NHẬN BIẾT VÀ XỬ TRÍ MỘT SỐ �RỐI LOẠN NHỊP NHANH THƯỜNG GẶP Ở TRẺ EM

TS. BS. Trần Song Giang

Trưởng Khoa C9- Phó Trưởng ĐV TMCT - Viện Tim Mạch BVBM

Phó CT Hội TM Hà nội

Yên Bái, ngày 22-12-2023

Ca lâm sàng

TS thất 280ck/ph

• Bệnh nhi, nam, 3t
• Không có bệnh lý TM
• 3 ngày nay: ăn kém, quấy khóc

​

Chẩn đoán và xử trí thế nào?

Cơn nhịp nhanh ở trẻ em

Thường gặp:

• Nhịp nhanh xoang (NNX)
• Nhịp nhanh kịch phát trên thất (NNKPTT)
• Nhịp nhanh thất (NNT)

Các bước tiếp cận trước bệnh nhi bị nhịp nhanh

Tachycardia in infant and children

Chẩn đoán cơ chế cơn nhịp nhanh

• Xác định tần số tim: đếm số khoảng RR trong 6 ô to (1,2s) x 50.
• Xác định có phải nhịp nhanh không: tra bảng TS tim theo tuổi
• Xác định phức bộ QRS rộng hay hẹp? Xem bảng độ rộng QRS theo tuổi
• Tìm sóng P, xác định mối liên quan giữa sóng P và QRS?

Nhịp tim bình thường theo tuổi

Độ rộng QRS bình thường theo tuổi

Biểu hiện lâm sàng

• Nếu NN xoang: dung nạp tốt. Biểu hiện LS chủ yếu là bệnh nguyên
• NNKPTT: bệnh nhi dung nạp tốt trong 24-48h đầu. Nếu không điều trị🡪 xuất hiện các dấu hiệu của suy tim
• NNT: các biểu hiện suy tim xuất hiện sớm hơn. Có thể xuất hiện RL huyết động.
• Biểu hiện suy tim: quấy, kích thích, tưới máu giảm (chi lạnh), bỏ ăn, ăn kém

A. Nhịp nhanh kịch phát trên thất

• Chiếm 90% các loại RLNT ở trẻ em
• Khoảng ½ số bệnh nhi có cơn NNKPTT là không có bệnh tim thực tổn
• ¼ có hội chứng WPW
• ¼ có bệnh tim bẩm sinh
• Bao gồm: - Cơn NNTT do vòng vào lại nhĩ thất (AVRT)

- Cơn NNTT do vòng vào lại nút nhĩ thất (AVNRT)

- Nhịp nhanh nhĩ

Cơ chế cơn NNKPTT

Chẩn đoán NNKPTT trên ĐTĐ

• Phức bộ QRS:

- Nhanh: 220-320 ck/ph với trẻ <1t

80-250 ck/ph ở trẻ lớn hơn.

- Khoảng RR rất đều

- Thanh mảnh (<80ms)

• Sóng P: thường không nhìn thấy. Trong trường hợp thấy sóng P, thường đi sau QRS. Sóng P âm ở các CĐ: D2, D3, aVF

Điều trị cơn NNKPTT

Điều trị cắt cơn NNKPTT

1. Các NP cường phó giao cảm

Trẻ sơ sinh, <1t:

- Úp túi nước lạnh vào mặt (facial immersion): “phản xạ lặn”, KT phế vị

. Trẻ sơ sinh và dưới 1 tuổi

. Nước lạnh 10 độ C, úp lên mặt trong thời gian 10-30s

. Hiệu quả 90%

• Kích thích trực tràng bằng nhiệt kế

Marvin A.W (1976). Conversion of paroxysmal atrial tachycardiaby facial immersion in ice water.

Điều trị cắt cơn NNKPTT

Các NP cường phó giao cảm

Trẻ lớn:

• Đắp khăn lạnh lên mặt, úp mặt vào chậu nước lạnh
• NP Muler
• NP Valsalva
• Hít sâu, ngậm ngón tay cái và thổi trong 10-15s.
• “Trồng cây chuối”
• Xoa xoang cảnh
• Tuyệt đối không ấn nhãn cầu.

​

Tỷ lệ thành công: 60-90%

Marvin A.W (1976). Conversion of paroxysmal atrial tachycardiaby facial immersion in ice water.

"Vagal maneuvers" and adenosine for termination of atrioventricular reentrant tachycardia

Điều trị cắt cơn NNKPTT

2.1. Adenosine: lựa chọn đầu tiên

• Cơ chế: gây cường phế vị mạnh🡪 block dẫn truyền qua nút NT
• Thời gian bán hủy ngắn: <10s
• Liều: 0,1mg/kg, nhắc lại sau 2 phút nếu không hiệu quả với liều 0,25mg/kg. Liều tối đa 12mg
• Lưu ý: tiêm nhanh, tiêm TM lớn, bơm dịch hoặc cho dịch chảy sau tiêm thuốc
• Tỷ lệ thành công: 75-95%

Pharmacological and non-pharmacological therapy for arrhythmias in the pediatric population

2. Các thuốc dùng cắt cơn NNKPTT

Nếu không cắt cơn với Adenosine

Tiêu chuẩn 5D:

• Delivery: phải tiêm nhanh ( bán hủy 10s), sử dụng chạc 3 để bơm dịch -“đuổi thuốc”
• Distance: phải tiêm TM lớn, gần tim. Nếu sử dụng các TM ở xa tim thì liều thuốc cần phải cao hơn
• Dose: liều thuốc cần đủ. Bắt đầu với liều 100mcg/kg. Liều thực tế có hiệu quả 170-200mcg/ph.
• Drug: xem lại BN có dùng thuốc làm giảm tác dụng của Adenosin. Ví dụ: Theophyllin cạnh tranh gắn receptor với Adenosin🡪 cần liều cao hơn.
• Diagnosis: chẩn đoán sai

​

Điều trị cắt cơn NNKPTT

2.2. Procainamide:

• Liều:

- Trẻ SS: 7-10mg/kg

- Trẻ lớn: 10-15mg/kg

• Tỷ lệ thành công: 71%

Pharmacological and non-pharmacological therapy for arrhythmias in the pediatric population

Điều trị cắt cơn NNKPTT

2.3. Amiodarone:

• Sử dụng khi cơn NN trơ với Adenosin, Procainamide
• Liều:

- Bolus: 5mg/kg trong 20-60ph (TM). Nếu không hiệu quả, tiếp tục Bolus 15mg/kg.

- Duy trì: 10-15mg/kg/ ngày

• Tỷ lệ thành công: 47-87%

Pharmacological and non-pharmacological therapy for arrhythmias in the pediatric population

Điều trị cắt cơn NNKPTT

2.4. Verapamil:

• Sử dụng khi cơn NN trơ với Adenosin, Procainamide
• Liều: 0,1-0,3mg/kg truyền TM. Liều tối đa 10mg.
• CCĐ:
• Trẻ <1t vì nhiều TD phụ ( nhịp chậm, tụt HA…)
• Suy tim
• Đã biết hoặc nghi ngờ WPW

Pharmacological and non-pharmacological therapy for arrhythmias in the pediatric population

Điều trị cắt cơn NNKPTT

2.5. Chẹn beta giao cảm:

• Sử dụng khi không đáp ứng với Adenosine
• Esmolol: 0,1-0,5mg/kg/phút TM. Duy trì 25-100mcg/kg/phút.
• Propanolol: 0,5mg/kg uống, liều duy nhất.

2.6. Digoxin

​

Pharmacological and non-pharmacological therapy for arrhythmias in the pediatric population

Điều trị cắt cơn NNKPTT

3.1. Tạo nhịp vượt tần số:

Pharmacological and non-pharmacological therapy for arrhythmias in the pediatric population

3. Các biện pháp không dùng thuốc khác

Điều trị cắt cơn NNKPTT

3.2. Sốc điện:

• Chỉ định:
• Cơn NN có RL huyết động
• Không đáp ứng với các biện pháp điều trị khác
• Liều sốc: đồng bộ, 0,5-2J/kg

​

Pharmacological and non-pharmacological therapy for arrhythmias in the pediatric population

3. Các biện pháp không dùng thuốc khác

Điều trị phòng cơn NNKPTT

Tùy theo từng trường hợp mà lựa chọn:

• Theo dõi
• Thuốc: chẹn beta giao cảm, Digoxin…
• Đốt điện

Điều trị phòng cơn NNKPTT

Đốt điện trong điều trị cơn NNKPTT ở trẻ >15kg

Chỉ định:

• NNKPTT bền bỉ, tái phát có RL chức năng thất trái
• NNKPTT bền bỉ, tái phát do không đáp ứng với thuốc hoặc có tác dụng phụ.
• NNKPPTT bền bỉ, tái phát và gia đình mong muốn không dùng thuốc chống loạn nhịp kéo dài.
• Cơn NNKPTT có RL huyết động
• HC WPW có ngừng tim hoặc nguy cơ ngừng tim cao ( TS thất nhanh khi DT xuôi qua cầu Kent)

​

​

Pharmacological and non-pharmacological therapy for arrhythmias in the pediatric population

B. Nhịp nhanh xoang

Lâm sàng

• Thường kèm theo rối loạn:
• Mất nước
• Giảm thể tích
• Sốt
• Thiếu oxy
• Thiếu máu
• Sốc

Điện tâm đồ

• Tần số tim

- <220ck/ph với trẻ <1t và <180ck/ph với trẻ >1t.

• Dấu hiệu ĐTĐ khác:
• Khoảng RR thay đổi
• Sóng P có thể nhìn thấy ở D2, D3, aVF

Chẩn đoán phân biệt NNX và NNKPTT

Manol MD. Supraventricular Tachycardia vs Sinus Tachycardia. Pediatr Emerg Care. 2007.

Nhịp nhanh xoang

Điều trị: chủ yếu là điều trị nguyên nhân

C. Nhịp nhanh thất

• NNT ở trẻ không có bệnh tim thực tổn (NNT cơ năng).
• NNT ở trẻ có bệnh tim thực tổn

ĐTĐ chẩn đoán NNT

• Các dấu hiệu có giá trị chẩn đoán xác định

- Phân lý nhĩ thất, nhát bắt được thất, nhát bóp hỗn hợp, đồng hướng âm, đồng hướng dương ở CĐ trước tim…

• Các tiêu chuẩn chẩn đoán NNT

- Brugada…

NNT đường ra thất phải (NNT vô căn)

Adenosine-Sensitive VT

NNT vòng vào lại bó nhánh trái sau (NNT vô căn)

Verapamil- sensitive VT

Nhịp nhanh thất: điều trị

​

• Nếu không có bằng chứng rõ ràng của NNTT có DTLH, Bloc nhánh từ trước thì điều trị tất cả các trường hợp NN QRS giãn rộng như là NNT

Điều trị

Phác đồ chẩn đoán và xử trí cơn nhịp nhanh ở trẻ em

XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý THEO DÕI� CỦA QUÝ VỊ ĐẠI BIỂU