1 of 22

Bronchial Hyper Responsiveness

1

19-Apr-18

​

​

​

​

​

​

​

​

for Research to Clinical Practice

​

​

Alfian Nur Rosyid

Pulmonology and Respiratory Medicine Universitas Airlangga

Hiperresponsif Bronkus

Tes provokasi Bronkus

Intepretasi

Penelitian terkait

Asma

Menu

2 of 22

2

19-Apr-18

Asma

Apa itu asma? Pasien Asma memiliki hiperresponsif bronkus?

​

​

​

​

Tes Provokasi Bronkus

Indikasi, Kontraindikasi, Jenis,

Metode, Persiapan, Efek Samping?

Penelitian & Klinis Praktis

Temuan penelitian bermanfaat untuk klinis praktis?

​

​

Intro

Asma Bronkial

Asma 🡪 penyakit kronis Diderita ±300 Juta orang Prevalensi meningkat / tahun

Penyebab tidak sekolah / ijin kerja Variasi ringan sampai berat

​

GINA 2017

3 of 22

3

19-Apr-18

Hiper Responsif Bronkus

Hiperresponsif bronkus (HRB) merupakan tanda khas asma.

HRB yaitu penyempitan lumen saluran napas berlebihan karena rangsangan fisis / kimia.

berlebihan.

Normal

Asma

Pada orang normal, rangsangan tersebut tidak menyebabkan penyempitan

Yunus F, Amanda G. Uji Provokasi Bronkus. Buku Ajar Pulmonologi

dan Kedokteran Respirasi. Jakarta: UIP; 2017. p. 305–323.

Hiper Responsif Bronkus

Normal Asma

HRB non asmatik:

PPOK, SOPT, infeksi virus saluran napas, rhinitis alergi, fibrosis kistik, pneumonitis hipersensitivitas, pajanan polutan atau iritan,

sarkoidosis, stenosis mitral, displasia bronkopulmoner, subjek sehat

4 of 22

4

19-Apr-18

Tes Provokasi Bronkus

Tes Provokasi Bronkus 🡪 tes untuk menilai HRB Tes langsung / direct:

  • Metakolin: sensitifitas tinggi
  • Histamin: kurang disukai daripada metakolin Tes tidak langsung / indirect:
  • Spesifisitas tinggi tapi kurang sensitif
  • Hasil positif lebih unggul dalam Dx asma dibanding direct

Tes Provokasi Bronkus

Direct

Indirect

(+) Asma / lainnya

(-) Bukan Asma

(+) Asma

(-) Bukan Asma

5 of 22

5

19-Apr-18

Indikasi Tes

Menegakkan diagnosis asma

Gejala asma (batuk kronis), spirometri normal. Pasien Asma, HRB lebih tinggi.

Skreening high risk

Penyelam, atlit, pemadam kebakaran, tentara, polisi.

Menegakkan diagnosis EIB

Bronkokonstriksi akut, sementara dan terjadi selama atau 5-10 menit sesudah latihan fisik, membaik 30 menit tanpa terapi.

Monitoring terapi anti inflamasi

Tes indirek (+) menunjukkan manfaat pemberian steroid pada pasien asma

​

Tidak akseptabel dan reprodusible FEV1 <60% prediksi atau <1.500 ml FEV1 <75% prediksi (exercise, EVH)

​

Tidak bisa manuver tes provokasi:

  • inhalasi inkonsisten
  • sulit latihan treadmill / sepeda
  • Anak kecil atau tua

​

Infark miokard / stroke 3 bulan lalu Hipertensi tidak terkontrol Aneurisma aorta

Operasi mata atau peningkatan TIK

Kontraindikasi Tes

​

  • Ibu hamil dan menyusui.
  • Konsumsi inhibitor kolinesterase (myasthenia gravis)

Relatif

Crapo RO. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:309–329.

6 of 22

6

19-Apr-18

Jenis Tes

Direct

secara langsung merangsang reseptor pada otot polos bronkus

Reseptor M3

Reseptor Histamin

Metakolin

Histamin

7 of 22

7

19-Apr-18

Indirect

(Brannan, JD and Lougheed, MD,, 2012)

8 of 22

8

19-Apr-18

Persiapan Tes

PASIEN

PETUGAS

BAHAN

ALAT

RUANGAN

Kualifikasi Persyaratan Sertifikasi

Persiapan pra tes Indikasi Kontraindikasi

Persiapan Tes

napas

  • informed consent
  • Buang Air Kecil
  • Melonggarkan pakaian
  • Tes posisi duduk
  • Tunda 3-6 mgg bila infeksi
  • Stop rokok 2-6 jam

PASIEN

9 of 22

9

19-Apr-18

Persiapan Tes

PASIEN

  • menghindari minum kopi, teh, cola, coklat hari H 🡪 mengurangi HRB

Obat

Durasi sebelum

tes

SABA (Salbutamol, Procaterol, Terbutaline)

6 jam

LABA (Salmeterol, Formoterol)

36 jam

Ultra LABA (Indacaterol)

48 jam

SAMA (Ipatroprium)

12 jam

LAMA (Tiotropium)

>168 jam

Teofilin oral

24 jam

Cetirizine

3 hari

Steroid

3 minggu

Crapo RO. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:309–329.

Persiapan Tes

PETUGAS

Tidak perlu sertifikat khusus, tidak sakit asma, tahu penyakit paru Prosedur, indikasi, kontraindikasi tes

Menguasai spirometri

Dapat mengelola alat (set alat, kalibrasi, verifikasi fungsi, hygine) Tahu prosedur gawat napas, tahu waktu menghentikan tes Mampu memberikan bronkodilator & evaluasi respons

Dokter penanggungjawab mudah dihubungi dengan cepat

Tidak boleh meninggalkan pasien saat tes

Crapo RO. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:309–329.

10 of 22

19-Apr-18

Persiapan Tes

PETUGAS

Efek Samping Tes: Bronkokonstriksi 🡪 bisa fatal Gejala: mengi, batuk, dan sesak napas ringan

Tidak terdapat laporan kematian terkait tes metakolin

Pasien diijinkan pulang sebelum spirometrinya membaik (10%

baseline).

Perbaikan spontan terjadi 45-60 menit pasca inhalasi metakolin, namun tetap diberikan bronkodilator pasca test

Crapo RO. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:309–329.

Persiapan Tes

Alat

  • Spirometri
  • Nebulizer provokasi bronkus
  • Oksigen
  • Kalibrator alat pra-tes
  • Agen bronkokonstriktor (epinefrin sub- kutan, salbutamol inhaler MDI dengan spacer, salbutamol DPI atau pre-mixed solusi nebulizer.
  • Stetoskop, tensimeter dan pulse oksimetri
  • Alat intubasi

Bahan

Ruangan

  • Poli
  • Ruang praktek
  • Laboratorium

Crapo RO. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:309–329.

10

11 of 22

11

19-Apr-18

Metakolin

  • agen bronkokonstriksi yang menyerupai asetilkolin
  • berikatan pada reseptor M3 di otot polos bronkus

Methacholine (Powder + Diluent NaCl 0,9%)

A

B

C

D

E

Diluent (NaCl 0,9%)

0,0625

0,25

1

4

16

E

D

C

B

A

Metakolin

Diluent (NaCl 0,9%)

0,0625

0,25

1

4

16

E

D

C

B

A

Rekomendasi ATS dan ERS: metakolin dosis

>200 mg/ml tanpa efek samping

deVilbiss 646 (five-breathing)

spirometri

PC20

(mg/ml)

Intepretasi hasil tes

metakolin

>16

Normal

4-16

HRB borderline

1-4

HRB ringan (tes positif)

<1

HRB sedang sampai berat

PC20 (+) <4mg/ml

12 of 22

12

19-Apr-18

Metakolin

0

-10

-20

-30

-40

-50

-60

-70

0

16

PC20= 3,7

HRB ringan

penurunan FEV1 (% baseline)

0,0625 0,25 1 4

konsentrasi metakolin (mg/ml)

Metakolin

13 of 22

13

19-Apr-18

Histamin

Nebulizer Wright

Inhalasi histamin

Konsentrasi berjenjang 2x lipat 0,03 sampai 16 mg/ml

metode 2-minute tidal breathing

Interval 5 menit

PC20 (+) <8mg/ml

Anderton RC, Cuff MT, Frith PA, et al. J Allergy Clin Immunol 1979;63(5):315–320.

Nebulizer

Wright

deVilbiss type 646

​

​

​

​

​

​

​

2-minute tidal breathing Flow 0,13ml/menit dalam 10% Aerosol 45ÎĽl tiap konsentrasi 10 jenjang konsetrasi Metakolin

​

​

​

​

​

​

​

Five-breath dosimeter Flow 0,9ml/menit dalam 10% Aerosol 90ÎĽL tiap konsentrasi 5 jenjang konsetrasi Metakolin

Crapo RO. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:309–329.

14 of 22

14

19-Apr-18

Excercise

Bronkokonstriksi karena penguapan air melalui permukaan saluran napas

Indikasi (1) mendiagnosis EIB pada pasien asma (2) evaluasi pekerjaan risiko tinggi (3) evaluasi anti inflamasi

Spirometri 🡪 sebelum latihan dan diulang pada 5, 10, 15 dan 30 menit sesudah tes latihan

Godfrey S, Fitch KD. Immunol Allergy Clin North Am 2013;33(3):283–297.

Excercise

Cycloergometer

Naik sepeda kecepatan 200 kpm/menit Lalu dinaikkan 100 kpm /menit tiap menit.

Treadmill

Pasien berlari 2-3 meter/jam di awal tes lalu dinaikkan kecepatannya tiap menit.

Nadi pasien tidak boleh lebih dari 160x/menit.

Nilai positif tes 🡪 penurunan FEV1 15%

15 of 22

15

19-Apr-18

Excercise

Rundell KW, Slee JB. J Allergy Clin Immunol 2008;122(2):238–246.

Saline Hipertonik

​

larutan garam hipertonik 4,5% dan nebulizer ultrasonik.

Indikasi: (1) membedakan asma dengan EIB (2) identifikasi obstruksi kronis atau kistik fibrosis (3) menilai respons antiinflamasi

Sn dan Sp hampir sama dengan tes exercise

Kelebihan: induksi sputum dan relatif aman pada ibu hamil

Joos GF, O’Connor B, Anderson SD, et al. Eur Respir J 2003;21(6):1050–1068.

16 of 22

16

19-Apr-18

Saline Hipertonik

Spesifik untuk Dx Asma Prediksi EIB

Monitor terapi steroid

Pasien Riw Asma rencana SCUBA Bisa dipakai anak-anak (bukan kimiawi)

Batuk Salivasi Rasa asin

Nebuliser dipakai terus saat tes

(+)

(-)

Saline Hipertonik

Tes spirometri awal 🡪 nebulisasi salin hipertonik 4,5% selama 30 detik,

1 menit, 2 menit, 4 menit, 8 menit

PD15 (+)🡪 penurunan FEV1 15%

17 of 22

19-Apr-18

Saline Hipertonik

Nilai positif tes 🡪 penurunan FEV1 15%

Rundell KW, Slee JB. J Allergy Clin Immunol 2008;122(2):238–246.

EVH

Menggunakan udara kering (5% CO2, 21% O2 dan 74% nitrogen) Indikasi: mendeteksi asma pada tentara atau EIB pada atlet

EVH lebih spesifik namun kurang sensitif dibandingkan direct dalam membedakan asma dan obstruksi kronis lain

Tes spirometri awal 🡪 5, 10, 15 dan 20 menit setelah tes EVH

Tes EVH 🡪 tes lanjutan pada atlet dengan hasil tes metakolin atau tes

saline hipertonik negatif.

Nilai positif tes 🡪 penurunan FEV1 10%

Eucapnic Voluntary Hiperventilation

17

18 of 22

18

19-Apr-18

Manitol

Pasien diberi kapsul bubuk manitol kering 0 mg dan dihirup melalui dry powder inhaler

Tes spirometri setelah 60 detik kemudian

Dosis manitol dinaikkan 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg dan 160 mg (160 sebanyak 3x) (dosis kumulatif 635 mg)

PD15 (+) 🡪 penurunan FEV1 15%

Koskela HO, Hyvarinen L, Brannan JD, Chan HK, Anderson SD. Chest 2003;124(6):2171–2177.

Manitol

Nilai positif tes 🡪 penurunan FEV1 15%

Porsbjerg C, et.all Clin Respir J 2009;3(4):189–197.

19 of 22

19

19-Apr-18

AMP

  • AMP dicampur larutan buffer fosfat konsentrasi berjenjang dari 3,125; 6,25; 12,5; 25; 50; 100 ; 200 sampai 400 mg/ml
  • Inhalasi five-breath dosimeter

adenosine monophosphat

Nilai positif tes 🡪 penurunan FEV1 20%

Rundell KW, Slee JB. J Allergy Clin Immunol 2008;122(2):238–246.

Pilih Mana?

Rule out asthma

Rule in asthma

Sensitivitas tinggi

Kurang spesifik

Spesifisitas tinggi

Sensitivitas tinggi

Misal: menyingkirkan asma kerja

Misal : memastikan diagnosis asma sebelum steroid

Direct test

Indirect test

Indikasi:

  1. Curiga asma kerja
  2. Gejala asma tidak khas
  3. Atlit

Indikasi:

  1. Klinis curiga asma, spirometri normal
  2. Klinis curiga EIB, spirometri normal
  3. Atlit, Militer, Polisi, Pemadam

20 of 22

20

19-Apr-18

Penelitian terkait HBR pada PPOK dan Perokok (Metakolin)

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

Rosyid AN, Maranatha D. Methacholin Provocation Test in COPD and Healthy Smokers.

Curr Respir Med Rev 2017;13(3):168–174.

Penelitian terkait

Manitol

Hasil

Test

Mannitol

Indirect Bronchial challenge test

Positif

Negatif

Komentar

Diagnosis?

Terdapat inflamasi Asma,

mulai / naikkan inhaled steroids

Negative predictive value intermediate (50-89%): Asma ringan

PPOK yang mungkin respons steroid

”Step down” steroids

Asma

Bukan Asma

Dalam terapi?

- Asma terkontrol

Differential diagnosis:

PPOK

In cooperation with Prof. MD Vibeke Backer and MD PhD Celeste Porsberg, Bispebjerg Hospital, Denmark and Prof. MD Leif Bjermer, University Hospital Lund, Sweden

Ref.1. www.lungemedicin.dk, 2. Leuppi et al Pulmonary Pharmacology and Therapeutics 18:83-88 3. Cockcroft et al Current Allergy and Asthma reports 2009, 9:247-253 4. Leuppi et al. Am J Respir Crit Care Med 2001, 163:406-12 5. Sverrild et al J Allergy Clin Immunol Epub ahead of print, 6: Anderson et al Respiratory Research. 2009 ,23;10:4. copyright Nigaard Pharma AS.

Asma ringan / ”outside season” dengan inflamasi ringan.

Perlu diagnosis penunjang lanjutan

Asma ?

21 of 22

21

19-Apr-18

Change in response to mannitol after

6 - 9 wks

800 - 2400ÎĽg budesonide

PD to Mannitol (mg)

15

10

100

1000

Pre R x During R x

Gmean PD15 (95%CI) : 78 mg (51, 117)

289 mg (202, 414)

n = 18

p < 0.001

635mg of mannitol

J Brannan 2002 Respirology

Penelitian terkait Monitoring terapi steroid

Manitol - useful in monitoring response to Tx

No PD15

recorded in 7/18 after

22 of 22

22

19-Apr-18

​

​

​

​

Terimakasih