Efektivitas Anestesi Lokal Injeksi Lidokain, Topikal Krim Eutectic Mixture of Local Anesthesia (EMLA) dan Ethyl Klorida Spray pada Prosedur Pungsi Pleura

Oleh:

dr. Siti Salmia

�Pembimbing:

Prof. Dr. dr. Yusup Subagio Sutanto, Sp. P. (K)., FISR., FAPSR.

�PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI

FK UNS/ RSUD DR. MOEWARDI

2025

Tinjauan Kepustakaan IV

1

PENDAHULUAN

2

2

Pungsi pleura / thoracentesis 🡪 prosedur invasif sederhana untuk diagnostik atau terapeutik

Tindakan ini dapat menimbulkan nyeri dan kecemasan

Penggunaan anestesi telah menjadi standar dalam tindakan invasif

Anestesi infiltratif

Lidokain

Blokade impuls saraf hingga pleura parietalis

Anestesi topikal

EMLA

• Bekerja pada jaringan superfisial
• Mengurangi nyeri tusukan awal

Ethyl klorida

PENDAHULUAN

3

Kombinasi kedua anestesi menunjukkan hasil lebih baik

Zaki et al., dan Shah et al., 2022

Efikasi & efektivitas agen anestesi lokal belum diteliti luas

Kombinasi ini signifikan mengurangi nyeri selama prosedur

Intervensi untuk mengatasi kecemasan dan nyeri perlu dilakukan secara komprehensif

Melalui terapi farmakologi dan non-farmakologi

ANATOMI �DINDING THORAKS

4

Moore KL, Dalley AF, Agur AM. Pleural, lung, and tracheobronchial tree. In: Aruna S, Sivakum M, editors. Clinically oriented anatomy. Southeast edition. Lipincot gruncul; 2022. p. 750-95.

Anatomi Lapisan Dinding Toraks

Gambar 1. Anatomi dinding thoraks

ANATOMI DINDING THORAKS

5

Stuktur Dinding Thoraks

• 12 costae
• 12 vertebra thoracalis
• Kartilago
• Sternum
• 5 otot : interkostal eksternal, intercostal internal, subcostal, dan otot transversus torachalis

Rongga Thoraks

• Berisi organ dan jaringan sistem respirasi, kardiovaskular, saraf, imun, dan pencernaan
• Dibagi menjadi rongga pleura dan mediastinum
• Setiap rongga pleura berisi paru kiri dan kanan dan pleura

ANATOMI RONGGA PLEURA

6

Anatomi Paru

dan Pleura

Snell RS, Sugiharto L. Saluran pernapasan atas dan bawah serta struktur yangterkait. In: Sugiharto. editor. Anatomi klinis berdasarkan sistem(clinical anatomy by systems). Jakarta: EGC. 2020.

Gambar 2. Antatomi rongga pleura

PUNGSI PLEURA�KELAINAN RONGGA PLEURA

7

Adanya cairan / darah berlebih

Mengakibatkan tekanan negatif

Pleura tetap melekat pada dinding paru

Kemampuan rekoil menghilang

Paru kolaps dan tidak mengembang sempurna

PROSEDUR PUNGSI PLEURA

8

• Pengambilan cairan tunggal 5-10 cc dan 20-30cc

• Indikasi tindakan pungsi pleura

​

​

• Kontraindikasi pungsi pleura : Trombosit < 20.000 mm³, PT dan APTT > 1.5 detik, sesak napas, batuk dan cegukan tidak terkontrol

Proof Diagnosis

• Lokasi : linea aksilaris posterior, di daerah batas redup saat perkusi
• Anestesi lokal : lidokain 1% sebanyak 5cc, injeksi intradermal, tepi atas batas inferior, posisi perpendicular

Site marking dan anestesi

PUNGSI PLEURA

9

Joseph K, Kubasiak J. Tube Thoracostomy. In: Reichman E, editor. Reichman’s emergency medicine procedures. 3^rd ed. New York: McGraw Hill; 2019. p. 417-29.

Gambar 3. Pungsi Pleura

�NYERI�

10

Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan terkait kerusakan jaringan yang nyata atau berpotensi mengalami kerusakan

Melindungi dan memberikan tanda bahaya tentang adanya gangguan di tubuh 🡪 mekanisme pertahanan tubuh sehingga bagian tubuh yang lain tidak rusak

Definisi

Fungsi

Klasifikasi

• Nyeri akut 🡪 <3 bulan
• Nyeri kronik 🡪 nyeri yang menetap dan berulang selama >3 bulan

Prosedur Pungsi Pleura → Menyebabkan luka dari permukaan kulit hingga pleura parietal

NYERI DAN PUNGSI PLEURA

11

Pungsi pleura menyebabkan nyeri dan perasaan cemas

Peningkatan aktivitas saraf simpatis

Peningkatan detak jantung, laju napas, dan nadi

PENJALARAN NOSISEPTOR

12

Hudspith MJ. Anatomy, physiology and pharmacology of pain. AnaesthIntensive Care Med. 2019;9:42–43. 14. Purves D, Augustine GJ, Fitzpatrick D, Hall WC, Hayden B, La Mantia AS, et al. Pain. In: Purves D, Augustine GJ, Fitzpatrick D, Hall WC, HaydenB, LaMantia A-S, et al., editors. Neuroscience. 6th ed. NewYork: OxfordUniversity Press; 2019. 64-86.

Gambar 4. Antomi Nosiseptor

PENJALARAN NOSISEPTOR

13

Aktivasi serabut saraf nociseptif

Purves D, Augustine GJ, Fitzpatrick D, Hall WC, Hayden B, La Mantia AS, et al. Pain. In: Purves D, Augustine GJ, Fitzpatrick D, Hall WC, Hayden B, LaMantia A-S, et al., editors. Neuroscience. 6th ed. New York: Oxford University Press; 2019. 64-86.

Gambar 5. Aktivasi serabut saraf nociseptif

PATOFISIOLOGI NYERI

14

Mengubah energi rangsangan menjadi sinyal elektrik

Transduksi Sinyal

Impuls disalurkan menuju kornu dorsalis medula spinalis, kemudian sepanjang traktus sensorik menuju otak

Transmisi

Sinyal

Amplifikasi sinyal neural terkait nyeri

Modulasi

Sinyal

Kesadaran akan pengalaman nyeri 🡪 Hasil dari interaksi proses transduksi, transmisi, modulasi, aspek psikologis, dan karakteristik individu lainnya

Persepsi

15

PENILAIAN NYERI

• Numerical Rating Scale (NRS)
• Verbal Rating Scale (VRS)
• Visual Analog Scale (VAS)
• Faces Rating Scale

Metode Penilaian

• Menilai intensitas nyeri 🡪 menggunakan garis 100 mm dengan skala 0-100 mm
• Pasien menandai nilai skala sesuai intensitas nyeri yang dirasakan
• Valid dan konsisten dalam berbagai penelitian nyeri

Visual Analog Scale (VAS)

Pengukuran Visual Analog Scale (VAS)

16

Mense S. Muscle nociceptors, neurochemistry. In: Gebhart GF, Schmidt RF, editors. Pain encyclopedia. 2^nd ed. Heidelberg: Springer- Verlag Berlin Heidelberg; 2019. p. 1944-50.

Gambar. 6 Pengukuran VAS

Brief Pain Inventory (BPI)

17

Gambar 7. Koesioner BPI

NYERI PUNGSI PLEURA

18

Asal 🡪 penetrasi jarum hingga pleura parietalis

Intensitas sedikit lebih rendah dari ambang intensitas rangsangan

Sensitif perubahan pH dan agen inflamasi (ATP, bradikinin, PG-2)

Rangsang nosiseptor dan kecemasan serta komplikasi vasovagal

Nosiseptor mekanik

Nosiseptor kimia

ANSIETAS DAN PUNGSI PLEURA

19

serangkaian emosi individu terhadap hal yang perlu dikhawatirkan dan berpotensi mengancam

Ansietas terhadap pungsi pleura termasuk ansietas spesifik terhadap stimulus objek menyebabkan penghindaran dan gangguan fungsional

Ansietas mengaktifkan hipotalamus

2 jalur utama stres

Sistem endokrin pada korteks adrenal

Sistem saraf otonom simpatis dan parasimpatis

AKSIS HYPOTHALAMUS-PITUITARY-ADRENAL (HPA)

20

Stahl SM. Chronic pain and its treatment. In: Stahl, SM, editor. Stahl's Essential psychopharmarcology fourth edition. 1^st ed. New York: Cambridge University Press; 2019. p. 150-75.

Gambar 8. HPA

JALUR SISTEM SARAF OTONOM

21

Gambar 9. Jalur Sistem Saraf Otonom

�Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS)�

22

• Mengukur tingkat keparahan gejala ansietas
• Kuesioner berbasis klinis, umum digunakan di ranah public
• Terdiri dari 14 elemen berdasarkan gejala psikologis dan somatik

• Suasana hati cemas, ketegangan, ketakutan, insomnia
• Gejala intelektual, suasana hati tertekan, gejala somatik, sensoris, kardiovaskular, pernapasan, gejala gastrointestinal, genitourinari, autonom, perilaku saat wawancara

LIDOKAIN INFITRATIF

23

Struktur

H= hidrogen; C= karbon; N= nitrogen; CH3 = gugus metil; NH = amonia; O = oksigen; N = nitrogen

• Anestesi lokal dan topikal
• Fungsi antiaritmia dan analgesik
• Anestesi lokal golongan amida
• Anti aritmia kelas Ib 🡪 klasifikasi Vaughan-Williams

Gambar 9. Struktur Lidokain

LIDOKAIN INFITRATIF

24

• Lebih aman dibandingkan agen anestesi lokal lainnya
• Sering dikombinasikan dengan epinefrin → memperpanjang durasi efek

• Bekerja pada kanal ion natrium di membran sel saraf
• Mencegah depolarisasi saraf dengan mengunci kanal natrium dalam keadaan terbuka
• Onset tindakan lebih cepat dibandingkan anestesi lokal lainnya
• Metabolisme oleh enzim hati menjadi metabolik aktif dan tidak aktif

Mekanisme Kerja

LIDOKAIN INFITRATIF

25

Menghilangkan kebutuhan anestesi umum

Menurunkan tingkat nyeri pasca operasi

Studi Danieal et al.,2024🡪Lidokain tidak meningkatkan kebutuhan gas anestesi intraoperatif atau obat penghilang rasa sakit pasca operasi

Studi Bronnimann et al.,2024 🡪 Pemberian 10 ml lidokain ke subpleura/pleura sebelum penusukan sebagai metode preventif 🡪 komplikasi pneumothoraks

ETIL KLORIDA SPRAY

26

Struktur

H= hidrogen; C= karbon; N= nitrogen; Cl= klorida; CH3= gugus metil; CH3= metilena

• Zat hasil reaksi etil alkohol dengan asam klorida
• Rumus kimia: CH3CH2Cl
• Berat molekul: 64,51 gram/mol
• Wujud gas tidak berwarna pada suhu ruangan
• Titik didih: 12,5 °C
• Titik beku: -138,7 °C

Onset kerja yang cepat, aman, murah, mudah digunakan, dan tersedia luas

Gambar 10. Struktur Etil Klorida Spray

ETIL KLORIDA SPRAY

27

Efek analgesia melalui pengurangan sensitivitas reseptor nyeri

• Menghambat saluran natrium, mengurangi transmisi nyeri
• Efek dingin menyebabkan vasokonstriksi mikrovaskuler
• Menghambat potensial aksi untuk transmisi nyeri
• Menghilangkan sensitivitas saraf perifer → menghasilkan anestesi lokal segera selama beberapa menit

Mekanisme Kerja

28

• EMLA 🡪 lidokain 2,5 mg/mL dan prilokain 2,5 mg/mL
• Aplikasi 🡪 dosis 1-2 gram/10 cm², max : 20gr/200 cm² 🡪 ditutup penutup oklusif
• Waktu penggunaan 🡪 selama 45-60 menit, lalu dihapus dan lakukan tindakan
• Durasi kerja 🡪 ± 1–2 jam setelah dilepas

Eutectic Mixture of Local Anesthetics (EMLA)

29

Eutectic Mixture of Local Anesthetics (EMLA)

Zaki et al., 2022

EMLA memberi kontrol nyeri lebih superior daripada yang lain, diketahui menurunkan kecemasan

Efeknya meningkat jika bersama lidokain infiltratif

Studi analisis lainnya

30

Manajemen nyeri sangat penting 🡪meningkatkan kenyamanan pasien, mengurangi ansietas, dan mencegah komplikasi selama prosedur

KESIMPULAN

Lidokain infiltratif sebagai pilihan utama 🡪 onset kerja cepat, efektif memblokade nyeri dalam, di area subpleura untuk menurunkan risiko pneumotoraks

Visual Analog Scale 🡪 metode pengukuran intensitas nyeri yang digunakan secara luas

Derajat kecemasan dapat diukur dengan alat berupa kuesioner Hamilton Anxiety Rating Scale

31

KESIMPULAN

Efek analgesik Etil klorida spray cepat melalui pendinginan permukaan kulit 🡪 efektif pada nyeri superfisial & kurang untuk prosedur yang lebih dalam/ lama

Kombinasi anestesi topikal dan infiltratif lebih optimal mengurangi nyeri dan ansietas 🡪 disarankan untuk meningkatkan kenyamanan dan keamanan selama prosedur

Krim EMLA terbukti efektif sebagai anestesi topikal, memerlukan waktu aplikasi sekitar 60 menit 🡪 lebih sesuai untuk prosedur yang terjadwal

TERIMA KASIH

32

PENDAHULUAN

33

​

​

• Penusukan jarum spuit menembus kulit ke rongga pleura 🡪 Tingkat rasa nyeri dan ansietas

​

​

• Anestesi local dan topikal belum rutin digunakan
• Memberikan kenyamanan lebih baik dibandingkan anestesi injeksi
• Aman
• Dapat ditoleransi dengan baik
• Efek samping minimal

Penggunaan Anestesi lokal dan topikal

ANATOMI DINDING THORAKS

34

Sistem Peredaran Darah Paru

• Terdiri dari pembuluh darah paru dan bronkus
• Arteri paru kanan dan kiri 🡪 sepuluh cabang menuju alveolus 🡪 pertukaran O2 dan CO2

Anatomi Paru

• Terletak di dalam rongga dada 🡪 menyerupai kerucut 🡪 ujungnya di atas tulang iga pertama dan bagian dasarnya terletak diafragma
• Paru terdiri dari paru kanan dan paru kiri
• Paru memiliki apex, basis, facies costalis, dan facies mediastinalis

AKSIS HYPOTHALAMUS-PITUITARY-ADRENAL (HPA)

35

2 Fase Respon Tubuh

Fase 1 : Symphathetic adrenomedullar system (SAM)

Fase 2 : aksis HPA

Jangka pendek, hormon adrenalin dan noradrenalin

Jangka panjang, hormon kortisol

36

RESEPTOR NOSISEPTOR

Transient Receptor Potential (TRP)

• TRPV1 🡪 Diaktifkan oleh panas, asam, dan capsaicin
• TRPA1🡪 Diaktifkan oleh rangsangan mekanis, kimia, dan dingin

Acid Sensing Ion Channel (ASIC) 🡪 Teraktivasi oleh perubahan pH dan mediasi nyeri akibat asam

1. Tipe A Delta (Aδ) 🡪 Sedikit termielinisasi

Mengkonduksikan rangsangan dengan kecepatan 5-30 meter per detik

2. Serat Tipe C 🡪Tidak termielinisasi

Menghantarkan rangsangan dengan kecepatan kurang dari 2 meter per detik

Jenis akson

PUNGSI PLEURA

37

Pungsi dengan jarum 14-18 G dan spuit 20-25 ml, posisi perpendicular, maksimal 1,5 L per pungsi

Lakukan aspirasi menilai penetrasi jarum melewati pleura parietal dan cabut perlahan pertahankan tekanan negatif

Lokasi : posterior SIC 9 anterior dan media di SIC 6

JALUR SISTEM ENDOKRIN

38

Hipotalamus anterior melepaskan CRH

Hipofisis anterior sekresi ACTH

Aktivasi fasikulata korteks adrenal sekresi kortisol

Umpan balik negatif

Hipotalamus anterior melepaskan TRH

Hipofisis anterior sekresi TTH

Stimulasi kelenjar tiroid sekresi tiroksin

Perubahan TD, HR, BMR, kecemasan

39

Visual Analog Scale (VAS)

• Sensitif, murah, mudah dilakukan
• Akurat mengukur intensitas nyeri
• Digunakan pada semua pasien
• Digunakan pada anak di atas usia 5 tahun
• Mengukur semua jenis nyeri

• Membutuhkan pengukuran yang teliti
• Pasien harus hadir saat pengisian VAS
• Bergantung pemahaman pasien terhadap alat ukur

Kelebihan

Kelemahan

JALUR SISTEM SARAF OTONOM

40

Hipotalamus aktivasi simpatis dan parasimpatis

Simpatis : aktivasi medula adrenalin

Pelepasan epinefrin dan norepinefrin

Reseptor α1 dan β1

Peningkatan TD, HR dan penurunan kerja parasimpatis

ETIL KLORIDA SPRAY

41

• France et al., 2019 🡪 Tidak ada perbedaan persepsi nyeri dengan atau tanpa etil klorida
• Parnandi B et al., 2019 🡪 Etil klorida spray efektif mengurangi nyeri, lebih efektif dengan penyemprotan dua kali
• Decha S et al., 2022 🡪 Etil klorida efektif mengurangi nyeri tetapi tidak cukup sebagai satu-satunya anestesi untuk bedah minor

UJI KLINIS 🡪 pengurangan nyeri signifikan dengan krioanalgesia