з захворюваннями, що призводять до ослаблення імунітету (хворі із злоякісними новоутвореннями, цукровим діабетом, пацієнти, які отримують імуносупресивну терапію, терапію інгібітором ФНП-α);

5. особи, які зловживають алкоголем чи вживають наркотики;

6. особи, які раніше лікувались від ТБ;

7. особи з хронічними респіраторними захворюваннями;

8. особи із захворюванням на пневмонію;

9. курці;

10. особи із дефіцитом харчування або особи з індексом маси тіла ≤ 18;

11. особи із гастректомією або шлунково-кишковим шунтування;
12. особи із хронічною нирковою недостатністю;
13. вагітні (а також післяпологовий період протягом 3 місяців);

14. особи, які перебувають у закладах охорони здоров’я психо- неврологічного профілю.

​

​

​

ПРОФЕСІЙНА

1. особи, які працюють або працювали в минулому у виробничих умовах із впливом діоксиду кремнію (головним чином, шахтарі і працівники металургічної галузі) та пилу органічного походження.

2. персонал, в т.ч. медичний, слідчих ізоляторів та установ виконання покарань;

3. медичні працівники;

4. військосужбовці.

​

Обов’язкові критерії якості

1. Для систематичного скринінгу груп високого ризику розвитку ТБ серед ВІЛ-негативних дорослих (додаток 8) та дітей з осередкового або близького контакту з людьми, які мають захворювання на ТБ використовується алгоритм послідовного скринінгу у разі отримання негативних результатів за будь-яким симптомом, що може свідчити про ТБ, та радіологічне дослідження органів грудної порожнини.

В якості інструменту симптоматичного скринінгу використовується скринінгове анкетування стосовно чинників ризику та симптомів, що можуть свідчити про ТБ (додаток 9).

Рекомендований алгоритм систематичного скринінгу груп високого ризику розвитку ТБ серед ВІЛ-негативних дорослих та контактних дітей наведено у додатку 10 цього Стандарту.

В якості інструменту скринінгу симптомів використовується скринінгове анкетування стосовно чинників ризику та симптомів, що свідчать про ТБ (додаток 8 до Стандартів).

Додаток 8 до Стандартів медичної допомоги «Туберкульоз» (пункт 1 Стандарту ІІ)

Скринінгова анкета

для дорослої особи стосовно чинників ризику та симптомів,

що можуть свідчити про ТБ¹

Рекомендований алгоритм систематичного скринінгу груп підвищеного ризику розвитку ТБ серед ВІЛ-негативних дорослих та контактних дітей наведено у додатку 9 до Стандартів.

2. Систематичний скринінг на ТБ серед ЛЖВ проводить лікуючий лікар, який веде випадок ВІЛ-інфекції. При постановці пацієнта на диспансерний облік з приводу ВІЛ-інфекції призначається рентгенографія органів грудної клітки, якщо з моменту останнього радіологічного обстеження на ТБ минуло більше 6 місяців.

​

Для систематичного скринінгу ЛЖВ серед дорослих та дітей віком від 10 років на амбулаторному етапі використовується алгоритм послідовного скринінгу у разі отримання негативних результатів за будь-яким симптомом, що свідчить про ТБ, та радіологічне дослідження органів грудної клітки.

Для систематичного скринінгу ЛЖВ серед дорослих та дітей віком від 10 років на стаціонарному етапі використовується алгоритм застосування єдиного інструменту скринінгу Xpert MTB/ RIF®(Ultra) – під час кожного епізоду госпіталізації з будь-яких причин.

Для систематичного скринінгу ЛЖВ серед дітей віком до 10 років використовується алгоритм симптоматичного скринінгу за будь-яким симптомом, що свідчить про ТБ.

У додатку 10 до Стандартів наведено рекомендовані алгоритми систематичного скринінгу ЛЖВ серед:

- дорослих та дітей віком від 10 років на амбулаторному етапі лікування;

- дорослих та дітей віком від 10 років на стаціонарному етапі лікування;

- дітей віком до 10 років.

.

²Здійснюється при кожному контакті з медичним працівником.

3. Скринінгове анкетування стосовно чинників ризику та симптомів, що можуть свідчити про ТБ (додаток 8) серед ЛЖВ слід проводити під час кожного контакту з медичним працівником незалежно від причини звернення за медичною допомогою.

4. Систематичний скринінг на ТБ серед ЛЖВ, які не отримують АРТ, супроводжується залученням пацієнта до медичної допомоги з приводу ВІЛ/ СНІДу та початку АРТ.

​

Систематичний скринінг на ТБ ВІЛ-інфікованих вагітних супроводжується заходами із запобігання передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини та допологовим доглядом.

5. Виявлення симптомів або ознак, що свідчать про ТБ за результатами систематичного скринінгу на ТБ, є підставою для скерування людини на подальше діагностичне обстеження для підтвердження або скасування діагнозу ймовірного ТБ (обов’язкові критерії якості 1, 3-5, 7-9 та 13-14 Стандарту ІІІ).

У контактів індексного випадку з бактеріовиділенням, ЛЖВ, осіб, яким планується лікування інгібіторами ФНП-α, діаліз трансплантація органів або кісткового мозку та пацієнтів з силікозом відсутність симптомів або ознак, що свідчать про ТБ за результатами систематичного скринінгу є підставою для оцінки показань до проведення діагностики ЛТБІ та призначення ПЛ ТБІ (додаток 2 до Стандартів).

6. Для всіх груп ризику, за виключенням ЛЖВ та осіб із захворюванням на цукровий діабет, систематичний скринінг на ТБ проводиться впродовж двох років після припинення дії чиннику ризику.

ЛЖВ та особам із захворюванням на цукровий діабет систематичний скринінг на ТБ проводиться довічно.

Бажані критерії якості.

1. Залучати НУО до систематичного скринінгу на ТБ серед уразливих та важкодоступних груп населення через індивідуальні, системні та суспільні бар’єри у доступі до медичної допомоги.

2. Забезпечити консультування та комплексний супровід осіб з груп підвищеного ризику розвитку ТБ щодо профілактики відмов від систематичного скринінгу на ТБ, зокрема, на рівні первинної медичної допомоги.

Стандарт ІІІ. Діагностика ТБ, в тому числі із лікарською стійкістю

Обґрунтування. Серед осіб із позитивним результатом скринінгу діагноз ТБ встановлюється шляхом діагностичної оцінки, що складається з декількох діагностичних тестів та клінічної оцінки, які разом мають високу точність. Діагностика ТБ полягає у визначенні локалізації патологічного процесу, мікробіологічному підтвердженні захворювання на ТБ та ідентифікації збудника, а також обов’язковому визначенні чутливості МБТ до лікарських засобів, які застосовуються для лікування.

​

Обґрунтування.

Рання діагностика ТБ та забезпечення універсального доступу до ТМЧ відіграє ключову роль у швидкому та точному виявленні ТБ та визначенні резистентності до лікарських засобів.

Виявлення ТБ за допомогою мікробіологічних методів діагностики є пріоритетним та першочерговим оскільки дозволяє правильно встановити діагноз та призначити найбільш ефективну схему лікування якомога раніше. Оскільки більшість клінічних симптомів ТБ мають низьку специфічність, що призводить до хибнопозитивних клінічно діагностованих випадків ТБ, метою є збільшення питомої ваги бактеріологічно підтверджених випадків ТБ, в тому числі за рахунок використання рекомендованих швидких молекулярно- генетичних методів діагностики, що є більш чутливими, ніж мікроскопія мазка.

Обов’язкові критерії якості.

1. Усі особи, які звернулись за медичною допомогою із симптомами та захворюваннями, за наявності яких пацієнту проводять обстеження на ТБ (додаток 7 до Стандартів), а також особи із ймовірним ТБ за результатами систематичного скринінгу, обстежуються на легеневий та/або позалегеневий ТБ із застосуванням загально-клінічних, мікробіологічних, радіологічних методів діагностики.

Додаток 7 до Стандартів медичної допомоги

«Туберкульоз» (пункт 1 Стандарту ІІ;

пункт І Стандарту ІІІ)

 Перелік симптомів та захворювань, за наявності яких пацієнту проводять обстеження на ТБ, групи підвищеного ризику розвитку ТБ

І. Симптоми, при яких пацієнту проводять обстеження на ТБ:

1. Обстеження з метою виявлення ТБ легень проводяться за наявності таких симптомів:

1) кашель більше 2-х тижнів;

2) кровохаркання;

3) підвищена втомлюваність та слабкість;

4) підвищена пітливість, особливо вночі;

5) зменшення ваги тіла з невизначених причин;

6) підвищення температури тіла (має значення навіть незначне підвищення – до 37 – 37,2°С);

7) задишка при незначному фізичному навантаженні;

8) біль у грудній клітці.

2. Обстеження з метою виявлення позалегеневого ТБ проводяться за наявності таких симптомів:

1) тривалий біль у хребті та великих суглобах нез’ясованої етіології;

2) збільшення периферичних лімфатичних вузлів нез’ясованої етіології;

3) хронічне захворювання нирок і сечовивідних шляхів;

4) безпліддя у жінок і чоловіків нез’ясованої етіології;

5) увеїт;

6) тривалий абдомінальний/епігастральний біль, асцит, діарея або закреп, мальабсорбція нез’ясованої етіології.

За клінічними показаннями можуть обстежуватися також пацієнти з тривалими запальними процесами іншої локалізації, резистентними до лікування, що проводиться, а також при виявлення змін, що можуть свідчити про ТБ за результатами обстеження.

3. У дітей обстеження з метою виявлення ТБ проводяться за наявності таких симптомів та/або клінічних ознак:

1) кашель, особливо якщо він постійний і тривалий;

2) тривале підвищення температури тіла (має значення навіть незначне підвищення – до 37 – 37,2°С) з нічним потовиділенням чи без;

3) погане харчування (втрата апетиту) або анорексія;

3) втрата ваги або погана прибавка у вазі¹;

4) незвична стомлюваність, зниження грайливості або зниження активності;

5) тяжка гостра пневмонія, що пов’язана з іншими типовими ознаками ТБ як-то тривалі симптоми, контакт з ТБ в анамнезі, відсутність відповіді на емпіричну антибіотикотерапію або рецидивна пневмонія;

6) ознаки дихальної недостатності (втягнення грудної клітки, стридор, сатурація кисню нижче 90%) у поєднанні з іншими типовими ознаками ТБ (наприклад, погана прибавка у вазі, постійне підвищення температури тіла);

7) тяжкий гострий стан неповноцінного харчування, особливо за відсутності відповіді на нутритивну терапію;

8) наявність стійких хрипів, що не відповідають на бронходилататори (особливо фіксовані та несиметричні) та пов'язані з іншими типовими ознаками ТБ (наприклад, погана прибавка у вазі, постійна гарячка).

¹Погана прибавка у вазі дитини може бути визначена наступними методами:

• повідомлено про помітну втрату ваги;
• дуже низька вага (Z-оцінка маси тіла до віку (МДВ) нижча за -3);
• недостатня вага (Z-оцінка МДВ нижча за -2);
• підтверджена втрата ваги (більше 5%) з моменту останнього відвідування
• згладжування кривої зросту

4. Обстеження з метою виявлення ТБ у новонароджених проводяться за наявності таких симптомів та/або клінічних проявів:

1) млявість;

2) підвищення температури тіла (має значення навіть незначне підвищення – до 37 – 37,2°С);

3) погане харчування, низька вага під час народження та погана прибавка у вазі¹;

4) респіраторний дистрес-синдром;

5) клінічна картина «неонатального сепсису».

Найважливішим показником для діагностики неонатального ТБ є наявність у матері в анамнезі захворювання на ТБ або ВІЛ-інфекції.

ІІ. До груп підвищеного ризику розвитку ТБ належать:

1) діти і дорослі, які мали близький або осередковий контакт з особою із захворюванням на ТБ;

2) діти і дорослі, які живуть з ВІЛ;

3) особи, які працюють або працювали в минулому у виробничих умовах із впливом діоксиду кремнію (головним чином, шахтарі і працівники металургійної галузі);

4) особи, які перебувають в ізоляторі тимчасового утримання; особи, узяті під варту, або засудженні до позбавлення волі, які перебувають в слідчих ізоляторах/установах виконання покарань; особи, які звільнилися із місць позбавлення волі; персонал, в т.ч. медичний, слідчих ізоляторів та установ виконання покарань;

5) медичні працівники;

6) особи з вперше виявленими фіброзними залишковими змінами в легенях, які не отримували лікування від ТБ;

7) особи з захворюваннями, що призводять до ослаблення імунітету (злоякісні новоутворення, цукровий діабет, отримання імуносупресивної терапії, отримання терапії інгібітором ФНП-α);

8) особи, які зловживають алкоголем чи вживають наркотики;

​

9) мігранти, в тому числі, внутрішньо переміщені особи;

10) військовослужбовці;

11) особи, які перебувають за межею бідності (зокрема, особи, які перебувають на обліку як малозабезпечені);

12) особи без визначеного місця проживання;

13) особи, які раніше лікувались від ТБ;

14) особи з хронічними респіраторними захворюваннями;

15) особи із захворюванням на пневмонію;

16) курці;

17) особи із дефіцитом харчування або особи з індексом маси тіла ≤ 18;

18) особи із гастректомією або шлунково-кишковим шунтуванням;

19) особи із хронічною нирковою недостатністю;

20) особи старші 60 років;

21) вагітні (а також жінки у післяпологовому періоді протягом 3 місяців після пологів);

22) особи, які перебувають у ЗОЗ психо-неврологічного профілю;

23) особи, які живуть у притулках.

СОЦІАЛЬНА ГРУПА

1. особи, які перебувають за межею бідності (зокрема, особи, які перебувають на обліку як малозабезпечені);

2. особи без визначеного місця проживання;

3. особи віком старше 60 років;

4. особи, які живуть у притулках.

5. особи, які перебувають в ізоляторі тимчасового утримання; особи, узяті під варту, або засудженні до позбавлення волі, які перебувають в слідчих ізоляторах/ установах виконання покарань; особи, які звільнилися із місць позбавлення волі;

6. мігранти, в тому числі, внутрішньо переміщені особи;

7. Студенти;

8. Пенсіонери.

​

​

​

МЕДИЧНА ГРУПА

1. діти і дорослі, які мали близький або осередковий контакт з хворим на ТБ;

2. діти і дорослі, які живуть з ВІЛ;

3. соби з вперше виявленими фіброзними залишковими змінами в легенях, які не отримували лікування від ТБ;

4. діти і дорослі з захворюваннями, що призводять до ослаблення імунітету (хворі із злоякісними новоутвореннями, цукровим діабетом, пацієнти, які отримують імуносупресивну терапію, терапію інгібітором ФНП-α);

5. особи, які зловживають алкоголем чи вживають наркотики;

6. особи, які раніше лікувались від ТБ;

7. особи з хронічними респіраторними захворюваннями;

8. особи із захворюванням на пневмонію;

9. курці;

10. особи із дефіцитом харчування або особи з індексом маси тіла ≤ 18;

11. особи із гастректомією або шлунково-кишковим шунтування;
12. особи із хронічною нирковою недостатністю;
13. вагітні (а також післяпологовий період протягом 3 місяців);

14. особи, які перебувають у закладах охорони здоров’я психо- неврологічного профілю.

​

​

​

ПРОФЕСІЙНА

1. особи, які працюють або працювали в минулому у виробничих умовах із впливом діоксиду кремнію (головним чином, шахтарі і працівники металургічної галузі) та пилу органічного походження.

2. персонал, в т.ч. медичний, слідчих ізоляторів та установ виконання покарань;

3. медичні працівники;

4. військовослужбовці.

​

Скринінгове анкетування стосовно чинників ризику та симптомів, що свідчать про ТБ (додаток 8 до Стандартів), рекомендовано проводити всім амбулаторним та стаціонарним пацієнтам для забезпечення швидкого медичного сортування осіб з кашлем, що триває понад 2 тижні.

Додаток 8 до Стандартів медичної допомоги «Туберкульоз» (пункт 1 Стандарту ІІ)

Скринінгова анкета

для дорослої особи стосовно чинників ризику та симптомів,

що можуть свідчити про ТБ¹

¹Обстеження з метою виявлення ТБ проводиться за відповіді «так» на будь-яке запитання.

Скринінгова анкета для батьків або інших законних представників дитини стосовно чинників ризику та симптомів, що можуть свідчити про ТБ у дитини та підлітка²

​

2. Зразки біологічного матеріалу (мокротиння та інші біологічний матеріал) осіб з підтвердженим ТБ направляються для проведення мікробіологічного дослідження у мікробіологічну лабораторію, що має сертифіковану систему управління якістю та/або успішно пройшла зовнішню оцінку якості мікробіологічних досліджень.

3. У дорослих та дітей з ознаками та симптомами легеневого ТБ, у якості первинного діагностичного тесту на виявлення ТБ та визначення стійкості до рифампіцину (Rif) у мокротинні, назофарингіальному або шлунковому аспіраті застосовується молекулярно-генетичний метод дослідження Xpert MTB/ RIF®(Ultra).

Згідно з Порядком з організації виявлення ТБ та ЛТБІ надавачі медичних послуг, у яких відсутнє обладнання для проведення аналізу молекулярно- генетичним методом із використанням тесту Xpert MTB/RIF®(Ultra), забезпечують забір та доставку діагностичного матеріалу до найближчої мікробіологічної лабораторії, оснащеної відповідним обладнанням.

4.Для початкової оцінки стану ураженого органу застосовуються найбільш доцільні для кожної локалізації методи візуалізації (ультразвукове дослідження, рентгенографія, магнітно-резонансна та/або комп’ютерна томографія); для обстеження легень застосовується рентгенографія органів грудної клітки (за необхідності – комп’ютерна томографія органів грудної клітки).

5. У всіх осіб (дорослих та дітей) з підозрою на ТБ легеневої та/або позалегеневої локалізації необхідно докласти зусиль для отримання відповідних зразків біологічного матеріалу, придатних для проведення мікробіологічних досліджень з діагностики ТБ: молекулярно-генетичних методів, мікроскопії, виділення культури та ідентифікації видів, ТМЧ до АМБП з використанням фенотипових та/або молекулярно-генетичних методів. Для зразків з вогнищ позалегеневого ураження, операційного матеріалу додатково проводиться гістологічне дослідження. Перелік методів мікробіологічної діагностики ТБ та їх стисла характеристика представлено у додатку 11 до Стандартів.

Додаток 11 до Стандартів медичної допомоги «Туберкульоз» (пункт 5 Стандарту ІІІ)

Перелік методів мікробіологічної діагностики ТБ та їх стисла характеристика

У осіб з симптомами ТБ легеневої локалізації за неможливості зібрати мокротиння, що спонтанно виділяється, застосовується індукція мокротиння або фібробронхоскопічне дослідження з бронхо-альвеолярним лаважем, у дітей також застосовується дослідження назофарингеального або шлункового аспірату, калу або іншого матеріалу за верифікованими та валідованими методиками діагностики.

При вичерпанні можливостей вищезазначених методів діагностики застосовується хірургічна біопсія з отриманням матеріалу для подальшого мікробіологічного та морфологічного дослідження.

6. Правила збору, зберігання і доставки біологічного матеріалу для діагностики ТБ представлені у додатку 12 до Стандартів

Додаток 12 до Стандартів медичної допомоги «Туберкульоз» (пункт 6 Стандарту ІІІ)

Правила збору, зберігання і доставки біологічного матеріалу для діагностики ТБ

​

І. Правила збору мокротиння для дослідження молекулярно-генетичним методом з використанням картриджів Xpert MTB/RIF®(Ultra) та дослідження методом мікроскопії¹¹У тесті Xpert MTB/RIF®(Ultra) досліджується один зразок мокротиння.:

перед процедурою здачі мокротиння пацієнту в доступній формі пояснюється сенс процедури, основні її етапи, правила збору і передачі мокротиння медичному працівнику з дотриманням вимог інфекційного контролю та безпеки праці при роботі з біологічним матеріалом;

мокротиння збирається у стерильні одноразові пластикові контейнери із широкою горловиною та кришкою, що закручується;

мокротиння збирається на відкритому повітрі або у спеціальному приміщенні для збору мокротиння (тільки за умови його оснащення примусовою вентиляцією з 12-разовим обміном повітря на годину), бажано рано вранці;

перший аналіз мокротиння пацієнт збирає та здає при відвідуванні ЗОЗ;

пацієнту видається контейнер додому (для здачі другого аналізу), щоб він зібрав мокротиння вранці натщесерце;

другий аналіз мокротиння, зібраного вранці, пацієнт приносить із дому;

максимально допустимий термін доставки зразка мокротиння в лабораторію складає 1-2 години з часу його збору;

за потреби, зібраний матеріал до доставки в лабораторію повинен зберігатися в умовах холодильника (+2 +8°С).

Доставка зразка в мікробіологічну лабораторію, повинна бути здійснена не пізніше 3 діб від моменту забору в транспортувальному контейнері з холодовим елементом і контролем температури (+2 - +8 ° С).

У разі, якщо зібраний біологічний матеріал не інформативний (слина або носоглотковий слиз), збір матеріалу та дослідження слід повторити.

ІІ. Техніка збору мокротиння:

прополоскати рот водою, чистити зуби перед процедурою здачі мокроти не рекомендується;

зробити два глибокі вдихи, затримати подих на кілька секунд після кожного вдиху і потім повільно видихнути;

вдихнути в третій раз і з силою видихнути (виштовхнути) повітря з легень, відкрутити кришку контейнеру і відкашлятися.

Щоб дочекатися дійсно глибокого кашлю, необхідно достатньо часу. Якщо не вийшло з першого разу, дії слід повторити відповідні дії, іноді кілька разів. Важливо пояснити пацієнту, що насамперед необхідно викликати кашель і лише після цього відкрутити кришку контейнеру, а не залишати контейнер відкритим весь час підготовки до відкашлювання мокротиння;

тримати контейнер біля губ та акуратно сплюнути туди мокротиння;

вимити руки з милом;

у разі утрудненого відходження мокротиння помасувати грудну клітку або зробити інгаляцію (1 чашка гарячої води з 1 чайною ложкою соди та 1 чайною ложкою кухонної солі);

якщо мокротиння отримати не вдалося, контейнер вважається використаним і утилізується.

ІІІ. Правила збору, зберігання та транспортування інших респіраторних зразків біологічного матеріалу для мікробіологічної діагностики ТБ

3.1. Індукція мокротиння

Індукція мокротиння зазвичай проводиться у людей будь-якого віку, які не можуть спонтанно виділяти мокротиння. Пацієнт вдихає через небулайзер гіпертонічний сольовий розчин, який розріджує виділення з дихальних шляхів, спричиняє кашель та дозволяє відхаркувати дихальні виділення. У дітей молодшого віку вдихання гіпертонічного розчину не завжди спричиняє відхаркування. Якщо відхаркування не відбувається, зазвичай потрібно зібрати назогастральний аспірат.

Індукція мокротиння вважається процедурою з низьким ризиком для дитини або підлітка під час обстеження на ТБ. Дуже небагато побічних реакцій цієї процедури, про які повідомлялося, охоплюють напади кашлю, легкі хрипи та носові кровотечі. Процедуру можна безпечно проводити навіть у дітей в періоді новонародженості, хоча персонал повинен мати спеціальну підготовку та обладнання для проведення процедури у таких пацієнтів; також необхідно дотримуватися заходів інфекційного контролю. Дітей потрібно заздалегідь обстежити для того, щоб переконатися в безпечності проходження ними відповідної процедури.

3.1.1. Процедура індукції мокротиння протипоказана особам, які:

вживали їжу за 3 години до такої процедури;

мають сатурацію кисню менш ніж 92% при кімнатній температурі чи ціаноз;

страждають на тяжкий респіраторний дистрес та мають показники життєво важливих функцій поза нормальними параметрами;

мають свистяче дихання помірного та тяжкого ступенів;

страждають на сильний кашель;

мають кровотечі, в тому числі із носа;

мають знижений рівень свідомості.

3.1.2.Процедура індукції мокротиння

Індукція мокротиння виконується медичним працівником, навченим цій процедурі, й проводиться після 3-годинного голодування пацієнта. Результати загального спостереження за пацієнтом та аускультація грудної клітки мають бути задокументовані. Протягом усієї процедури необхідно контролювати сатурацію і частоту пульсу. Процедуру необхідно припинити у разі падіння сатурації нижче 90% та пульсу понад 180/хв або нижче ніж 100/хв.

Пацієнту та/або його законному представнику необхідно надати повну інформацію про процедуру в доступній для сприйняття і розуміння формі. Пацієнту та/або його законному представнику потрібно надати можливість поставити запитання щодо процедури та надати відповіді на них.

Перед початком процедури пацієнту необхідно ввести бронхорозширювальний засіб (наприклад, сальбутамол 200 г через дозувальний інгалятор із прикріпленим спейсером) для запобігання бронхоконстрикції та зачекати 15 хвилин, перш ніж починати розпилення.

Заповнитити склянку камери для препаратів небулайзера 10 мл 5% розчину натрію хлориду. Виконати введення через небулайзер гіпертонічного розчину (5% NaCl) протягом 15 хвилин або доти, доки резервуар не стане порожнім.

Для дорослих та дітей старше 5 років і підлітків, здатних відкашлювати: необхідно заохочувати пацієнта відкашлювати мокротиння у контейнер для мокротиння, пацієнт повинен продовжувати відкашлювати, доки не припиниться виділення мокротиння. Розпилення небулайзером можна повторити, якщо отримано неналежний зразок (менше 1 мл або рідкий зразок, що вказує на слину).

Якщо пацієнт не кашляє після застосування небулайзера, йому слід запропонувати зробити глибокий вдих або пострибати чи побігати на місці, якщо стан клінічний стабільний і пацієнт може це робити. Перкусію грудної клітки проводять по передній та задній стінках грудної клітки. Необхідно заохочувати пацієнта відхаркувати, як зазначено вище. Якщо зібрано менш ніж 1-2 мл мокротиння, повторити розпилення ще з 5 мл 5% хлориду натрію, доки не буде зібрано не менш ніж 2 мл мокротиння, враховуючи інтервал не менше ніж 30 хвилин між закінченням одного розпилення та початок наступного.

За одну процедуру рекомендується проводити не більше трьох послідовних розпилень.

Після завершення процедури необхідно щільно закрити контейнер із зразком.

Слід переконатися, що пацієнт вдягнув хірургічну маску перед тим, як залишити кімнату для індукції мокротиння.

Для дітей молодшого віку (до 5 років), які не можуть відкашлювати, надати перевагу носоглотковій аспірації за допомогою стерильного екстрактора слизу або назогастрального катетера (див. порядок проведення процедури носоглоткової аспірації).

3.2. Збір шлункового аспірату

Шлункова аспірація використовуються для збирання зразків для діагностичних тестів у дітей молодшого віку, коли неможливо отримати спонтанно відкашлюване або індуковане мокротиння або індукувати його за допомогою гіпертонічного розчину. Ця процедура найбільше підходить для дітей молодшого віку, які перебувають у лікарні. Шлунковий аспірат збирають у дітей молодшого віку із ймовірним ТБ легень. Під час сну мукоциліарна система легень викидає слиз у горло. Слиз проковтується і залишається у шлунку до його спорожнення. Тому, зразки з найвищим бактеріологічним виходом отримують насамперед вранці.

3.2.1.Процедура шлункової аспірації протипоказана особам, які:

вживали їжу за 4 години до процедури (для немовлят – 3 години);

мають низький рівень тромбоцитів або схильність до кровотечі;

мають обструктивні ураження носоглотки.

3.2.2.Процедура шлункової аспірації.

Процедура шлункової аспірації виконується спеціально навченим медичним працівником. Пацієнту та/або його законному представнику необхідно надати повну інформацію про процедуру в доступній для сприйняття і розуміння формі, в тому числі необхідно роз’яснити вимогу щодо нічного голодування не менш як за 4 години до ранкової шлункової аспірації. Пацієнту та/або його законному представнику потрібно надати можливість поставити запитання щодо процедури та надати відповіді на них. Процедуру бажано проводити вранці відразу після пробудження. Її також можна проводити вдень, якщо дитина перед не вживала їжу не менш ніж 4 години до процедури.

Перед початком процедури слід підготувати обладнання, продезінфікувати всі робочі поверхні, включно з ліжком, накинути на ліжко хірургічну плівку та підготувати простирадло, щоб захистити дитину, й іншу тканину, щоб накрити дитину, залишивши її голову відкритою.

Необхідно покласти дитину на спину або на бік. Додатково: закапатипо 2 краплі оксиметазоліну в кожну ніздрю, щоб спричинити звуження судин і запобігти носовій кровотечі. Наступним кроком необхідно зробити замір відстані назогастрального зонда між носом дитини та шлунком, щоб оцінити, наскільки глибоко необхідно ввести зонд, щоб досягти шлунка. На зовнішню частину назогастрального зонда слід нанести гель для місцевої анестезії, не закриваючи отвори. Для введення назогастрального зонда з носа в шлунок, обличчя дитини слід розмістити в положенні «нюхає повітря» (на спині зі закинутою головою). До назогастрального зонда слід приєднати шприц (10 мл у разі використання трубки Левіна або 20 мл у разі використання трубки Райлса) та провести аспірацію вмісту шлунка за допомогою шприца, прикріпленого до назогастрального зонда.

Перевірка правильності положення зонда здійснюється шляхом перевірки вмісту шлунка лакмусовим папірцем: синя лакмусова смужка стає червоною у відповідь на кислий вміст шлунка (це також можна перевірити, накачавши 3-5 мл повітря зі шприца в шлунок та вислухавши його стетоскопом над шлунком).

Аспірацію вмісту шлунка слід робити обережно та рівномірно; під час цього дитина повинна бути в кожному з трьох положень: голова посередині, ліворуч на боці та праворуч на боці. Після зміни положення зачекайте декілька секунд перед аспірацією. Якщо рідина не аспірується, слід просунути зонд на 1-2 см глибше або витягнути його на 1-2 см, а потім виконати аспірацію. В ідеалі потрібно зібрати 5 мл, але для бактеріологічного дослідження достатньо будь-якого об'єму понад 1 мл.

Якщо аспіровано менше 1 мл, може бути виконано промивання шлунка:

необхідно ввести 10 мл стерильної води або фізіологічного розчину, що не містить консервантів, у назогастральний зонд, залишити на 3 хвилини, а потім аспірувати, доки не буде отримано щонайменше 5-10 мл аспірата.

Якщо рідина не аспірується, можна ввести додаткові 10 мл стерильної води та повторити аспірацію. Якщо не виходить, повторити це до трьох разів.

Повний об'єм шлункового соку необхідно перенести зі шприца в стерильний контейнер (пробірку Фалькон).Титрування 4% розчину бікарбонату натрію виконується за допомогою піпетки або шприца та рН-смужок з додаванням до зразка аліквоти по 0,3 мл до досягнення рН 6-7 (це нейтралізує кислий вміст шлунка та запобігає руйнуванню мікобактерій) Слід перевіряти рН після кожного додавання бікарбонату за допомогою лакмусового папірця.

3.2.3.Після процедури шлункової аспірації

слід очистити пробірку Фалькон спиртовими тампонами та зробити маркування зразка (тип і номер зразка, дата, час, час нейтралізації, об’єм доданого бікарбонату та загальний об’єм зразка);

оформити форми бланків на дослідження у лабораторії;

забезпечити якнайшвидше (протягом 4 годин) транспортування зразка до лабораторії з дотриманням вимог холодового ланцюга – для проведення дослідження;

Якщо період доставки зразків в лабораторію триватиме понад 4 години, необхідно забезпечити їх зберігання у холодильнику (за температури 4–8 °C).

Після завершення процедури слід рекомендувати батькам дитини або її законним представникам дати дитині її звичайну їжу.

3.3. Носоглоткова аспірація

3.3.1.Процедура носоглоткової аспірації протипоказана особам, які:

вживали їжу за 2 години перед процедурою;

мають низький рівень тромбоцитів або схильність до кровотечі;

мають обструктивні ураження носоглотки

​

3.3.2.Процедура носоглоткової аспірації

Процедура виконується спеціально навченим медичним працівником. Пацієнту та/або його законному представнику необхідно надати повну інформацію про процедуру в доступній для сприйняття і розуміння формі, в тому числі необхідно роз’яснити вимогу щодо нічного голодування не менш як за 4 години до ранкової шлункової аспірації. Пацієнту та/або його законному представнику потрібно надати можливість поставити запитання щодо процедури та надати відповіді на них.

Слід помістити дитину в лежаче положення на спині або боці або сидячи на колінах особи, яка здійснює догляд за дитиною. Щоб уникнути травмування дитини молодшого віку під час руху, потрібно загорнути дитину в простирадло, а помічника попросити притримувати голову дитини протягом усієї процедури.

Необхідно очистити ніс дитини сольовими краплями та ватою. Дитину старшого віку слід попросити очистити ніс за допомогою серветки. Якщо носовий слиз занадто густий, щоб його можна було видалити за допомогою описаних вище заходів, його можна відсмоктати. Для аспірації потрібно використовувати м'який катетер відповідного розміру.

Для цього слід під'єднати екстрактор слизу (контейнер для мокротиння) до аспіратора та катетера. Не варто підключати екстрактор слизу безпосередньо до аспіратора.

У кожну ніздрю можна закапати по одній краплі оксиметазоліну для запобігання носовій кровотечі та закапати в кожну ніздрю дві краплі стерильного фізіологічного розчину.

Виміряйте відстань від ніздрі до зовнішнього отвору вуха, щоб знайти довжину катетера, що використовується для аспірації зразка назогастрального аспірату. Оберіть розмір катетера та регулюйте тиск залежно від віку дитини:

​

Не застосовуючи аспірацію, необхідно ввести трубку через ніздрю дитини вздовж задньої стінки глотки до досягнення зазначеної довжини. Якщо дитина не має зубів, трубку можна ввести через рот.

Слід діяти обережно, щоб не завдати травми. Зазвичай трубка спричиняє у дитини кашель і виділене мокротиння потім можна аспірувати.

Відсмоктування активується лише тоді, коли кінчик катетера знаходиться у задній частині носоглотки.

Виділення з дихальних шляхів слід збирати обертальними рухами, повільно витягаючи трубку. Не просувайте трубку вперед під час аспірації, оскільки це збільшує ризик місцевої травми.

Катетер повинен залишатися в носоглотці впродовж якомога меншого часу, не довше ніж 10 секунд.

За процедуру треба отримати 2-5 мл виділень. Якщо цей об'єм не досягається під час першої аспірації, процедуру потрібно повторити з промиванням носоглотки, вводячи 5 мл фізіологічного розчину в ту чи іншу ніздрю.

Процедуру не можна повторювати понад три рази.

Слід негайно припинити процедуру, якщо у пацієнта виникає респіраторний дистрес або рясне потовиділення, нудота, блювання, переднепритомний стан, запаморочення або втрата свідомості.

3.3.3.Після процедури носоглоткової аспірації:

 необхідно забезпечити спостереження за дитиною протягом декількох хвилин;

слід поінформувати батьків або інших законних представників дитини, що кашель може посилитися протягом 24 годин після процедури;

весь об'єм зразка має бути перенесений у стерильний контейнер (пробірку Фалькон);

слід очистити пробірку Фалькон спиртовими тампонами та зробити маркування зразка (тип і номер зразка, дату, час та загальний об'єм зразка);

оформити відповідні бланки встановлених форм на дослідження у лабораторії;

забезпечити якнайшвидше (протягом 4 годин) транспортування зразка до лабораторії з дотриманням вимог холодового ланцюга – для проведення дослідження.

3.4. Збір калу

Діти із захворюванням на легеневий ТБ, проковтують мокротиння, що містить M.tuberculosis, котрі походять з легень і потім проходять через травний тракт, де їх можна виявити у зразках калу. Таким чином, кал як тип респіраторного зразка рекомендований для діагностики легеневого ТБ в дітей з використанням тесту Xpert MTB/RIF®(Ultra).

Аналіз калу може бути більш прийнятним і здійсненним за певних умов, оскільки він менш інвазивний, ніж шлункова або носоглоткова аспірація.

3.4.1. Процедура забору калу

Збір матеріалу може відбуватися в ЗОЗ (бажано) або по місцю проживання дитини. У разі збору матеріалу поза ЗОЗ, медичний працівник має проінструктувати пацієнта або законного представника дитини, як збирати зразок калу.

Збір зразка калу здійснюється під час першого щоденного випорожнення кишківника (бажано). Якщо можливо, спочатку дитина має спорожнити сечовий міхур, щоб уникнути змішування сечі зі зразком калу.

На те місце, куди падатиме кал слід покласти чисту поліетиленову плівку щоб забезпечити збирання чистого зразка. Слід уникати забруднення поліетиленової плівки ґрунтом і мийним або дезінфекційним засобом з унітаза.

Якщо необхідно зібрати зразок калу дитини, яка носить підгузок, то слід зібрати кал безпосередньо з підгузка якнайшвидше після дефекації, або покладстиполіетиленову плівку в підгузок, щоб уникнути (тривалого) контакту калу з поверхнею підгузка (до складу матеріалу, якого виготовлені підгузки, можуть входити речовини, що інгібують аналіз).

Контейнер для забору калу повинен бути з широкою шийкою, щоб полегшити додавання калу, та має вміщати не менш ніж 3-5 г калу. Для заповнення контейнера зразком калу можна використовувати, наприклад, ложку, що постачається з деякими типами контейнерів, чистий поліетиленовий пакет, чистий шматок картону або чисту ложку. Не слід заповнювати контейнер до країв. Для аналізу потрібна лише невелика кількість калу (3-5 г достатньо як для початкового аналізу, так і для повторного аналізу, якщо перший аналіз буде невдалим).

Щільно закритий контейнер необхідно помістити у поліетиленовий пакет (бажано в поліетиленовий пакет зі струнним замком) з абсорбівним матеріалом, щоб цей матеріал міг поглинути будь-які речовини, які можуть витекти з контейнера.

Щойно зразок калу буде зібраний, пластиковий пакет із контейнером для калу слід зберігати в чистому прохолодному місці (наприклад, у холодильнику, якщо це можливо), уникаючи впливу прямих сонячних променів. Не варто заморожувати зразок.

Пластиковий пакет із контейнером для калу має бути доставлений до ЗОЗ, бажано в той самий день, коли він був зібраний.

3.4.2. Зберігання та транспортування зразка калу

Для транспортування та зберігання зразків калу застосовуються ті самі умови, що й для транспортування та зберігання зразків мокротиння для тестування Xpert MTB/RIF®(Ultra):

зразки калу можуть зберігатися від часу збору до початку тестування - до 3 днів за кімнатної температури, але не вище 35 °C, а потім не довше ніж 7 днів за температури 2–8 °C; контейнери зі зразками калу повинні зберігатися за температури 2-8 °C під час транспортування в лабораторію.

Оптимальна умова зберігання зразків - в холодильнику за температури 2-8 °C.

​

Після доставки в лабораторію підготовку зразків та тестування треба розпочати якнайшвидше.

7. Первинне лабораторне обстеження пацієнтів (дорослих, підлітків та дітей) з симптомами ТБ здійснюється відповідно до діагностичного алгоритму 1, представленого у додатку 13 до Стандартів, з метою виявлення комплексу M. tuberculosis та визначення маркерів стійкості до рифампіцину (Rif) до проведення інших мікробіологічних досліджень (мікроскопія, посів, фТМЧ).

Діагностичний алгоритм 1 «Первинне лабораторне обстеження пацієнтів (дорослих та дітей) з ймовірним ТБ» призначений для надавачів послуг первинної та/або спеціалізованої медичної допомоги.

Додаток 13 до Стандартів медичної допомоги «Туберкульоз» (пункт 7 Стандарту ІІІ)

​

Діагностичний алгоритм 1 «Первинне лабораторне обстеження пацієнтів (дорослих та дітей) з ймовірним ТБ¹»

Примітки до діагностичного алгоритму 1 (далі – алгоритм)

(1). Підлягають обстеженню на ТБ діти та дорослі з ознаками або симптомами, що можуть свідчити про ТБ, або з результатами радіологічного обстеження органів грудної клітини з відхиленнями, що вказують на ТБ. Цей алгоритм може також використовуватися для діагностики позалегеневого ТБ з використанням спинномозкової рідини, біоптата лімфатичного вузла та інших зразків тканини.

(2). Зразок №1 збирається на місці при зверненні пацієнта і повинен бути швидко досліджений методом Xpert MTB / Rif ®(Ultra).

Зразок №2 - переважно ранкове мокротиння, повинен бути використаний для додаткового тестування, описаного в цьому алгоритмі: посів, Xpert MTB/XDR або GenoType MTBDR plus/sl. Для осіб, обстежуваних на легеневий ТБ, обстеження мокротиння є пріоритетним. Зразки тканинної біопсії важко або неможливо отримати повторно, і тому вони повинні бути досліджені за допомогою якомога більшої кількісті методів: Xpert MTB / Rif ®(Ultra), посів.

(3). Виявлений MTB (не сліди) включає в себе високий, середній, низький або дуже низький рівні навантаження виявленої ДНК MБТ. Ці категорії застосовуються до вихідного тесту Xpert MTB/RIF® і тесту Xpert Ultra. У разі отримання будь-якого позитивного результату Xpert MTB / Rif® (Ultra), провести мікроскопію мазка.

(4). Інтерпретація і подальше тестування для результатів «MTB виявлений/рифампіцин невизначений» відрізняються для тесту Xpert Ultrа. Невизначені результати зазвичай пов'язані з дуже низькою кількістю бактерій в зразку. В інших випадках – слід очікувати результати досліджень від зразка №2 для підтвердження або виключення стійкості до RIF методами фТМЧ і гТМЧ.

​

(5). Результат «Виявлений МТБ сліди» застосовується лише до тесту Xpert Ultra.

(6). Подальші обстеження на ТБ можуть включати повторну рентгенографію грудної клітини після лікування антимікробними препаратами широкого спектру дії, додаткове клінічне обстеження відповідно вимог Стандарту ІІІ, повторне тестування Xpert MTB / Rif® Ultra або посів.

(7). У дітей з ознаками і симптомами легеневого ТБ можна розглянути можливість повторного аналізу нового зразка за допомогою тесту Xpert MTB/ RIF®(Ultra) після первинного негативного результату тесту Xpert MTB/ RIF®(Ultra), якщо клініцист має високий рівень підозри на ТБ у дитини. При використанні Xpert MTB/Rif, крім мокротиння, можуть використовуватися зразки шлункового соку, аспірату з носоглотки. Інтерпретувати результат повторного тесту потрібно відповідно до цього алгоритму. Результат другого тесту буде використовуватись для прийняття клінічних рішень.

(8). Пацієнтів слід лікувати за схемою ЧТБ із використанням АМБП першого ряду відповідно вимог Стандарту ІV, якщо тільки у пацієнта немає високого ризику МЛС-ТБ. Необхідно корегувати режим лікування в разі виявлення монорезистентності до ізоніазиду - див. Алгоритм 2 (додаток 15 до Стандартів) для зразка №2.

(9). Пацієнтам слід негайно почати курс лікування МЛС-ТБ відповідно до вимог Стандарту IV. При наявності тесту Xpert XDR - провести тестування з того ж зразка (Зразок №1). Дотримуйтесь Алгоритму 2 (додаток 15 до Стандартів) для зразка №2. Для оцінки резистентності до АМБП доступні фенотипові (посів і ТМЧ) і молекулярні (GenoType MTBDR plus/sl , Xpert XDR ) методи. Швидкі молекулярно-генетичні методи є кращими.

​

(10). Повторіть тест Xpert MTB / Rif® Ultra зі свіжим зразком, бажано з ранкової порції мокротиння. Інтерпретувати результат повторного тесту необхідно, як показано в цьому алгоритмі. Використовуйте результат другого тесту для прийняття клінічних рішень.

(11). Оцініть пацієнта на наявність легеневого або позалегеневого ТБ, ВІЛ, віку і можливого анамнезу лікування ТБ за останні 5 років і більше.

(12). ЛЖВ включають людей, які є ВІЛ-позитивними або чий ВІЛ-статус невідомий, але які мають серйозні клінічні симптоми ВІЛ-інфекції в умовах високої поширеності ВІЛ або серед членів групи ризику щодо ВІЛ. Для всіх людей з невідомим ВІЛ-статусом тестування на ВІЛ повинно проводитися відповідно до критерію 1 Стандарту IV.

​

(13). У пацієнтів з попереднім анамнезом ТБ протягом останніх 5 років або якщо лікування ТБ було завершено менше 5 років тому, результати Xpert MTB/Rif® Ultra «виявлені сліди» можуть бути позитивними не тому, що є активний процес ТБ, але через наявність нежиттєздатних бактерій. Повторне тестування Xpert MTB / RIF® (Ultra) не рекомендується. В такому випадку посів і ТМЧ можуть бути більш корисні для виявлення ТБ та лікарської стійкості - див. Алгоритм 2 (додаток 15 до Стандартів) для зразка №2. Клінічні рішення повинні бути прийняті на основі всієї доступної інформації і клінічних висновків.

8. Обстеження осіб (дорослих, підлітків та дітей) з МБТ(+) за результатами первинного лабораторного обстеження методом Xpert MTB/RIF®(Ultra) з метою виявлення МБТ та визначення гТМЧ та/або фТМЧ до АМБП першого та другого ряду здійснюється відповідно до діагностичного алгоритму 2, представленого у додатку 14 до Стандартів.

Діагностичний алгоритм 2 «Дослідження другого зразка біологічного матеріалу» призначений для надавачів послуг, що надають спеціалізовану медичну допомогу, а саме: ЗОЗ, що визначені Радою міністрів Автономної Республіки Крим, обласною, Київською та Севастопольською міськими держадміністраціями як такі, що виконують функцію головного ЗОЗ із організації і надання медичної і медикаментозної допомоги населенню з питань лікування ТБ на території відповідного регіону.

Додаток 14 до Стандартів медичної допомоги «Туберкульоз» (пункт 8 Стандарту ІІІ)

Діагностичний алгоритм 2 «Дослідження другого зразка біологічного матеріалу»

Примітки до діагностичного алгоритму 2 (далі – алгоритм)

 (1). Посів в одну пробірку MGIT і в іншу одну пробірку Левенштейна-Йенсена після деконтамінації мокротиння методом Nalc-NaOH c одночасним контрольним мазком з осаду і забарвленням по Цилю-Нільсену. Проведення Xpert MTB/XDR або GenoType MTBDR з осаду мокротиння.

​

(2). Див результат тесту Xpert MTB/ Rif (Ultra), отриманого за результатом зразка №1.

(3). У зразків з негативним результатом мазка очікується більш висока ймовірність невизначеного результату. В такому випадку необхідно повторити тест з позитивної культури. Проведення тесту GenoType MTBDRplus для препаратів 1 ряду важливо як для випадків з невиявленою RIF-стійкістю, так і для випадків, де RIF-стійкість виявлена. У першому випадку це важливо для виявлення можливої гетерорезістентності до рифампіцину і виявлення низьких рівнів резистентності до ізоніазиду за наявності мутацій в генах inhA і katG. У другому випадку це важливо для виявлення можливої стійкості до ізоніазиду і етіонаміду за наявності мутацій в генах inhA і katG. Рекомендовано отримати результат молекулярного тесту Xpert MTB/XDR або GenoType MTBDRsl до фторхінолонів і амікацину для швидкої оцінки можливості ініціації короткого режиму лікування МЛС-ТБ, проте очікування результату не повинно затримувати початок лікування.

(4). Для пацієнтів з результатом «MTB виявлено RIF-стійкість не визначено».

(5). Для пацієнтів з результатом «MTB виявлено RIF-стійкість виявлено» провести ТМЧ для АМБП першого ряду і АМБП другого ряду групи A (Lfx, Mfx, Bdq, Lzd) і B (Cfz).

(6). Призначення лікування відповідно до Стандарту ІV.

(7). Провести ТМЧ до препаратів АМБП другого ряду групи С (Dlm, Et, Z, Am, Pto / Eto) або до будь-яких інших доступних АМБП.

(8). При повторному результаті Xpert MTB/ Rif (Ultra) «Rif не визначено» зробити молекулярно-генетичне (Xpert MTB/XDR або GenoType MTBDRsl) ТМЧ до АМБП другого ряду.

9. Для тестування на ЛТБІ застосовується ТШП або ТВГІ. Вибір конкретного тесту залежить від його наявності та доступності. Незалежно від віку ані ТШП, ані ТВГІ не використовуються для діагностики активної форми ТБ або диференційної діагностики ЛТБІ і захворювання на ТБ.

Діагноз ЛТБІ встановлюється за такими критеріями:

1). відсутність будь-яких клінічних та рентгенологічних симптомів та

ознак ТБ;

2). позитивний результат ТШП або ТВГІ.

Алгоритм діагностики ЛТБІ у осіб з груп підвищеного ризику розвиткуТБ представлений у додатку 15 до Стандартів.

Будь-який позитивний результат ТШП або ТВГІ повинен інтерпретується в контексті загального ризику розвитку ТБ для прийняття рішення про початок лікування ЛТБІ.

Додаток 15 до Стандартів медичної допомоги «Туберкульоз» (пункт 9 Стандарту ІІІ)

Алгоритм тестування ЛТБІ у осіб з груп підвищеного ризику розвитку ТБ

Примітки до алгоритму тестування ЛТБІ у осіб з груп підвищеного ризику розвитку ТБ

(1). Поточний кашель або лихоманка, або наявність в анамнезі осередкового/близького контакту із хворим на ТБ, або втрата ваги на > 5 % з моменту останнього відвідування ЗОЗ, припинення росту дитини або співвідношення вага/вік < -2 Z-бали.

Безсимптомним ВІЛ-позитивним немовлятам ПЛ ТБІ призначають лише за наявності осередкового/близького контакту з особою із захворюванням на ТБ.

ЛЖВ з позитивною ТШП (в алгоритмі абревіатура ШТТ – шкірний туберкуліновий тест) або ТВГІ можуть отримувати найбільшу користь від профілактичного лікування, проте таке тестування не є обов’язковою вимогою до призначення ПЛ ТБІ.

Рентгенографія органів грудної клітки може використовуватись для ЛЖВ, які отримують АРТ для виключення активного ТБ.

(2). Кашель, лихоманка або нічна пітливість, кровохаркання, втрата ваги, біль у грудях, задишка або стомлюваність. У дітей віком до 5 років також симптомом ТБ може бути зниження апетиту, затримка росту чи погана прибавка ваги, зниження активності або грайливості.

​

(3). Особи, яким планується лікування інгібіторами ФНП-ɑ, діаліз, трансплантація органів або кісткового мозку, та пацієнти з силікозом. У людей цієї категорії необхідно виключити активне захворювання на ТБ у разі наявності відповідних симптомів чи ознак, що можуть свідчити про ТБ.

(4). Наприклад, наявність відносних протипоказань до ПЛ ТБІ (гострий або хронічний гепатит, периферична нейропатія (якщо застосовується ізоніазид), регулярне зловживання алкоголем); вагітність або наявність ТБ в анамнезі не є протипоказаннями до призначення ПЛ ТБІ.

(5). Режим ПЛ ТБІ призначається виходячи з віку, штаму (чутливого до АМБП чи стійкого), ризику токсичності, доступності та з урахуваням вибору пацієнта.

(6). Рентгенологічне обстеження, може бути проведено раніше, як частина алгоритму систематичного скринінгу на ТБ (додатки 10-11 до Стандартів) з метою виключення активного ТБ.

10. У дорослих з негативними результатами всіх мікробіологіч-них методів діагностики діагноз ТБ потребує прискіпливого збору анамнезу, інформації щодо контактних осіб та ступеню контакту, а також додаткового обстеження для верифікації діагнозу та виключення іншого захворювання та встановлюється за одним або декількома наступними критеріями:

1. результати візуалізації уражень легень або інших органів та тканин, що відповідають рентгенологічним ознакам ТБ при відсутності відповіді на терапію антибактеріальних препаратів широкого спектру дії (за винятком аміноглікозидів і фторхінолонів у разі можливості призначення альтернативної схеми лікування) за результатами повторного клінічного обстеження;

2. результат гістологічного дослідження біологічного зразка, отриманого в результаті біопсії або оперативного втручання, патогномонічний для ТБ.

3. узагальнений аналіз клініко-епідеміологічних даних, зокрема, факторів ризику і контакту з особою із захворюванням на ТБ, що свідчать про ймовірне захворювання на ТБ; результати тестування на ВІЛ.

11. Критерії встановлення діагнозу ТБ у дітей та підлітків з негативними результатами всіх мікробіологічних методів діагностики регламентовано критерієм 10 Стандарту VI.

12. ЛЖВ та пацієнтам з імунодефіцитними станами слід прискорити діагностичний процес і, якщо клінічні дані категорично свідчать про ТБ, негайно скерувати таких пацієнтів до лікаря-фтизіатра для вирішення питання щодо призначення курсу АМБТ.

Для діагностики ТБ у дорослих та дітей, які живуть з ВІЛ-інфекцією, рекомендовано використовувати дослідження сечі за методом LF-LAM відповідно до рекомендацій Клінічної настанови, заснованої на доказах «Туберкульоз».

13. Виявлення МБТ та визначення гТМЧ та/або фТМЧ МБТ серед пацієнтів з ВІЛ-інфекцією здійснюється відповідно до діагностичного алгоритму 3 «Діагностика ТБ серед ЛЖВ», наведеному у додатку 16 до Стандартів.

14. Для забезпечення якісної діагностики як легеневого, так і позалегеневого ТБ поєднуються клінічні і лабораторні методи. Застосовуються за необхідності індукція мокротиння, фібробронхоскопія з бронхоальвеолярним лаважем або інші ендоскопічні дослідження з отриманням змивів, біопсії або аспірації тонкою голкою (браш-біопсія). Для гістологічного дослідження лімфатичних вузлів здійснюється ексцизійна біопсія (вузол видаляється повністю).

Зразки отримують за необхідності під контролем доступних методів візуалізації: рентгенологічні методи, ультразвукове дослідження, комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія, позитронно-емісійна томографія, комп’ютерна томографія, за потреби застосовують інші необхідні обстеження відповідно до клінічних настанов, заснованих на доказах, для діагностики уражень окремих локалізацій.

Для кожного зразка біологічного матеріалу пацієнтів з ознаками, що свідчать про легеневий та/або позалегеневий ТБ, включно зі зразками, отриманими під час хірургічного втручання або інших інвазивних процедур, з метою підтвердження діагнозу ТБ проводять увесь спектр мікробіологічних (фенотипових та молекулярно-генетичних) досліджень та гістологічне дослідження.

Біологічний зразок зберігають у фізіологічному розчині для мікробіологічних та молекулярно-біологічних досліджень та у формаліні для гістопатологічних досліджень.

15. Діагноз ТБ або наявність ЛТБІ на підставі епідеміологічних, клінічних, лабораторних та інших даних встановлює:

лікар-фтизіатр – бактеріологічно/гістологічно підтверджені випадки лікарсько-чутливого ТБ та ЛС-ТБ, випадки ЛТБІ;

лікарський консиліум на базі відповідного ЗОЗ, що визначений Радою міністрів Автономної Республіки Крим, обласною, Київською та Севастопольською міськими держадміністраціями як такий, що виконує функцію головного ЗОЗ із організації і надання медичної допомоги населенню з питань лікування ТБ на території відповідного регіону – складні для діагностики випадки легеневого/позалегеневого ТБ без бактеріовиділення та узгодження призначення схем АМБТ для випадків ЛС-ТБ, в тому числі у разі виникнення обставин, що потребують корекції лікування (розвиток побічних реакцій/небажаних явищ, клініко-рентгенологічне прогресування процесу або інші ознаки невдачі лікування, додаткові дані щодо резистентності до АМБП тощо).

Бажані критерії якості.

1. Забезпечити направлення культур M. tuberculosis, що потребують додаткової верифікації отриманих ТМЧ до АМБП другого ряду, до референс-лабораторїї з мікробіологічної діагностики ТБ Міністерства охорони здоров’я України для генотипування.

Стандарт ІV. Лікування ТБ, в тому числі із лікарською стійкістю Положення Стандарту.

Лікування ТБ здійснюється за людино-орієнтованим підходом з урахуванням індивідуальних особливостей, протипоказань та за результатами визначення чутливості МБТ до лікарських засобів.

Загальна мета лікування ТБ полягає у досягненні одужання без рецидивів для всіх пацієнтів, припиненні передачі M. tuberculosis та запобіганні набуття (або розширення) додаткової медикаментозної резистентності. З метою запобігання поширенню інфекції лікування ТБ призначається якомога скоріше.

Перед початком лікування обов’язково визначається чутливістьM. tuberculosis до АМБП, що застосовуються для лікування.

Усі послуги з лікування надаються відповідно до принципів, рекомендованих ВООЗ, включно з людино-орієнтованою медичною допомогою та підтримкою, інформованою згодою, принципів належної клінічної практики та регулярним моніторингом пацієнтів щодо ефективності та безпеки схеми лікування.

З метою підвищення ефективності лікування та запобігання розвитку й поширенню резистентності необхідне впровадження заходів щодо формування прихильності пацієнтів до лікування, а також навчання пацієнтів, осіб, які здійснюють догляд за пацієнтом заходам інфекційного контролю.

Інтегрована людино-орієнтована допомога спрямована на забезпечення всім пацієнтам з ТБ доступу до високоякісних медичних послуг відповідно до їхніх потреб, індивідуальних вподобань та цінностей та заохоченням до активної ролі самих пацієнтів й їх сімей у прийнятті рішень щодо процесу лікування.

Переважною є децентралізована модель лікування ТБ в амбулаторних умовах. Підтримка лікування надається в контексті пацієнт-орієнтованої медичної допомоги, ґрунтується на потребах, прийнятності та перевагах окремого пацієнта та охоплює аспекти підтримки, мотивації та розуміння пацієнта без примусу.

Обґрунтування.

З огляду на широкий спектр доступних АМБП і схем лікування, отримання результатів ТМЧ є вирішальним для обрання відповідної лікувальної тактики. Впровадження рекомендованих ВООЗ інноваційних молекулярно-генетичних методів діагностики ТБ, що також дозволяють отримати результати ТМЧ до рифампіцину (R), ізоніазиду (Н) та фторхінолонів, надає можливість швидко підтвердити діагноз і вчасно призначити ефективне лікування.

Надання людино-орієнтованої медичної допомоги та соціальної підтримки має важливе значення під час лікування ТБ і має на меті захист прав людини, підтримку етичних цінностей, зменшення соціальних та економічних витрат пацієнтів та їх сімей. Людино-орієнтована медична допомога й соціальна підтримка також сприяють поліпшенню результатів лікування та підвищують якість життя пацієнтів.

​

Етичні цінності, рекомендовані для дотримання під час організації лікування ТБ, охоплюють справедливість, загальне благо, солідарність, взаємність, принцип користі та шкоди, довіру й прозорість, обов’язок доглядати, доцільність, ефективність, приватність та конфіденційність.

Забезпечення прихильності до АМБТ — один з важливих викликів для досягнення успішних результатів лікування, особливо для пацієнтів з ЛС-ТБ. Це обумовлено великою кількістю таблеток, частими й серйозними побічними реакціями на АМБП та соціальними й фінансовими витратами пацієнтів, пов’язаними з лікуванням захворювання.

Існують серйозні наслідки для громадського здоров’я у випадках неефективного лікування ТБ, особливо його лікарсько-стійких форм, тому важливо, щоб всі пацієнти з ТБ отримували необхідну підтримку відповідно до індивідуальних потреб.

​

​

ОБОВ’ЯЗКОВІ КРИТЕРІЇ ЯКОСТІ.

1. Лікуючий лікар, який здійснює лікування людини, яка хворіє на ТБ, бере на себе важливу професійну відповідальність за громадське здоров'я щодо запобігання передачі інфекції та розвитку стійкості до лікарських засобів. Враховуючи це лікар повинен:

1). якомога раніше призначити відповідний режим лікування, керуючись результатами мікробіологічних досліджень, даними анамнезу попереднього використання АМБП, та у разі виділення культури МБТ - із обов’язковим визначенням ТМЧ до АМБП за молекулярно-генетичними та фенотиповими методами дослідження зразка, отриманого до початку лікування. Якщо пацієнт мав результати ТМЧ МБТ попередніх курсів АМБТ, для призначення адекватного лікування потрібно повторювати ТМЧ МБТ свіжої виділеної культури до початку лікування (не більше ніж 3-місячної давності);

2). брати участь у відстеженні та обстеженні контактів відповідно до Порядку епідеміологічного нагляду за ТБ;

3).оцінювати та сприяти прихильності пацієнта до лікування, використовуючи людино-орієнтований підхід у співпраці, за згодою пацієнта, з членами сім’ї, представниками громад, спільнот, НУО, соціальних служб;

4). здійснювати/організовувати контрольоване лікування;

5).проводити активний моніторинг, профілактику та лікування побічних реакцій, що виникають під час прийому АМБП;

6). забезпечувати виявлення, діагностику та лікування супутніх захворювань із залученням інших спеціалістів або направлення пацієнта для отримання відповідних медичних послуг;

7). впроваджувати заходи інфекційного контролю;

8). контролювати проміжні та остаточні результати лікування.

1. Для кожного пацієнта розробляється орієнтований на людину підхід до лікування, який базується на його потребах та взаємоповазі між пацієнтом та лікарем:

1).проводяться просвітницькі заходи та консультування щодо хвороби й формування прихильності до лікування для пацієнтів, які проходять курс лікування ТБ/ЛС-ТБ, – з моменту встановлення діагнозу і протягом усього курсу лікування. Просвітницькі заходи та консультування повинні надаватись на доступній пацієнту мові та у формі, в якій пацієнт може сприйняти інформацію, враховувати вікові, гендерні та культурні особливості;

2). здійснюється комплекс втручань з формування прихильності до лікування пацієнтів, які проходять курс лікування ТБ/ЛС-ТБ, разом з вибором способу прийому лікарських засобів, зокрема пропонується один або декілька з наступних заходів щодо формування та сприяння прихильності до лікування (комплементарні та не взаємовиключні) пацієнтам, які проходять курс лікування ТБ/ЛС-ТБ, або надавачам медичних послуг:

контроль за прийомом лікарських засобів, у тому числі із застосуванням цифрових технологій (наприклад, смс, телефонні дзвінки, відео-дзвінки, самостійний запис на відео процесу прийому препаратів пацієнтом тощо);

соціальна підтримка пацієнта, що включає комплементарні та не взаємовиключні послуги: інформаційну підтримку, психологічну (емоційну) підтримку, матеріальну підтримку (наприклад, нутритивна підтримка), забезпечення дружнього до пацієнта середовища спілкування тощо. Соціальна підтримка повинна бути доступною для пацієнтів незалежно від віку та забезпечуватись як на стаціонарному так і амбулаторному етапах лікування;

навчання персоналу з питань діагностики, лікування та профілактики ТБ, організації заходів інфекційного контролю тощо.

​

3). застосовується один з варіантів контролю за прийомом пацієнтом лікарських засобів:

підтримка лікування на рівні громади або за місцем проживання (має переваги над підтримкою лікування у ЗОЗ або лікуванням без нагляду);

підтримка лікування під наглядом надавачів медичних послуг, які пройшли відповідне навчання (має переваги над підтримкою лікування під наглядом членів сім’ї або лікуванням без нагляду);

підтримка лікування за допомогою відеозв’язку та/або інші цифрові технології (смс, телефонні дзвінки тощо) можуть використовуватись в якості інструментів контролю за прийомом лікарських засобів у разі доступності технологій відеозв’язку, якщо можливо належним чином організувати та забезпечити все необхідне для такого нагляду надавачами медичних послуг та пацієнтами. Перелік основних визначень та медичних послуг з підтримки лікування за допомогою відеозв’язку наведено у додатку 17 до Стандартів. Підтримка лікування за допомогою відеозв’язку та/або інші цифрові технології (смс, телефонні дзвінки тощо) не повинні замінювати спілкування віч-на-віч, коли це більш доречно.

4). вибір втручань щодо формування та сприяння прихильності до лікування здійснюється на основі індивідуальної оцінки потреб пацієнта, наявних ресурсів надавачів медичних послуг та з урахуванням доступних в територіальній громаді програм підтримки осіб з ТБ. Для кожного пацієнта обирається один або комбінація різних видів соціальної підтримки відповідно до індивідуальних потреб;

5).впроваджуються децентралізовані моделі лікування пацієнтів з ТБ/МЛС-ТБ: пацієнти з ТБ/МЛС-ТБ мають проходити лікування ПЕРЕВАЖНО АМБУЛАТОРНО, а не за моделями, що передбачають госпіталізацію.

ІІІ. Ризик резистентності МБТ до АМБП визначається на основі вивчення контактів пацієнта з можливим джерелом інфікування (вихідним або індексним випадком), у разі повторного курсу АМБТ - анамнезу попереднього лікування, даних щодо поширеності лікарської стійкості за результатами епідеміологічного нагляду у разі неможливості проведення ТМЧ до АМБП для окремих пацієнтів (наприклад, випадки ТБ без бактеріологічного підтвердження). Обов’язково потрібно вжити заходів для з’ясування ТМЧ МБТ індексного пацієнта.

Для зменшення ризику передачі інфекції іншим людям, лікуючий лікар проводить навчання та консультування людини, яка хворіє на ТБ та членів її сім’ї щодо виконання пацієнтом заходів інфекційного контролю як на стаціонарному так і амбулаторному етапах лікування. Контактним особам рекомендують пройти обстеження для активного виявлення можливого інфікування або захворювання на ТБ та навичкам самоспостереження стосовно симптомів, що можуть свідчити про ТБ. Спостереження і самоспостереження контактних осіб триває протягом двох років.

IV. Лікування ТБ/ЛС-ТБ необхідно починати якомога раніше із врахуванням результатів гТМЧ та/або фТМЧ, та/або гістологічного дослідження біологічного матеріалу пацієнта, проте очікування результату не повинно затримувати початок лікування.

У виняткових випадках ТБ без бактеріовиділення тактика ведення пацієнта визначається рішенням лікарського консиліуму (якщо виключені інші захворювання, що могли спричинити подібні до ТБ прояви захворювання та представлені результати відповідних обстежень та/або консультацій інших вузьких спеціалістів, детально зібрано анамнез та інформацію щодо контактів та оцінені результати тест-терапії антибактеріальними препаратами широкого спектру, якщо така призначалась).

V. Для дорослих пацієнтів з вперше діагностованим випадком ЧТБ легень незалежно від ВІЛ-статусу застосовують стандартизовану 6-місячну схему лікування з рифампіцином 2HRZE/4HR (а саме:

інтенсивна фаза складається з 2 місяців ізоніазиду (Н), рифампіцину (R), піразинаміду (Z) та етамбутолу (Е);

фаза продовження повинна складатися з ізоніазиду (H) та рифампіцину (R) протягом 4 місяців).

Для дорослих пацієнтів з вперше діагностованим випадком ЧТБ легень незалежно від ВІЛ-статусу застосовується стандартизована 4-місячна схема 2HPMfxZ/2HPMfx, а саме:

інтенсивна фаза складається з 2 місяців ізоніазиду (H), рифапентину (P), моксифлоксацину (Mfx) та піразиніаміду (Z); фаза

продовження включає ізоніазид (Н), рифапентину (Р) та моксифлоксацин (Mfx) протягом 2 місяців) за відповідності критеріям призначення (додаток 20).

Додаток 20 до Стандартів медичної допомоги «Туберкульоз»

(пункт 9 Стандарту ІV) Схеми лікування чутливого до АМБП позалегеневого ТБ за віковими категоріями та локалізацією ураження

​

¹ Стандартний код для схем лікування ТБ використовує абревіатуру для кожного препарату: ізоніазид (H), рифампіцин (R), піразинамід (Z), етамбтол (E) та етіонамід (Eto). Схема складається з двох фаз - інтенсивної та фази продовження (за винятком схеми 6HRZEt). Число перед кожним етапом є тривалість цього етапу в місяцях. Наприклад, 2HRZE складається з лікування ізоніазидом, рифампіцином, піразинамідом та етамбутолом протягом 2 місяців.

² Умови з високою поширеністю ВІЛ визначаються як поширеність ВІЛ 1% серед дорослих вагітних жінок або 5% серед людей із ТБ.

³ Охоплює всі форми позалегеневого ТБ, крім ТБ периферичних лімфатичних вузлів, ТБ менінгіту та кістково-суглобового ТБ.

⁴ Охоплює всі форми ТБ ЦНС.

Призначення режиму лікування ЧТБ легень у дітей та підлітків здійснюється у відповідності до критеріїв 13-16 Стандарту VI.

Для визначення схеми лікування ЧТБ легень у кожному конкретному випадку лікар оцінює клінічні критерії (тяжкість захворювання, лікування ТБ в анамнезі, результати гТМЧ до АМБП першого ряду, ВІЛ-статус, наявність супутніх захворювань, як-то печінкова або ниркова недостатність, неконтрольований цукровий діабет тощо), доступність конкретних АМБП, що входять до складу схеми.

Критерії призначення та схеми лікування ЧТБ легень за віковими категоріями та тяжкістю захворювання наведені у додатку 18 до Стандартів. Якщо після оцінки всіх критеріїв, пацієнту підходять декілька варіантів схем лікування, лікар враховує вибір пацієнта під час призначення режиму терапії.

Додаток 18 до Стандартів медичної допомоги «Туберкульоз» (пункт 5 Стандарту ІV) 

Критерії призначення схеми лікування ЧТБ легень

​

�

�

¹Тяжкий ТБ легень визначається як наявність двостороннього ТБ легень або значного ураження паренхіми на R ОГК. У дітей віком до 15 років тяжкий ТБ визначають за наявності порожнин або двостороннього захворювання на рентгенограмі органів грудної клітки.

²Нетяжкий ТБ легень:

1. ТБ внутрішньогрудних лімфатичних вузлів без обструкції дихальних шляхів;
2. 2) неускладнений ТБ плеврит (без емпієми або пневмотоаксу);

3) олігобацилярне, безкавернозне захворювання на ТБ, обмежене однією часткою легень і без міліарного малюнка.

³Тяжкий позалегеневий ТБ визначається як наявність міліарного (дисемінованого) ТБ або ТБ менінгіту. У дітей і підлітків віком до 15 років, до тяжких відносять усі позалегеневі форми ТБ за виключенням лімфаденопатії (ТБ периферичних лімфовузлів або ТБ внутрішньогрудних лімфовузлів без обструкції дихальних шляхів).

V I. Якщо після завершення інтенсивної фази (60 доз) за схемою 2HRZE/4HR або 2HPMfxZ/2HPMfx у хворих на ЧТБ легень зберігається бактеріовиділення за мазком, продовження інтенсивної фази не рекомендується.

У таких випадках, особливо якщо стан пацієнта не покращується клінічно та/або рентгенологічно і є підозра на потенційну невдачу лікування, подальша тактика лікування визначається залежно від комплексної оцінки результатів посіву, гТМЧ та/або фТМЧ до АМБП першого ряду, проведеного зі зразка, взятого наприкінці другого місяця лікування.

Молекулярно-генетичний тест Xpert MTB/Rif (Ultra) не використовується для моніторингу ефективності лікування, тому призначається повторно тільки якщо є підозра на невдачу лікування через ймовірну лікарську стійкість МБТ.

У пацієнтів із тяжкими формами захворювання (поширені та/або деструктивні форми легеневого ТБ) затримка бактеріологічної відповіді на лікування може бути обумовлена великим бактеріальним навантаженням від початку лікування.

До отримання результатів контрольних мікробіологічних досліджень, лікування триває у фазі продовження за попередньою схемою (2HRZE/4HR або 2HPMfxZ/2HPMfx).

Після отримання результатів посіву, гТМЧ та/або фТМЧ до АМБП першого ряду, проведеного зі зразка, взятого наприкінці інтенсивної фази (60 доз), необхідно провести повторну клінічну оцінку стану пацієнта для виявлення можливих чинників ризику невдачі лікування і, в разі потреби, змінити стратегію лікування.

​

Позитивний результат мікроскопії мазка з негативним результатом посіву (виконані з одного зразка) може бути спричинений наявністю нежиттєздатних МБТ і, отже, не обов’язково свідчить про невдачу лікування.

​

Рекомендації щодо лікувальної тактики у разі пропуску прийому АМБП під час лікування ЧТБ наведено у додатку 19 до Стандартів.

Додаток 19 до Стандартів медичної допомоги «Туберкульоз» (пункт 6 Стандарту ІV)

Рекомендації щодо лікувальної тактики у разі пропуску прийому АМБП під час лікування ЧТБ

​

VII. Призначення лікування пацієнтам, які відповідають критеріям повторного лікування ТБ у зв'язку з рецидивом, невдачею попереднього курсу або відновленням лікування після переривання необхідно терміново отримати результат гТМЧ МБТ (як мінімум до рифампіцину) та фТМЧ МБТ. У разі збереженої чутливості до рифампіцину за даними гТМЧ призначається стандартизований 6-місячний режим 2HRZE/4HR із повторною корекцією схеми лікування за результатами фТМЧ МБТ у разі потреби. У разі виявленої стійкості до рифампіцину призначається схема лікування МЛС/Риф-ТБ за одним із рекомендованих режимів АМБТ.

​

Обов’язкові критерії якості

​

1. Усі особи, які звернулись за медичною допомогою із симптомами та захворюваннями, за наявності яких пацієнту проводять обстеження на ТБ (додаток 8), а також особи із підозрою на ТБ за результатами систематичного скринінгу, обстежуються на легеневий та/або позалегеневий ТБ із застосуванням загально-клінічних, мікробіологічних, радіологічних методів згідно з критеріями 3, 4, 7, 8, 13 розділу ІІ цього Стандарту.

Скринінгове анкетування стосовно чинників ризику та симптомів, що можуть свідчити про ТБ (додаток 9), рекомендовано проводити всім амбулаторним та стаціонарним пацієнтам для забезпечення швидкого медичного сортування осіб з кашлем, що триває понад 2 тижні.

​

2. Зразки біологічного матеріалу (мокротиння тощо) особи з симптомами ТБ або підтвердженим ТБ направляються для проведення мікробіологічного дослідження у мікробіологічну лабораторію, що має сертифіковану систему управління якістю та/або успішно пройшла зовнішню оцінку якості мікробіологічних досліджень.

​

У разі, якщо питання початку повторного курсу вирішується стосовно особи в якої не отримано бактеріовиділення за результатами контрольних обстежень, але є клініко-рентгенологічне прогресування, потрібно провести додаткове обстеження на виключення інших захворювань, що можуть викликати подібні прояви (у першу чергу – онконастороженість). На період дообстеження лікування ТБ не припиняється за попередньою схемою.

Усі пацієнти з встановленим діагнозом ТБ легень (незалежно від бактеріологічного підтвердження) завершують повний курс відповідної схеми лікування. Якщо встановлено альтернативний діагноз, а діагноз ТБ виключено, то можна розглянути питання припинення прийому АМБТ.

V III. Пацієнтам з ЧТБ рентгенологічне дослідження проводять на початку лікування, наприкінці ІФ та наприкінці АМБТ.

Загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові (печінкові проби), моніторинг гостроти зору та кольоросприйняття здійснюються на початку лікування, наприкінці ІФ, наприкінці АМБТ та за клінічними показаннями.

Оцінка симптомів, опитування щодо супутніх станів, що можуть вплинути на вибір/корекцію режиму лікування ТБ, оцінка нутритивного статусу (контроль ваги), оцінка потенційних лікарських взаємодій та здійснення активного моніторингу та управління безпекою застосування АМБП в процесі лікування та оцінка прихильності до лікування проводяться при кожному контакті пацієнта та медичного працівника.

Рекомендована кратність огляду лікарем дорослих пацієнтів із ЧТБ:

протягом інтенсивної фази: щоденно протягом перших тижнів для госпіталізованих пацієнтів та щотижнево – для амбулаторних (до стабілізації стану та адаптації до лікування), в подальшому – щомісячно;

​

протягом підтримуючої фази: щомісячно, якщо немає медичних показань для частішого огляду лікарем.

Відсутність клінічної, рентгенологічної або бактеріологічної відповіді на лікування через щонайменше 3 місяці повної прихильності до АМБТ, що вважалась ефективною, препаратами гарантованої якості є ознакою високого ризику невдачі лікування та підставою для подальшого клінічного обстеження (підтвердження прихильності, оцінка відповідності дозування АМБП до ваги пацієнта, пошук невиявлених супутніх захворювань, виключення лабораторної контамінації або помилки, виключення мальабсорбції/порушень всмоктування АМБП, оцінка ризику МЛС/Риф-ТБ).

Рекомендована кратність огляду лікарем дітей та підлітків з ЧТБ регламентована критерієм 17 Стандарту VI.

I X. Для дорослих пацієнтів з чутливим до АМБП позалегеневим ТБ (за виключенням ТБ нервової системи та ТБ кісток та суглобів) незалежно від ВІЛ- статусу застосовують стандартизовану 6-місячну схему лікування з рифампіцином 2HRZE/4HR.

Для дорослих пацієнтів, які хворіють на ТБ нервової системи застосовуються схема лікування тривалістю 9-12 місяців: 2HRZE/7-10HR (а саме: інтенсивна фаза складається з 2 місяців ізоніазиду (Н), рифампіцину (R), піразинаміду (Z) та етамбутолу (Е); фаза продовження повинна складатися з ізоніазиду (H) та рифампіцину (R) протягом 7-10 місяців).

Для дорослих пацієнтів, які хворіють на ТБ кісток та суглобів, застосовуються 9-місячна схема лікування: 2HRZE/7HR, що може бути продовжена до 12 місяців (2HRZE/10HR) у разі залучення нервової системи (ТБ хребта).Для дорослих пацієнтів, які хворіють на ТБ менінгіт, проводиться початкова терапія із застосуванням ад’ювантних кортикостероїдів, дексаметазону або преднізолону, протягом 6–8 тижнів. У людей, які хворіють на ТБ перикарду, може застосовуватися початкова ад'ювантна терапія кортикостероїдами.

Вибір режиму лікування чутливого до АМБП позалегеневого ТБ у дітей та підлітків здійснюється у відповідності до критеріїв 19-20 Стандарту VI.

Схеми лікування чутливого до АМБП позалегеневого ТБ за віковими категоріями та локалізацією ураження наведені у додатку 20 до Стандартів.

Додаток 20 до Стандартів медичної допомоги «Туберкульоз» (пункт 9 Стандарту ІV)

Схеми лікування чутливого до АМБП позалегеневого ТБ за віковими категоріями та локалізацією ураження

​

¹ Стандартний код для схем лікування ТБ використовує абревіатуру для кожного препарату: ізоніазид (H), рифампіцин (R), піразинамід (Z), етамбтол (E) та етіонамід (Eto). Схема складається з двох фаз - інтенсивної та фази продовження (за винятком схеми 6HRZEt). Число перед кожним етапом є тривалість цього етапу в місяцях. Наприклад, 2HRZE складається з лікування ізоніазидом, рифампіцином, піразинамідом та етамбутолом протягом 2 місяців.

² Умови з високою поширеністю ВІЛ визначаються як поширеність ВІЛ 1% серед дорослих вагітних жінок або 5% серед людей із ТБ.

³ Охоплює всі форми позалегеневого ТБ, крім ТБ периферичних лімфатичних вузлів, ТБ менінгіту та кістково-суглобового ТБ.

⁴ Охоплює всі форми ТБ ЦНС.

X. Дози застосовуваних АМБП (додаток 21 до Стандартів) мають відповідати Клінічній настанові, заснованій на доказах «Туберкульоз».

Для лікування дітей та дорослих з ЧТБ перевагу слід надавати КПФД на відміну від однокомпонентних лікарських форм з метою забезпечення більш зручної форми введення лікарських засобів, запобігання допущенню помилок при призначенні лікування, унеможливлення виключення пацієнтом деяких АМБП з призначеної схеми лікування.

Для всіх схем лікування ЧТБ рекомендовано щоденний прийом препаратів; інтермітуючий (переривчастий) режим не рекомендовано до застосування, проте допускається як виняток в окремих випадках за рішенням консиліуму.

У разі відсутності ефекту від призначеного лікування, вивчаються причини неефективності та/або проводиться додаткове обстеження на наявність інших супутніх захворювань. Але в жодному разі не додаються до АМБП першого ряду інші АМБП.

Додаток 21 до Стандартів медичної допомоги «Туберкульоз» (пункт 10 Стандарту ІV)

Дозування препаратів для лікування ЧТБ у дорослих та дітей

Таблиця 1. Дозування препаратів для лікування ЧТБ у дорослих та дітей старше 14 років

​

Таблиця 2. Дозування препаратів для дорослих та дітей віком ≥ 12 років, які отримують лікування чутливого до АМБП ТБ за 4-місячною схемою 2HPMZ/2HPM

​